Несмотря на значительные достижения и подходы в лечении глаукомы, вопросы ее медикаментозной терапии и хирургического лечения сохраняют актуальность по сегодняшний день. Хирургическое лечение глаукомы применяется, когда неэффективны другие методы, направленные на то, чтобы держать уровень внутриглазного давления (ВГД) под контролем. В настоящее время в хирургическом лечении глаукомы широко используются операции проникающего типа.

Синустрабекулэктомия (СТЭК) занимает лидирующую позицию в лечении глаукомы как метод, позволяющий добиться стойкого гипотензивного эффекта [1—3].

По итогам исследований ряда ученых [4—6] было продемонстрировано, что у 10—25% прооперированных пациентов в отдаленные сроки после операции возникает блокировка созданных путей оттока внутриглазной жидкости в связи c интенсивным процессом рубцевания, что требует дополнительного послеоперационного ведения таких пациентов, включающего лазерное ослабление швов, нидлинг, применение антиметаболитов и т.д.

С 2008 г. на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов с целью борьбы с глаукомой ведется разработка хирургических методов лечения [7], в том числе имеющих целью достижение стойкого гипотензивного эффекта. Для пролонгирования достигнутого с помощью традиционной СТЭК эффекта было предложено добавить в протокол операции базальную иридэктомию, глубокую склерэктомию, дренирование передней камеры и супрахориоидального пространства аутосклерой. Таким образом, в 2017 г. была разработана модифицированная СТЭК с базальной иридэктомией в сочетании с глубокой склерэктомией и дренированием передней камеры и супрахориоидального пространства аутосклерой.

Преимущество аутодренажей в том, что они являются максимально биосовместимыми, характеризуются минимальной послеоперационной воспалительной реакцией и позволяют добиться пролонгированного гипотензивного эффекта [8].

Различные литературные источники указывают, что многие авторы использовали для аутодренирования капсулу хрусталика, радужку, десцеметову оболочку, склеру [9—14]. В нашем методе роль дренажа выполняют полоски собственной склеры пациента. В основу данной методики легли хирургические методы, разработанные в Российском университете дружбы народов профессором М.А. Фроловым и соавт. [7, 15].

Цель исследования — разработка модифицированного метода хирургического лечения пациентов с субкомпенсированной и некомпенсированной открытоугольной глаукомой путем выполнения модифицированной СТЭК с базальной иридэктомией в сочетании с глубокой склерэктомией с дренированием передней камеры и супрахориоидального пространства аутосклерой.

Материал и методы

Исследование выполнено на основной базе кафедры глазных болезней Российского университета дружбы народов — в ГКБ им. В.М. Буянова (Москва) в период с сентября 2017 г. по сентябрь 2018 г. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (№ 24 от 21.09.17). От каждого пациента было получено письменное информированное согласие.

В рамках исследования прооперировано 19 пациентов (19 глаз) в возрасте от 61 года до 80 лет: 8 (42,1%) мужчин и 11 (57,9%) женщин, давность глаукомы — от 4 до 8 лет. Критерии включения в исследование: некомпенсированная (уровень ВГД В—С) первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) II—III стадии, максимальный гипотензивный режим введения (закапывания) препаратов — неселективных блокаторов альфа₂- и бета-адренорецепторов, аналогов простагландинов F2a и ингибиторов карбоангидразы. Никто из пациентов ранее не оперирован по поводу глаукомы. Все больные обследованы по общепринятым стандартам в следующем объеме: визометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, периметрия. Для определения уровня ВГД пациентам дважды проводили электронную тонографию с помощью глазного тонографа GlauTest-60: в день перед операцией и на 12-м месяце наблюдения. Для измерения уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде выполняли пневмотонометрию. Перед операцией тонографическое внутриглазное давление P₀ составило в среднем 30,5±3,5 мм рт.ст., коэффициент легкости оттока (С) — в среднем 0,05±0,033 мм³/мин/мм рт.ст.

Модифицированная нами СТЭК осуществляется следующим образом (получен патент РФ на изобретение № 2674088 от 04.12.18). Выполняется конъюнктивальный разрез на 8—10 мм кзади от лимба от 10 ч до 1 ч. Формируется конъюнктивальный лоскут основанием к лимбу. Конъюнктиву и теноновую оболочку отсепаровывают от склеры. С помощью склерального ножа выкраивают прямоугольный лоскут основанием к лимбу на ²/₃ толщины склеры, размером 5×5 мм (рис. 1, а, б).

Затем лоскут мобилизуют кпереди так, чтобы открыть корнеосклеральную зону. После этого на оставшейся поверхности ¹/₃ склеры проводят продольные параллельные разрезы, из которых формируют пять полосок длиной 5 мм и шириной 1 мм (рис. 2).

Выкраивают латеральную полоску до плоской части цилиарного тела, которую в дальнейшем, после выполнения СТЭК, заводят на глубину 4,5 мм в переднюю камеру, создавая фильтрационную зону, где будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры (рис. 3). Таким образом, аутодренажом служит собственная склера пациента.

Далее выкраивают медиальную полоску от лимба основанием к своду до плоской части цилиарного тела, где также будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости из передней камеры с дренажом из аутосклеры. При помощи шпателя подготавливают тоннель в супрахориоидальное пространство шириной 2 мм и длиной 5 мм, куда вправляют отсепарованную ранее медиальную полоску на глубину 4,5 мм (рис. 4).

Из пяти склеральных полосок срединную (третью) отсепаровывают, полностью обнажая поверхность цилиарного тела и формируя фильтрационную зону, где также будет происходить дополнительная фильтрация внутриглазной жидкости (рис. 5).

Следующим этапом выполняют базальную иридэктомию на 12 часах. Прямоугольный лоскут ушивают двумя узловыми швами. Накладывают непрерывный шов на конъюнктиву (рис. 6). Операцию заканчивают введением под конъюнктиву раствора дексаметазона.

Результаты и обсуждение

Интраоперационых осложнений не отмечалось. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. В первые сутки после операции при осмотре всех больных визуализировалась фильтрационная подушечка. Во всех случаях была зарегистрирована слабо выраженная воспалительная реакция I степени согласно классификации С.Н. Федорова и Э.В. Егоровой (1992). У исследуемой группы пациентов после операции уровень ВГД составлял от 14 до 17,5 мм рт.ст. В послеоперационном периоде (12 мес) после проведения электронной тонографии у 18 (94,74%) пациентов отмечались нормализация ВГД (Р₀ 17±1,8 мм рт.ст.), усиление оттока внутриглазной жидкости (С 0,40±0,05 мм³/мин/мм рт.ст.) и в одном случае (5,26%) было отмечено повышение уровня ВГД (Р₀ 24 мм рт.ст., С 0,13 мм³/мин/мм рт.ст.), что потребовало добавления медикаментозной терапии (бета-адреноблокаторов).

Заключение

Данная модификация СТЭК с применением собственной склеры пациента в качестве дренажного компонента с доказанной эффективностью стабилизирует нормальный допустимый уровень ВГД, а также влияет на длительность эффекта хирургического вмешательства. Наши результаты хорошо коррелируют с другими описанными случаями применения фильтрующей хирургии, а также с результатами использования непроникающих методик с аутосклеральным дренированием. Предложенный нами метод является безопасным, способствует нормализации офтальмотонуса, может применяться при любой степени и стадии ПОУГ, активирует несколько путей оттока внутриглазной жидкости, не требует дополнительных искусственных дренажей, в том числе чужеродного донорского материала.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Ф., А.Р., А.Ф.

Сбор и обработка материала: А.Р.

Статистическая обработка: А.Р.

Написание текста: А.Р.

Редактирование: М.Ф.,А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.