Шаимова В.А.

ООО "Центр "Зрение"

Шаимов Т.Б.

Южно-Уральский государственный медицинский университет

Шаимов Р.Б.

ООО "Центр "Зрение"

Бойко Э.В.

Кафедра офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

Зарезина А.С.

ФГБОУ ВО «Челябинский государственный университет», Челябинск, Россия

Кравченко Т.Г.

ГБУЗ «Многопрофильный центр лазерной медицины» Минздрава Челябинской области, Челябинск, Россия

Галин А.Ю.

ООО "Центр "Зрение"

Кучкильдина С.Х.

ООО «ЦЕНТР ЗРЕНИЯ», Челябинск, Россия

Шаимова Т.А.

ООО "Центр "Зрение"

Аксенфельд Г.В.

ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3», Челябинск, Россия

Фомин А.В.

Факультет фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова

Отдаленные результаты профилактического лазерного лечения тракционных симптоматических клапанных разрывов сетчатки

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(3): 32-38

Просмотров : 551

Загрузок : 19

Как цитировать

Шаимова В. А., Шаимов Т. Б., Шаимов Р. Б., Бойко Э. В., Зарезина А. С., Кравченко Т. Г., Галин А. Ю., Кучкильдина С. Х., Шаимова Т. А., Аксенфельд Г. В., Фомин А. В. Отдаленные результаты профилактического лазерного лечения тракционных симптоматических клапанных разрывов сетчатки. Вестник офтальмологии. 2020;136(3):32-38.
Shaimova V A, Shaimov T B, Shaimov R B, Boĭko É V, Zarezina A S, Kravchenko T G, Galin A Iu, Kuchkildina S K, Shaimova T A, Aksenfeld G V, Fomin A V. Preventive laser treatment of tractional symptomatic retinal flap tears: long-term outcomes. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(3):32-38.
https://doi.org/10.17116/oftalma202013603132

Авторы:

Шаимова В.А.

ООО "Центр "Зрение"

Все авторы (11)

Важной причиной снижения зрения и слепоты во всем мире является регматогенная отслойка сетчатки (РОС) [1, 2], к развитию которой приводят тракционные клапанные (подковообразные) разрывы. В связи с этим лазерная коагуляция сетчатки остается основным незамедлительным методом лечения данной патологии [3—6].

Цель профилактической лазерной фотокоагуляции разрывов сетчатки — создание плотной хориоретинальной спайки, полностью окружающей разрыв сетчатки, для противодействия витреоретинальной тракции и предотвращения прохождения жидкой фракции стекловидного тела в субретинальное пространство с образованием отслоения сетчатки [2, 7, 8].

Профилактическое лечение рекомендуется всем больным с симптоматическими клапанными разрывами, но даже после профилактического лечения устойчивая тракция стекловидного тела может стать причиной развития новых разрывов (7,3—14%) [9] и РОС [6, 8, 10—12]. По данным литературы, частота РОС в нелеченых глазах c клапанными разрывами составляет 52—85% [5, 13], а частота регматогенной отслойки сетчатки после проведения профилактического лазерного лечения — 1,4—8,8% [9, 14—18]. В связи с этим для оценки состояния витреоретинального интерфейса периферических разрывов и дегенеративных изменений сетчатки, выявления характера витреоретинальных тракций до лазерного лечения, определения состоятельности витреоретинальных сращений после лазерной ретинопексии, необходимости дополнительной лазерной коагуляции рекомендуется широко внедрять в клиническую практику оптическую когерентную томографию (ОКТ) для исследования периферии сетчатки [8, 19, 20].

Цель работы — динамическое наблюдение за состоянием тракционных симптоматических клапанных разрывов после лазерного лечения.

Материал и методы

Под нашим наблюдением с 2014 по 2019 г. находились 119 пациентов (130 глаз) с периферическими клапанными (подковообразными) разрывами сетчатки на фоне острой задней отслойки стекловидного тела. Мужчин — 39 (32,8%), женщин — 80 (67,2%), средний возраст пациентов 58,29±11,8 года.

Исследование рефракции выявило в большинстве случаев миопию в 83 (63,8%) глазах: слабой степени — 32, средней степени — 26, высокой степени — 25; реже — гиперметропию — 25 (19,2%) глаз: слабой степени — 24, средней степени — 1; эмметропию — 22 (16,9%) глаза. Артифакия отмечена на 22 глазах (16,9%).

Обследование пациентов при первичном обращении и в динамике было не только традиционное, но и включало дополнительно спектральную ОКТ с использованием томографа RTVue XR Avanti (Optovue, США) по методу, описанному нами ранее [8], фоторегистрацию с применением фундус-камеры VISUCAM 500 («Zeiss», Германия), ультрасонографию (В-scan plus Accutome, США; Toshiba Aplio 300, Япония). Лазерную коагуляцию проводили с помощью лазерных систем Navilas 577s — длина волны 577 нм (OD-OS, Германия), OcuLight GL — длина волны 532 нм, (IRIDEX, США), лазерную ретинотомию клапанов подковообразных разрывов и лазерное рассечение нависающих сосудов выполняли посредством YAG-лазерной системы Ultra Q-Reflex — длина волны 1064 нм («Ellex», Австралия) после предварительной лазерной коагуляции места рассечения сосуда лазером OcuLight GL.

Описательный статистический анализ (определение среднего, стандартного отклонения, частот) и визуальное представление данных осуществляли с помощью программ Excel 2010 («Microsoft», США) и Statistica 6.0 («Statsoft», США).

Результаты

Результаты исследования 130 глаз при первичном обращении с симптоматическими периферическими клапанными разрывами на фоне острой задней отслойки стекловидного тела (без проведения профилактической лазерной коагуляции) выявило следующую патологию: РОС — 8 (6,2%) глаз, частичный гемофтальм — 29 (22,3%), преретинальное кровоизлияние — 15 (11,5%), эпиретинальная мембрана — 9 (6,9%), несквозной макулярный разрыв сетчатки — 6 (4,6%), периферический дырчатый разрыв — 16 (12,3%), периферический разрыв с «крышечкой» — 5 (3,8%), периферические дегенерации сетчатки — 40 (30,8%) глаз. Среди периферических дегенераций выявлены преимущественно решетчатая — 21, реже — витреоретинальный пучок — 5, кистовидная дегенерация — 4, «булыжная мостовая» — 3, «след улитки» — 2, инееподобная дегенерация — 2, плоский ретиношизис — 2, периферические друзы — 1 глаз.

Чаще всего клапанные разрывы наблюдались в верхненаружном сегменте — 59 (45,4%) глаз (рис. 1), реже — верхневнутреннем — 19 (14,6%), в нижненаружном — 14 (10,8%), нижневнутреннем — 6 (4,6%), в верхнем и наружном по 13 (10%), нижнем — 5 (3,8%), внутреннем сегментах — 1 (0,8%) глазного дна. Периферические тракционные клапанные разрывы в большинстве случаев были изолированными в 113 (86,9%) глазах, реже — на фоне решетчатой дистрофии в 17 (13,1%) глазах; в 8 (6,2%) глазах клапанные разрывы были множественными (от 2 до 5). В 74 (56,9%) глазах с симптоматическими клапанными разрывами была отмечена полная отслойка задней гиалоидной мембраны с наличием кольца Вейса.

Рис. 1. Клапанный разрыв с субклинической отслойкой сетчатки у пациента Г.
а — цветная фотография: тракционный разрыв (указан белыми стрелками) с клапаном (указан желтой стрелкой) с субклинической отслойкой сетчатки вокруг разрыва (указан зелеными стрелками); белая пунктирная стрелка указывает направление кросс-секционного сканирования; б — соответствующий ОКТ-скан в режиме Enhanced HD Line (RTVue XR Avanti) ретинального разрыва (указан белыми стрелками), клапан (указан желтой стрелкой) с выраженной тракцией стекловидного тела (указано красной стрелкой), отслойка нейросенсорной сетчатки (НС) (показана зеленой стрелкой).


Пациенты с РОС, выявленной при первичном обращении, были направлены в офтальмологический стационар для проведения оперативного лечения. Профилактическая барьерная лазерная коагуляция клапанных разрывов сетчатки выполнена на 122 (93,8%) глазах контактным и бесконтактным методами. Бесконтактным методом лазерную ретинопексию провели 15 пациентам (15 глаз) с помощью лазерной системы Navilas 577s (без анестезии и контактного геля) в связи с аллергической реакцией: на анестетики, контактные гели, а также при наличии синдрома сухого глаза. Бесконтактную лазерную коагуляцию (ЛК) сетчатки с помощью бесконтактного объектива PRP проводили по традиционной технологии: лазерные коагуляты наносили в три ряда и более, располагая их слитно по отношению друг к другу по всей границе клапанного разрыва (рис. 2), интенсивность соответствовала II—III степени по L’Esperance [21]. Контроль за качеством выполнения ЛК осуществляли посредством ОКТ-сканирования лазерных коагулятов [8, 19, 20].

Рис. 2. Клапанный разрыв с субклинической отслойкой сетчатки после лазерной ретинопексии через 2 нед у пациента Г.
а — цветная фотография клапанного разрыва (указан желтой стрелкой), зеленой стрелкой указана область субклинической отслойки, синей — плотный барьер лазерных коагулятов (навигационная лазерная система Navilas 577s); б, в — снимки инфракрасной камерой (ИК) наведения спектрального ОКТ RTVue XR Avanti, белой стрелкой указано направление сканирования вдоль лазерных коагулятов; б1, в1 — соответствующие линейные ОКТ-сканы: видны посткоагуляционные хориоретинальные спайки через 2 нед после ретинопексии (указаны синими стрелками).


Наблюдение за состоянием сетчатки в динамике осуществляли через 2 нед, 6 мес, затем ежегодно после лазерной ретинопексии. За период наблюдения выявлены новые патологические изменения: клапанные разрывы — 13 (10,6%); дырчатые разрывы — 9 (7,4%); разрывы с «крышечкой» — 5 (4,1%); витреоретинальный пучок — 6 (4,9%); РОС в 3 (2,5%) случаях (через 1, 6 и 18 мес соответственно). Анализ ОКТ-сканов развития отслойки сетчатки после лазерной коагуляции показал, что основной причиной РОС явилась выраженная витреоретинальная тракция (рис. 3) в виде тяжа, фиксированного к клапану подковообразного разрыва, что в свою очередь во время прогрессирующего развития аномальной задней отслойки стекловидного тела провоцировало прорыв субретинальной жидкости через зону лазерных коагулятов с развитием последующей отслойки сетчатки у основания клапанного разрыва [19]. В связи с этим у 16 пациентов (16 глаз) с клапанным разрывом, с выраженной витреоретинальной тракцией и угрозой РОС проводили профилактическую отграничивающую лазерную коагуляцию сетчатки, затем через 2 нед выполняли лазерную ретинотомию тракционного клапана, при необходимости с предварительным рассечением сосудов, нависающих над разрывом. Ретинотомию тракционного клапана проводили у основания витреоретинальной тракции для перевода клапанного разрыва в дырчатый. Наблюдение и лазерную ретинотомию проводили под ОКТ-контролем периферии сетчатки (рис. 4).

Рис. 3. Определение локализации витреоретинальной тракции клапанного разрыва посредством ОКТ у пациента Г.
а — снимок ИК камерой наведения ОКТ с направлением линии сканирования (указана белой стрелкой) по краю клапана тракционного разрыва; a1 — соответствующий ОКТ-скан линии сканирования: клапан (указан желтой стрелкой), отслойка НС (указана зеленой стрелкой); б — снимок ИК камерой наведения ОКТ с направлением линии сканирования по пигментированному участку центра клапана (указан белой пунктирной стрелкой); б1 — соответствующий линейный скан: выраженная витреоретинальная тракция (указана красной стрелкой) на верхушке клапана (указан желтой стрелкой).


Рис. 4. Результат ОКТ тракционного разрыва до лечения (а) и после лазерной ретинотомии клапана (б) у пациента С.
а — линейный ОКТ-скан тракционного разрыва: клапан (указан желтой стрелкой) с витреоретинальной тракцией (указана красными стрелками), белой пунктирной стрелкой показано направление лазерной ретинотомии клапана посредством YAG-лазера (Q — Reflex); б — ОКТ дырчатого разрыва после ретинотомии клапана: остатки иссеченного клапана (указан желтой стрелкой) с адгезией к стекловидному телу (указано красной стрелкой) расположены над дырчатым разрывом.


Таким образом, комплексное лечение осложненных клапанных разрывов осуществляли в три этапа: плотная барьерная лазерная коагуляция до 5 рядов вокруг разрыва, лазерное иссечение при наличии нависающего сосуда, лазерная ретинотомия клапана; при этом каждый этап проводили под ОКТ-контролем. Результаты наблюдения показали положительную динамику и отсутствие развития РОС.

Обсуждение

Периферические тракционные разрывы сетчатки остаются основной причиной развития РОС, в связи с этим необходимость раннего выявления разрывов сетчатки является чрезвычайно актуальной проблемой [6, 9, 22]. По мнению ряда авторов, изолированные клапанные разрывы возникают вследствие витреоретинального пучка, аномальной витреоретинальной адгезии, которые могут привести к острым тракционным разрывам сетчатки во время острой задней отслойки стекловидного тела [23, 24].

По данным литературы, для профилактики развития отслойки сетчатки при наличии тракционных клапанных разрывов рекомендуют лазерную ретинопексию проводить в 3—5 слитых рядов коагулятов, расположенных близко друг к другу и полностью окружающих разрыв, для создания области плотной хориоретинальной адгезии [2, 6, 25]. Это лечение имеет особенно большое значение при симптоматическом характере течения клапанных разрывов, с фотопсиями и плавающими помутнениями, так как такие разрывы могут быть связаны с высокой вероятностью развития отслойки сетчатки [10, 11].

По данным D. Brinton и соавт. (2009), эффективность профилактического лечения зависит от относительного риска образования отслойки до и после лечения, наличия фактора прогрессирования заболевания: если отслойка сетчатки происходит в течение нескольких дней после профилактического лечения, то можно говорить о том, что лечение вызывает отслойку; если отслойка развивается через несколько недель, вероятнее всего это результат продолжающейся прогрессирующей природы основного витреоретинального заболевания, и ее не следует рассматривать как ятрогенное осложнение [6]. В связи с этим применение метода ОКТ для диагностики состояния периферии сетчатки имеет важное значение [7, 8, 19, 20].

В нашем исследовании частота возникновения РОС после проведения профилактического лечения составила 2,5%, что совпадает с данными литературы (1,4—8,8%) [9, 14—18].

По данным большинства авторов, существуют три основные причины развития РОС [26], возникающей несмотря на профилактическую лазерную ретинопексию:

  1. Недостаточное сращение вокруг ретинального разрыва (по площади или интенсивности). Например, при лечении подковообразных разрывов — отсутствие надлежащего хориоретинального сращения, окружающего передние кромки разрыва, т.е. в месте основания клапана, где может быть устойчивая витреоретинальная тракция [6].
  2. Прогрессирование процесса отслоения задней гиалоидной мембраны в месте локализации выраженных витреоретинальных тракций в виде шварт стекловидного тела, фиксированных к разрыву, оказывает локальное тракционное действие на всю зону дефекта сетчатки, что часто служит причиной развития РОС [27].
  3. Чрезмерная интенсивность профилактического лечения может привести к некрозу сетчатки и развитию нового разрыва [28] или к очаговой глиальной пролиферации витреоретинального интерфейса с последующим разрывом сетчатки во время задней отслойки стекловидного тела [29].

Выводы

  1. Частота первичного выявления регматогенной отслойки сетчатки на фоне нелеченых клапанных разрывов у пациентов составила 6,2%. Динамическое наблюдение в течение 5 лет после проведения профилактической лазерной ретинопексии симптоматических тракционных клапанных разрывов выявило РОС в 2,5% случаев.
  2. Профилактическую барьерную лазерную ретинопексию симптоматических клапанных разрывов необходимо проводить своевременно и качественно.
  3. Лазерная ретинотомия клапана подковообразного разрыва после барьерной ретинопексии устраняет тракционный компонент и может способствовать профилактике развития РОС. Данные выводы требуют дальнейшего изучения и исследования на большом клиническом материале.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Ш., Р.Ш., Э.Б.

Сбор и обработка материала: Т.Ш., Р.Ш., А.Г., С.К., Т.Ш., Г.А.

Статистическая обработка: А.З.

Написание текста: В.Ш., Э.Б., Т.К.

Редактирование: В.Ш., Т.К., Э.Б., А.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail