Воронин Г.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Петров С.Ю.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Волжанин А.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Эль-Сангахави А.А.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.П. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский университет»), Москва, Россия

Аветисов К.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Изменение формы радужки и риск закрытия угла передней камеры

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(2): 93-98

Просмотров : 282

Загрузок : 6

Как цитировать

Воронин Г. В., Петров С. Ю., Волжанин А. В., Эль-Сангахави А. А., Аветисов К. С. Изменение формы радужки и риск закрытия угла передней камеры. Вестник офтальмологии. 2020;136(2):93-98.
Voronin G V, Petrov S Iu, Volzhanin A V, El-Sangahawi A A, Avetisov K S. Iris shape change and risk of anterior chamber angle closure. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(2):93-98.
https://doi.org/10.17116/oftalma202013602193

Авторы:

Воронин Г.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (5)

Несмотря на то что распространенность первичной закрытоугольной глаукомы (ПЗУГ) существенно ниже, чем открытоугольной (ПОУГ), риск значительной утраты зрительных функций, по некоторым данным, в три раза выше именно в первом случае [1]. ПЗУГ является ведущей причиной слепоты от глаукомы в азиатских странах — более ⅔ зарегистрированных случаев этой формы глаукомы отмечены именно в этом регионе [2]. Развитие и внедрение в клиническую практику лучевых методов диагностики — ультразвуковой биомикроскопии (УБМ) и оптической когерентной томографии (ОКТ) — позволило существенно расширить возможности исследования структур переднего сегмента глаза как факторов риска закрытия угла передней камеры (УПК), за счет глубины визуализации и качества биометрии.

Основным патогенетическим механизмом повышения уровня внутриглазного давления (ВГД) при ПЗУГ является потенциальная возможность закрытия УПК вследствие комплекса анатомических предпосылок. Исходя из этого, выделяют 3 клинические формы ПЗУГ: подозрение на первичное закрытие УПК (определяемое как потенциальная возможность закрытия), первичное закрытие УПК и собственно ПЗУГ — закрытие УПК с признаками глаукомной нейропатии [3]. В научных исследованиях, посвященных морфологическому субстрату ПЗУГ, указанные формы объединяют термином «первичная болезнь закрытого угла» (англ. primary angle-closure disease).

Первоначально критерием риска закрытия УПК было предложено считать невозможность визуализации трабекулярной сети при гониоскопии на протяжении 270°, позже этот порог был снижен до 180° — однако такой упрощенный количественный подход не исключает потенциальной возможности гиподиагностики ПЗУГ [4]. В основу другой классификации заложен анатомический принцип и выделены 4 внутриглазные структуры как потенциально возможные причины нарушений гидродинамики: радужка (зрачковый блок и закрытие УПК), цилиарное тело (синдром плоской радужки и иридоцилиарные кисты), хрусталик (увеличение размеров и смещение кпереди) и ретрохрусталиковые изменения (накопление влаги в стекловидном теле — так называемая злокачественная глаукома) [5]. Клиническое использование данной классификации в ряде случаев затруднено из-за одновременного наличия нескольких анатомических факторов и первичных и вторичных механизмов закрытия УПК.

В упрощенной классификации причины закрытия УПК предлагают разделять на зрачковый блок, синдром плоской радужки, диспропорцию размеров хрусталика и цилиарный блок [6]. Такой подход в большей степени согласуется с привычными понятиями о структурных особенностях глаз с предрасположенностью к ПЗУГ: мелкая передняя камера, большой хрусталик (макрофакия), узкий УПК, «короткая» переднезадняя ось (ПЗО) и уменьшенный диаметр роговицы (микрокорнеа) [7, 8].

Между тем сравнительные биометрические исследования структур переднего сегмента в глазах с условно нормальными и существенно уменьшенными размерами переднезадней оси (в среднем 23,38 и 21,85 мм соответственно) свидетельствуют о практической идентичности средних показателей объема хрусталика в «коротких» и «нормальных» глазах (в среднем 240 и 230 мм3 соответственно) [9]. Исходя из этого, авторы считают необходимым при характеристике «коротких» глаз употреблять термин «относительная макрофакия», имея в виду несоответствие размеров хрусталика общему объему глазного яблока.

Необходимо отметить, что закрытие УПК развивается далеко не всегда даже при наличии факторов риска [10]. Так, по данным R. Thomas и соавторов, на фоне анатомической предрасположенности только в 22% случаев в течение 5 лет развивается закрытие УПК [11]. Несмотря на превалирование частоты ПЗУГ в Азии, такие биометрические показатели, как глубина передней камеры и размеры ПЗО у представителей этого региона статистически не отличаются от таковых в других расовых группах [12]. Поэтому в патогенезе ПЗУГ в качестве факторов риска, возможно, имеют значение не только анатомические, но и функциональные особенности структур переднего сегмента глаза, в частности, сосудистой оболочки. Доказано, что при ПЗУГ объем хориоидеи больше, чем при ПОУГ или в условно здоровых глазах, и динамически изменяется, коррелируя с возрастом, уменьшением величины ПЗО и снижением уровня ВГД [13, 14].

Первым исследованием, в котором с помощью ОКТ удалось оценить зависимость толщины радужки от размеров зрачка, стала работа H. Quigley и соавт. [15]. На основе срезов радужки определяли ее объем в 4 меридианах в условиях физиологического изменения размеров зрачка и после его медикаментозного расширения. При расширении зрачка с 3 до 7 мм радужка уменьшалась в объеме почти вдвое: на каждый миллиметр расширения зрачка это уменьшение в среднем составляло 0,19 мм3. При смене освещения изменения в форме и объеме радужки происходили в течение 5 с и полностью стабилизировались при снижении освещенности и физиологическом расширении зрачка к 10-й секунде. В глазах с предрасположенностью к закрытию УПК объем радужки уменьшался достоверно в меньшей степени, чем в условно здоровых глазах. Авторами было высказано предположение о возможной связи изменений объема радужки с выходом экстрацеллюлярной жидкости из стромы радужки в переднюю камеру и обозначена необходимость дальнейших исследований: сравнение изменения объема радужки у лиц разных рас с разным уровнем пигментации радужки, а также после иридэктомии и трабекулэктомии при наличии факторов риска закрытия УПК.

F. Aptel и P. Denis использовали более точный, по мнению авторов, метод определения толщины радужки с помощью ОКТ [16]. Согласно теореме Паппа-Гульдина объем тела вращения (в данном случае — радужки) можно получить, умножив площадь его среза на длину окружности, которую описывает ее геометрический центр. Из 4 сканов переднего сегмента глаза получали 8 срезов радужки, которые использовали далее для расчета ее объема. При наличии узкого УПК и предшествующей лазерной иридэктомии после инстилляций 1% раствора тропикамида и 10% раствора фенилэфрина объем радужки увеличился с 44,94±2,1 до 49,92±2,9 и 49,79±3,0 мм3 соответственно. На каждый миллиметр расширения зрачка суммарный объем радужки увеличивался в среднем на 13,4 мм3. В условно здоровых глазах объем радужки на фоне мидриаза, напротив, уменьшился на 15%, а величина ПЗО и глубина передней камеры существенно не изменились. Кроме этого, при расширении зрачка биометрические параметры узкого УПК (так называемая дистанция и площадь раскрытия на 500 мкм — AOD500, TISA500) уменьшились в 2—3 раза, и изменение этих параметров коррелировало с относительным увеличением объема радужки; в «здоровых» глазах такой зависимости выявлено не было. Наличие колобомы после лазерной иридэктомии у пациентов с узким УПК может быть источником возможных погрешностей в исследовании, однако медикаментозное расширение зрачка без ранее выполненной иридэктомии чревато осложнениями и не рекомендуется по этическим соображениям.

В другом исследовании F. Aptel и соавторы исследовали возможность использования в качестве предиктора сужения УПК при пониженной освещенности такого показателя, как увеличение объема радужки в условиях мидриаза [17]. В группы сравнения были включены парные глаза пациентов, ранее перенесших острый приступ глаукомы на другом глазу, и глаза, входящие в группу риска закрытия УПК (1-я и 2-я группы соответственно). Глубина передней камеры, кривизна роговицы, толщина хрусталика и величина ПЗО исходно не различались в указанных группах, а единственным отличавшимся показателем оказался объем радужки. Отмечено увеличение этого показателя и, как следствие, более выраженное сужение УПК на фоне расширения зрачка в условиях пониженной освещенности в 1-й группе и, наоборот, уменьшение во 2-й. По мнению авторов, изменение объема радужки в условиях мидриаза может являться ключевым патогенетическим фактором закрытия УПК, и именно этим обстоятельством объясняется факт вариабельности частоты развития ПЗУГ в глазах с узким УПК при схожем анатомическом строении глаза. Однако в другом аналогичном исследовании, напротив, было отмечено уменьшение объема радужки на фоне расширения зрачка при хронической ПЗУГ и отсутствие каких-либо изменений этого показателя в парном глазу после ранее перенесенного острого приступа глаукомы на другом [18].

Еще один подход предполагает расчет объема радужки по данным УБМ или ОКТ с помощью интегральной формулы:

где a и b — расстояния от оптической оси до ближайшего и дальнего края радужки соответственно; h — толщина радужки на расстоянии r от оптической оси [19, 20].

На основании этой формулы было установлено, что при физиологическом расширении зрачка объем радужки в глазах с первичным закрытием УПК уменьшается меньше, чем в условно здоровых глазах. При этом в первом случае площадь и объем радужки изначально были меньше. Кроме того, было выявлено, что в медиальных участках изменения объема радужки были менее выраженными [20].

Другие авторы определение объема радужки проводили на основе 64 ОКТ-сканов, при этом угол между сканами составлял 2,8° [21]. Первоначально определяли объем, соответствующий каждому пикселю на В-скане, по формуле:

[π(r+0,5)2—π(r—0,5)2]θ/2π=rθ (пиксель)3,

где r — расстояние от пикселя до оптической оси; θ — угол между радиальными сканами (в данном случае π/64=2,8°).

Затем рассчитывали непосредственно объем радужки с помощью формулы:

,

где s — номер скана; n — номер пикселя в B-скане.

Коэффициент масштабирования при этом составляет 9,9 мкм/пиксель. С помощью подобных формул также был рассчитан объем передней камеры. Объем радужки в естественных условиях, при пониженной освещенности и при медикаментозном мидриазе при ПЗУГ составил 40,0, 38,8 и 32,5; при ПОУГ — 40,2, 39,4 и 33,6; в условно здоровых глазах — 40,1, 39,1 и 33,0 мм3 соответственно. Авторы не указывают достоверность данных изменений, но отмечают, что межгрупповые различия в исследуемых группах не были статистически значимы (p≥0,177), несмотря на достоверную разницу в параметрах УПК (дистанция и площадь открытия УПК — AOD500, TISA500) между группой с ПЗУГ и группами с ПОУГ и условной нормой (p<0,001). В 70 случаях в условиях сниженной освещенности объем радужки уменьшился (на 0,15—3,54 мм3), а в 16 (4 — условно здоровых глаза; 6 — с ПОУГ; 4 — с ПЗУГ; 2 — парные глаза после острого приступа глаукомы) увеличился на 0,003—1,02 мм3. Различия между тремя группами были незначительны (р=0,960). При фармакологическом мидриазе в 100% случаев авторы наблюдали выраженное уменьшение объема радужки (на 2,58—13,42 мм3). Бо́льший объем радужки коррелировал с меньшим диаметром зрачка, глубиной передней камеры и ПЗО, что противоречит описанному выше исследованию [16]. Кроме того, выявлено, что сужение УПК коррелировало с уменьшением объема передней камеры.

В серии работ была проанализирована потенциальная зависимость изменений радужки от различных структурных и биометрических факторов [22—24]. Уменьшение объема радужки коррелировало с увеличением диаметра зрачка, размерами ПЗО и было характерно для условно здоровых глаз. При зрачковом блоке, плоской радужке и толстой периферической складке радужки минимальное изменение объема последней на фоне мидриаза имело место при зрачковом блоке, а максимальное — при наличии толстой периферической складки. Авторы ввели новый диагностический критерий, иллюстрирующий перераспределение ткани радужки при мидриазе, — расхождение центроидов двух противоположных срезов радужки относительно расширения зрачка. Наибольшее значение этого показателя отмечено у пациентов с первичным закрытием УПК и ПЗУГ, что соответствовало более периферическому смещению радужки. Риск закрытия УПК коррелировал с меньшим изменением объема радужки при мидриазе и большим возвышением передней поверхности хрусталика (lens vault, «купол хрусталика»), но не с глубиной передней камеры, толщиной хрусталика и размерами ПЗО. По мнению авторов, именно вариабельность паттернов изменения радужки при мидриазе является ключевым фактором в закрытии УПК при хронической ПЗУГ [24].

В условиях физиологического расширения зрачка изменения радужки (толщина на протяжении 750 и 2000 мкм от склеральной шпоры, площадь среза, ширина зрачка) обратно коррелируют с изменениями УПК (AOD500, TISA500) [25, 26]. При ПЗУГ параметры УПК (AOD500, TISA500) варьируют при измерении в различных квадрантах, а при открытом УПК эти параметры стабильны [26].

Следует отметить, что наличие псевдоэксфолиаций существенно влияет на размеры зрачка: при данной форме глаукомы диаметр зрачка оказался в среднем на 21% меньше, чем в «норме» [27]. Возможно, это связано с атрофическими изменениями зрачкового края радужки и ее мышечного аппарата [28].

Увеличение количества крипт радужки, как правило, ассоциируется с ее меньшими толщиной, объемом и кривизной, а выраженные бороздки и темный цвет радужки — напротив, с большей толщиной и объемом [29, 30]. Кроме того, большее количество крипт коррелирует с более существенным изменением объема радужки в условиях мидриаза и меньшим риском закрытия УПК [31, 32]. Визуальная оценка количества крипт является простым ориентировочным методом оценки риска развития острого приступа глаукомы [32]. Уменьшение расстояния между корнем радужки и склеральной шпорой ассоциировалось с меньшей шириной УПК [33].

Передняя поверхность радужки покрыта плотной сетью меланоцитов и фибробластов, которая, однако, не является непрерывной и позволяет водянистой влаге свободно проходить в строму [34, 35]. Механизм обмена между водянистой влагой, стромой радужки и ее сосудами окончательно не выяснен, но считается, что процесс диффузии в этом не задействован [7]. Предположительно, элементы плазмы крови могут переходить из сосудов цилиарного тела в строму радужки и оттуда — во влагу передней камеры и обратно [36, 37]. Изотопные индикаторы, инъецируемые в переднюю камеру, свободно переходят в радужку; таким образом, увеосклеральный путь оттока в том числе осуществляется через ткань радужки [38, 39]. При этом эндотелий капилляров радужки, выполняя также метаболическую функцию, обладает селективной проницаемостью [37, 40].

Поверхностная капиллярная сеть радужки образует концентрический паттерн, который исключает «пережимание» капилляров в условиях мидриаза. В средней части радужки находятся сплетения крупных сосудов, плотность которых в строме достигает 38,9±4,9% [33]. Предполагается, что ключевыми механизмами уменьшения объема радужки в условиях мидриаза могут быть как сдавливание этих сосудов, так и выход влаги из интерстициального пространства [15, 41]. Обильная пигментация переднего пограничного листка радужки приводит к его большей механической жесткости, что потенциально может препятствовать выдавливанию влаги и, возможно, является причиной меньшего снижения объема радужки на фоне мидриаза у представителей темнокожей расы [42]. Кроме того, в радужке при ПЗУГ находится большее количество коллагена 1-го типа (достигая максимума в глазах, перенесших острый приступ глаукомы), и большее количество остеонектина, чем при ПОУГ или в условно здоровых глазах [43, 44]. Остеонектин (SPARC — англ. secreted protein, acidic, and rich in cysteine — секретируемый белок, кислотный, насыщенный цистеином) — высокомолекулярный гликопротеин, основной функцией которого является ремоделирование экстрацеллюлярного матрикса. Экспрессия этого белка повышается в процессе эмбриогенеза и при повреждениях тканей; одной из основных его функций является минерализация костей и фиброзирование, в частности, образование коллагена 1-го типа [45]. Учитывая наличие коллагена 1 и 3-го типов в составе стромы радужки [46], сравнительное увеличение коллагена 1-го типа может приводить к большей «жесткости» радужки и увеличению риска закрытия УПК [44].

Другим возможным механизмом, на молекулярном уровне обеспечивающим вариативность объема радужки, может быть уровень экспрессии аквапоринов — мембранных белков, которые выполняют роль селективных водных каналов. В норме они присутствуют в тканях глаза, в том числе в эпителии радужки и цилиарного тела [47, 48]. Экспрессия ряда аквапоринов достоверно изменяется при различных видах глауком, однако особенности этого процесса при ПЗУГ и возможность влияния на обмен влаги в радужке изучены недостаточно [49]. По мнению L. Seet и соавторов, особенности биометрических изменений радужки при разных видах глаукомы пациентов с ПЗУГ, как правило, детерминированы генетически [50].

Таким образом, имеющиеся к настоящему моменту возможности прижизненной визуализации структуры радужной оболочки способствуют дальнейшему пониманию патогенеза ПЗУГ. Косвенно новые возможности визуализации позволяют в том числе изучить радужку с позиции биомеханики, что в офтальмологии ранее широко применялось только при исследовании фиброзной оболочки глаза [51]. Проблема вариабельности различных параметров радужки и их влияния на течение ПЗУГ, с одной стороны, является актуальной, а с другой, — с учетом разноречивых данных, представленных в данном обзоре, недостаточно изученной. Так, выявленные сходные корреляции изменений формы радужки с изменениями размеров зрачка, параметрами УПК, глубиной передней камеры, размерами ПЗО авторами исследований трактуются по-разному. Помимо этого недостаточно изучены не только чисто механические факторы, влияющие на форму радужки, но возможная зависимость изменений от обменных процессов, в частности, непосредственного обмена между водянистой влагой и интерстициальными пространствами радужной оболочки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail