Несмотря на достижения фармакологии и лазерной хирургии, традиционные методы хирургического лечения глаукомы остаются основными для снижения уровня внутриглазного давления (ВГД).

Трабекулэктомия, предложенная J. Cairns в 1968 г. [1], а позднее модифицированная P. Watson в 1970 г. [2], не претерпела до настоящего времени значительных изменений и продолжает оставаться наиболее популярным методом хирургического лечения глаукомы в мире [3].

Высокая частота интра- и послеоперационных осложнений проникающей хирургии побудила исследователей к разработке модификаций этого хирургического метода. Так, в конце 80-х годов ХХ века акад. С.Н. Федоровым и проф. В.И. Козловым был разработан метод непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ), позволивший минимизировать интра- и послеоперационные осложнения и в то же время обеспечить гипотензивный эффект.

При проведении НГСЭ в раннем послеоперационном периоде большинство пациентов предъявляют жалобы на снижение зрительных функций, не связанных с прогрессированием глаукомного процесса и наличием интра- и послеоперационных осложнений.

В литературе встречаются данные о влиянии хирургии глаукомы на рефракцию роговицы. Например, C. Hugkulstone в 1991 г. впервые оценил изменение кератометрических параметров. Он наблюдал в раннем послеоперационном периоде уменьшение радиуса кривизны роговицы в вертикальном меридиане с одновременным увеличением радиуса кривизны роговицы в горизонтальном [4].

Более детальную оценку функциональных изменений после хирургии глаукомы провели P. Dietze и соавторы. Они исследовали остроту зрения, контрастную чувствительность и роговичный астигматизм по данным кератотопографии. Исследование показало, что в послеоперационном периоде наблюдалось снижение остроты зрения в среднем на 0,1, контрастная чувствительность не изменялась, а среднее значение центрального роговичного астигматизма увеличилось на 1,5±0,12 дптр [5].

Встречается ряд работ, посвященных оценке влияния модифицированных методов трабекулэктомии, а также сравнительной оценке влияния проникающей и непроникающей хирургии глаукомы на рефракцию роговицы [6, 7].

Сравнительная оценка влияния различных методов традиционной трабекулэктомии и микротрабекулэктомии на рефракцию роговицы освещена в работе S. Vernon и соавторов. Среднее значение вектора изменения рефракции роговицы составило 0,38 дптр при микротрабекулэктомии, в то время как при классической трабекулэктомии этот показатель достигал 1,24±0,75 дптр [11].

В литературе также встречаются сообщения, посвященные детальному анализу аберраций оптической системы глаза высшего порядка в хирургии глаукомы [8—10].

Было отмечено, что изменения фиброзной оболочки глаза, вызываемые хирургическим вмешательством, неизбежно приводят к вторичным изменениям его оптической структуры в виде индуцированного роговичного астигматизма и аберраций высшего порядка [11—13].

Детальное понимание происходящих изменений позволит повысить представление о биомеханике фиброзной капсулы глаза и более точно прогнозировать динамику изменений рефракции глаза и функциональных результатов микрохирургического лечения глаукомы.

Цель данного исследования — комплексная сравнительная оценка клинических проявлений аберраций оптической системы глаза, индуцированных хирургией глаукомы, и оценка эффективности метода их минимизации.

Материал и методы

С 2017 по 2018 г. в ГБУ НКО «Дагестанский центр микрохирургии глаза» нами были исследованы 32 пациента (32 глаза) в возрасте 52—73 лет, которые были разделены на две группы.

Пациентам 1-й группы (20 глаз) была выполнена классическая НГСЭ без использования дренажей.

Во 2-й группе (12 глаз) был применен модифицированный нами метод НГСЭ (Рационализаторское предложение №19-1538 от 04.02.19).

Отличие модифицированной нами НГСЭ заключается в том, что после выполнения стандартной НГСЭ и наложения швов на края поверхностного склерального лоскута при помощи алмазного ножа для кератотомии с микроподачей выполняют дополнительные, послабляющие, надрезы склеры в 1 мм от границ поверхностного лоскута (рис. 1) глубиной 300 мкм (рис. 2).

а — общий вид ; б — схема расположения разрезов.

Критерием включения в исследование явилось наличие у пациентов первичной открытоугольной глаукомы I—II стадии с сохранным центральным полем зрения (не менее 15° от точки фиксации) и остротой центрального зрения не менее 0,3.

Пациентам в пред- и послеоперационном периодах проводили стандартное офтальмологическое обследование, а также корнеотопографию и прецизионную визометрию с использованием оригинального оптотипа (заявка на изобретение № 2087128120/14 от 31.07.18 (рис. 3).

Данный оптотип представляет собой модифицированное кольцо Ландольта (см. рис. 3) и по сравнению с оптоипом Вейнберга [13, 14], в котором меридиональная равномерность оптотипа достигается путем увеличения толщины кольца в области разрыва, предлагаемый нами тест-объект имеет разрыв в виде окружности, что позволяет устранить феномен «закругления углов» [14].

Оптотип имеет следующую конфигурацию: диаметр D, ширина кольца и диаметр разрыва равны D/5. Таким образом, сохраняется оптимальное отношение элементов оптотипа к его общему размеру [15, 16].

Все исследования были выполнены до операции, на 2-й день, через 1 и 3 мес после операции.

Корнеотопографию проводили с помощью прибора Alegretto Wave Topolyzer по стандартному методу. Для анализа полученных данных использовали режим Refractive map и Zernike analysis.

Статистическую обработку результатов исследования проводили с применением компьютерных программ «Statistica 7.0» по стандартным методам параметрической и непараметрической статистики.

Результаты и обсуждение

У пациентов 1-й группы до операции средняя величина роговичного астигматизма составила 0,83±0,12 дптр (рис. 4, а), некорригированной остроты зрения (НКОЗ) — 0,37±0,12, максимальной остроты зрения (МОЗ) — 0,82±0,08, суммарной величины роговичных аберраций — 0,615±0,008 мкм.

Во 2-й группе среднее значение роговичного астигматизма составило 0,86±0,2 дптр (рис. 5, а), НКОЗ — 0,42±0,1, МОЗ — 0,85±0,05. По результатам анализа Цернике суммарная величина аберраций роговицы перед операцией в обеих группах была 0,598±0,09 мкм

На 2-й день после хирургического вмешательства в 1-й группе среднее значение роговичного астигматизма составляло 2,86±0,07 дптр (см. рис. 4, б), НКОЗ — 0,16±0,07, МОЗ — 0,56±0,03, а суммарных аберраций роговицы — 3,563±0,62 мкм.

Во 2-й группе значение роговичного астигматизма составляло 1,36±0,12 дптр (см. рис. 5, б), НКОЗ — 0,21±0,04, МОЗ — 0,78±0,05, суммарных аберраций роговицы — 2,836±0,32 мкм.

Было отмечено, что изменения рефракционной структуры в раннем послеоперационном периоде в обеих группах имели сходную картину, но разную степень выраженности (рис. 6).

Через 1 мес после операции наблюдалось постепенное восстановление исследуемых параметров до предоперационного состояния. В 1-й группе средняя величина роговичного астигматизма равнялась 1,72±0,17 дптр, НКОЗ — 0,31±0,05, МОЗ — 0,71±0,04, а суммарных аберраций роговицы — 1,723±0,21 мкм.

Во 2-й группе средняя величина роговичного астигматизма составляла 0,92±0,12 дптр, НКОЗ — 0,41±0,1, МОЗ — 0,83±0,08, суммарных аберраций роговицы — 0,752±0,12 мкм.

На 3-й месяц послеоперационного периода в 1-й группе средняя величина роговичного астигматизма составляла 1,32±0,21 дптр, НКОЗ — 0,35±0,08, МОЗ — 0,76±0,04, суммарных роговичных аберраций — 0,697±0,09 мкм.

Во 2-й группе средняя величина роговичного астигматизма была 0,88±0,04 дптр, НКОЗ — 0,42±0,06, МОЗ — 0,85±0,09, суммарных аберраций роговицы — 0,602±0,08 мкм.

Динамика исследуемых параметров представлена в таблице.

Примечание. Достоверность различий по сравнению с предоперационным состоянием, p>0,05.

Анализ аберраций оптической системы глаза продемонстрировал значительную разницу между исследуемыми группами по степени выраженности аберраций высшего порядка.

В 1-й группе наблюдалось значительное повышение аберраций практически всех порядков, в то время как во 2-й группе значимое изменение показателей наблюдалось только для аберраций 4-го и 6-го порядков.

Клиническая интерпретация полученных результатов позволила оценить степень влияния индуцированных изменений оптической системы глаза на остроту зрения (рис. 7).

Снижение НКОЗ в обеих группах носило однонаправленный и соизмеримый характер, в то время как МОЗ снижалась в большей степени в 1-й группе.

Данное явление объясняется значительно большей степенью выраженности аберраций высшего порядка в группе пациентов, которым была проведена классическая НГСЭ.

Таким образом, индуцированные хирургией глаукомы изменения рефракции глаза способствуют значительному снижению остроты зрения в раннем послеоперационном периоде. Данные изменения носят частично обратимый характер. Для ускорения процесса реабилитации пациента необходима оптическая коррекция, позволяющая добиться заметного повышения остроты зрения за счет компенсации сферического и цилиндрического компонентов. Иррегулярные изменения оптической системы не могут быть нивелированы при помощи оптических средств коррекции.

Выводы

1. Основной причиной снижения максимальной остроты зрения в послеоперационном периоде при проведении фильтрующих антиглаукомных вмешательств являются аберрации оптической системы глаза, индуцированные хирургическим вмешательством.
2. Отсутствие в настоящее время простых технологических возможностей оптической коррекции иррегулярного астигматизма, индуцированного микрохирургией глаукомы, повышает значимость разработки метода превентивной минимизации индуцированных изменений рефракции (аберраций) глаза.
3. Предлагаемый модифицированный метод непроникающей глубокой склерэктомии позволяет в значительной степени минимизировать индуцированные роговичные аберрации по сравнению с ее стандартным методом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А-Г.Д.А., М.Н.

Сбор и обработка материала: М.Н.

Статистическая обработка: М.Н.

Написание текста: М.Н.

Редактирование: А-Г.Д.А, А.А-Г.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.