Туманян Э.Р.

ФГАУ «НИМЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б–р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Любимова Т.С.

ФГАУ «НИМЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б–р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Шормаз И.Н.

ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б-р, 59, а, Москва, 127486, Российская Федерация

Иващенко Е.В.

ФГАУ «НИМЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б–р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Признаки пролиферативного процесса после лазерного лечения далекозашедшей оперированной глаукомы

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(1): 36‑41

Просмотров : 581

Загрузок : 6

Как цитировать

Туманян Э.Р., Любимова Т.С., Шормаз И.Н., Иващенко Е.В. Признаки пролиферативного процесса после лазерного лечения далекозашедшей оперированной глаукомы. Вестник офтальмологии. 2020;136(1):36‑41.
Tumanyan ER, Lyubimova TS, Shormaz IN, Ivashchenko EV. Signs of proliferative process after laser treatment of advanced glaucoma. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(1):36‑41. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma202013601136

Авторы:

Туманян Э.Р.

ФГАУ «НИМЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава России, Бескудниковский б–р, 59А, Москва, 127486, Российская Федерация

Все авторы (4)

В последнее время среди случаев впервые выявленной первичной открытоугольной глаукомы доля последней в далекозашедшей стадии составляет около 45–60% [1–3]. Наиболее эффективными методами лечения данной стадии заболевания являются хирургические, среди которых широкое распространение в системе «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» получила непроникающая глубокая склерэктомия ввиду ее высокой эффективности, малой травматичности и низкого процента осложнений [4,5].

Однако в разные сроки послеоперационного периода, в среднем через 12–19 мес, возможен рецидив повышения уровня внутриглазного давления, как правило, вследствие избыточного рубцевания в хирургически сформированных путях оттока. В этих случаях с целью снижения значений ВГД проводится лазерная десцеметогониопунктура. Эффективность такого двухэтапного вмешательства составляет от 21 до 75% [6–8].

С появлением ОСТ Visante переднего отрезка глаза стало возможно детально изучить операционную зону антиглаукомного вмешательства и оценить состояние пролиферативного процесса в ХСПО [9]. Признаками его активности, по данным исследования, являются: появление включений различной оптической плотности в интрасклеральной полости и тоннелях, отводящих внутриглазную жидкость, уплотнение фильтрационной подушки (ФП), уменьшение высоты ФП и ИСП, а также затрудненная визуализация путей оттока ВГЖ [9,10].

Также необходимо отметить, что отток ВГЖ в оперированном глазу осуществляется не только через ХСПО, но и через трабекулярную сеть (ТС) угла передней камеры (УПК), на долю которой приходится около 2/3 всего объема оттекающей ВГЖ. Затруднения току влаги через ТС могут создавать гранулы пигмента и отложения псевдоэксфолиативного материала (ПЭМ) в щелях ТС [11].

Для максимального очищения ТС от подобных наложений в отделе хирургии глаукомы «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» был разработан метод селективной лазерной активации трабекулы (СЛАТ). Данный метод широко применяется в начальной и развитой стадиях ПОУГ как самостоятельное вмешательство, а также после НГСЭ с проведеннием ДГП, позволяющих снизить офтальмотонус на 4–8 мм рт. ст. [12,13]. Следует отметить, что в далекозашедшей стадии ПОУГ СЛАТ проявила себя недостаточно эффективной в качестве самостоятельного лечения, о чем свидетельствовало достижение нормализации уровня ВГД только у 19% пациентов к 1 году наблюдения [13].

Поэтому для пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы мы сочли целесообразным модифицировать данный метод и применять его в одномоментной комбинированной технологии в сочетании с ДГП. Модификация СЛАТ заключается в переносе зоны лазерного воздействия из нижнего сегмента ТС в верхний по дуге 60–70º с трабекуло-десцеметовой мембраной (ТДМ) в центре и уменьшении количества лазерных импульсов до 70–80 [14, 15].

В сравнении с проведением только лазерной ДГП предложенное комбинированное лазерное вмешательство позволяет достоверно нормализовать офтальмотонус и значительно повысить коэффициент легкости оттока ВГЖ у пациентов с далекозашедшей стадией ПОУГ при наличии выраженной пигментации ТС УПК и псевдоэксфолиативным синдромом (ПЭС) II степени при сроке наблюдения 2 года [15].

Учитывая, что далекозашедшую стадию заболевания многие авторы относят к одному из наиболее существенных факторов риска избыточного рубцевания после хирургических антиглаукомных операций, в основу данного исследования легло изучение признаков активности пролиферативного процесса после предложенного одномоментного комбинированного лазерного вмешательства, включающего модифицированную СЛАТ (МСЛАТ) и ДГП.

Цель работы – оценить динамику состояния ХСПО по данным ОСТ Visante после комбинированного одномоментного лазерного лечения, состоящего из МСЛАТ и ДГП, у пациентов с далекозашедшей стадией, оперированной ПОУГ при наличии выраженной пигментацией ТС УПК, ПЭС II стадии и нормализованном уровне ВГД (включая применение гипотензивных средств).

Материал и методы

Были проанализированы сканограммы OCT Visante переднего отрезка глаза 117 пациентов (117 глаз) с далекозашедшей стадией ПОУГ, выраженной пигментацией структур УПК и ПЭС II степени. В связи с повышением значений ВГД до 27,6±2,2 мм рт. ст. в сроки 9,5±2,2 мес после НГСЭ 62 пациентам (62 глаза) было проведено одномоментное комбинированное лазерное лечение, включавшее МСЛАТ и ДГП (основная группа). Контролем служили 55 пациентов (55 глаз), которым была выполнена только лазерная ДГП. Оптическую когерентную томографию зоны НГСЭ проводили с помощью прибора OCT Visante (Carl Zeiss Meditek) до операции, в сроки 1, 3, 6 мес, 1 и 2 года после лазерного лечения. В ходе исследования особое внимание уделяли динамике состояния ФП и ИСП, а также наличию включений в ИСП, оценивали их количество, оптическую плотность и расположение, а также использовали метод денситометрии ИСП для статистического анализа динамики изменения состояния включений. Обращали внимание на состояние путей оттока ВГЖ.

Результаты

Начиная с первых дней и до конца всего срока наблюдения у всех исследуемых пациентов обеих групп была достигнута нормализация уровня ВГД в послеоперационном периоде. В основной группе назначение гипотензивной монотерапии в течение всего срока наблюдения понадобилось в 4,8% случаев, в контроле – в 28% случаев. Динамика показателей ВГД и коэффициента легкости оттока представлена в таблице.

Динамика показателей ВГД и коэффициента легкости оттока Примечание. р ≤ 0,05.

До лазерного вмешательства на сканограммах OCT Visante зоны операции у всех пациентов обеих групп на фоне снижения параметров ФП и ИСП (соответственно до 0,31±0,09 и 0,15±0,12 мм в основной группе и 0,32±0,02 и 0,12±0,1 мм в контроле) отмечали большое количество включений в ИСП. В основной группе они имели низкую оптическую плотность и пристеночное положение в 58,06% (36 глаз) случаев, а в контроле – в 60% (33 глаза) случаев. Пути оттока ВГЖ визуализировали во всех наблюдениях. Показатель денститометрии ИСП в основной группе составил в среднем 13,26±0,3, в контрольной – 13,82±0,5 (р ≥0,05).

К 1-му месяцу после операции в обеих группах было зарегистрировано увеличение средних параметров ФП и ИСП: в основной – до 0,49±0,03 и 0,45±0,04 мм, в контрольной – до 0,42±0,02 и 0,38±0,03 мм соответственно. Отмечали уменьшение оптической плотности и появление микроячеистой структуры ФП в обеих группах. ИСП в основной группе в 93,5% (58 глаз) случаев представляла собой оптически пустое пространство с четкими границами. В 6,5% (4 глаза) случаев визуализировали небольшое количество пристеночных включений низкой оптической плотности. В контрольной группе ИСП не содержала включений в 61,8% (34 глаз) случаев, при этом включения низкой плотности диагностировали в 25,4% (14 глаз) наблюдений, средней плотности – в 12,8% (7 глаз). При исследовании денситометрии показатель плотности содержимого ИСП в основной группе составлял 3,07±0,7 и был достоверно ниже, чем в контроле, где он был равен 9,46±0,2 (р ≤ 0,05). В обеих группах визуализировали гипорефлективные пути оттока ВГЖ.

В сроки 3–6 мес после лазерного лечения параметры ХСПО в основной группе оставались стабильными (ФП 0,47±0,08 мм, ИСП 0,45±0,07 мм), наблюдалось полное очищение ИСП от включений пролиферативной ткани в 88,7% (55 глаз) наблюдений. В 6,4% (4 глаза) случаев диагностировали включения низкой оптической плотности с пристеночным расположением, а в 4,8% (3 глаза) случаев включения были средней оптической плотности.

Показатель денситометрии также оставался в среднем на прежнем уровне, составив 3,78±0,6. В контрольной группе отмечали незначительное снижение высоты ФП (0,4 ±0,06 мм) и ИСП (0,37 ±0,01 мм) с небольшим увеличением плотности Ф.П. При этом включения в ИСП были более выражены и занимали пристеночное положение в 41,8% (23 глаза) наблюдений со следующим их распределением по плотности: 14,5% (8 глаз) – низкая, 27,2% (15 глаз) – средняя.

Отсутствие включений диагностировали в 45,4% (25 глаз) случаев, а значительное заполнение ими ИСП – в 12,8% (7 глаз). При этом отмечали увеличение денситометрического показателя, который составил 12,2±0,2 и был достоверно выше, чем в основной группе (р ≤ 0,05). Пути оттока ВГЖ в основной группе визуализировали как гипорефлективные тоннели с небольшим количеством включений низкой оптической плотности в дистальных отделах в 17,7% (11 глаз) случаев. В контроле пути оттока также определяли в виде оптически гипорефлективных щелей, но включения в их просвете встречались в 25,4% (14 глаз) случаев.

К 1-му году после комбинированного лазерного вмешательства в основной группе наблюдали незначительное снижение высоты ФП с сохранностью параметров ИСП (0,45±0,09 и 0,43±0,05 мм соответственно). При этом отмечали уменьшение микроячеек в толще ФП с сохранением ее невысокой оптической плотности. Включения в ИСП, как правило, располагались пристеночно, в 14,5% (9 глаз) наблюдений имели низкую, а в 8,06% (5 глаз) – среднюю оптическую плотность. Средний показатель денситометрии составлял 4,59±0,7. Пути оттока ВГЖ в эти сроки визуализировали во всех случаях. В дистальных отделах определяли скопление включений средней (9 глаз, 14,5%) и низкой (12 глаз, 19,3%) оптической плотности. У 1 (1,6%) пациента было выявлено снижение высоты ИСП до 0,22 мм с резким увеличением количества включений средней оптической плотности, занимающих большую часть ИСП, а также их скопление в путях оттока ВГЖ, что коррелировало с повышением уровня ВГД до 20 мм рт.ст. и потребовало медикаментозной коррекции (монотерапия).

В контрольной группе в те же сроки наблюдения отмечали стабильность средних показателей ФП (0,4±0,01 мм) с дальнейшим уменьшением высоты ИСП – в среднем до 0,31±0,07 мм. Практически полное заполнение ИСП включениями разной оптической плотности визуализировали в 14,5% (8 глаз) случаев, из них в 7,2% (4 глаза) – с низкой, в 1,8% (1 глаз) – средней и в 5,4% (3 глаза) – с высокой оптической плотностью. В 50,9% (28 глаз) случаев включения занимали пристеночное положение, их количество увеличивалось в направлении к дистальным отделам ИСП, при этом среднюю плотность включений отмечали в 30,9% (17 глаз) наблюдений, низкую – в 25,4% (14 глаз). При этом также увеличивался показатель денситометрии ИСП, составив 14,76±0,9 (р≤0,05).

Пути оттока ВГЖ в 43,6% (24 глаза) случаев содержали включения разной оптической плотности. У 9 (16,3%) пациентов данной группы фиксировали тенденцию к повышению значений ВГД в пределах 20–23 мм рт. ст. На сканограммах OCT Visante у данных пациентов регистрировали выраженное спадение ИСП с практически полным заполнением ее просвета и путей оттока ВГЖ оптически плотными включениями. Этим пациентам была назначена гипотензивная монотерапия.

Через 2 года после лазерного вмешательства в основной группе отмечали сохранность параметров ФП и ИСП, их средняя высота составляла 0,43±0,05 и 0,39±0,02 мм соответственно. При этом в большинстве случаев определяли невысокую плотность ФП без наличия микроячеек. Полное отсутствие включений в ИСП диагностировали в 66,1% (41 глаз) случаев, а их пристеночное положение – в 30,7% (19 глаз), при этом в 20,9% (13 глаз) наблюдений включения имели низкую, а в 9,7% (6 глаз) – среднюю плотность. У 2 (3,2%) пациентов включения средней и высокой оптической плотности занимали практически весь просвет ИСП, снижая ее функциональную высоту, а также заполняли пути оттока ВГЖ. При этом наблюдали уменьшение высоты ФП до 0,21 мм с увеличением уровня ВГД у этих пациентов в среднем до 23,2±0,9 мм рт. ст. Дополнительное назначение монотерапии позволило снизить показатели ВГД до 15,7±0,3 мм рт. ст.

В контрольной группе на данном сроке наблюдения было диагностировано дальнейшее снижение средней высоты ФП и ИСП (соответственно до 0,35±0,1 и 0,26±0,03 мм) с прогрессирующим нарастанием количества включений в ИСП и увеличением плотности Ф.П. Заполнение ИСП включениями низкой оптической плотности с нарастанием их плотности в направлении к дистальным отделам ИСП визуализировали в 14,5% (8 глаз) случаев.

Пристеночный характер включений в контрольной группе визуализировали в 58,1% (32 глаза) наблюдений с их следующим распределением по плотности: 40% (22 глаза) – средняя, 18,1% (10 глаз) – низкая. Пути оттока ВГЖ в этой группе визуализировали с трудом, при этом они, как правило, были заполнены включениями, затрудняющими отток ВГЖ. В 12,7% (7 глаз) случаев включения, практически заполнявшие весь просвет полости, были средней и высокой оптической плотности, что значительно уменьшало функциональную высоту ИСП, делая ее щелевидной. Уровень ВГД у данных пациентов был нормализован, варьируя в диапазоне 21–24 мм рт. ст., что не является толерантным давлением при далекозашедшей стадии ПОУГ. Назначение гипотензивного монорежима позволило снизить значения ВГД у данных пациентов до 16,4±0,4 мм рт. ст.

Несмотря на нарастание количества и плотности включений в обеих группах, при сравнении показателей денситометрии отмечали достоверно более низкие значения в основной группе, чем в контроле, – 5,82± 0,7 и 17,5±0,6 соответственно (р≤0,05). Примеры сканограмм ОСТ Visante пациентов основной и контрольной групп представлены на рис. 1 и 2.

Рис 1. Сканограмма OCT Visante зоны НГСЭ пациента К. контрольной группы через 2 года после лазерного лечения. Уровень ВГД 19 мм рт. ст. (без применения гипотензивных средств); ФП уплотнена, не содержит микрополостей; ИСП сужена, практически полностью заполнена включениями разной оптической плотности; пути оттока визуализируются плохо, заполнены включениями.

Рис. 2. Сканограмма OCT Visante зоны НГСЭ пациента О. основной группы через 2 года после одномоментного комбинированного лазерного лечения. Уровень ВГД 17 мм рт. ст. (без применения гипотензивных средств); ФП средней оптической плотности; ИСП выражена, содержит включения низкой оптической плотности, расположенные пристеночно; пути оттока визуализируются, частично заполнены включениями.

Выводы

1. По данным OCT Visante, нарастание количества включений в ИСП в сочетании с увеличением их плотности является неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на активность пролиферативного процесса в ХСПО.

2. По данным OCT Visante, МСЛАТ, проводимая одновременно в комбинации с ДГП, позволяет добиться не только продолжительного гипотензивного эффекта c меньшей частотой назначения гипотензивных капель, но и уменьшения признаков активности пролиферативного процесса в ХСПО ВГЖ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Э.Т., Т.Л.

Сбор и обработка материала: Т.Л., И.Ш., Е.И.

Статистическая обработка: Е.И.

Написание текста: Е.И.

Редактирование: Э.Т., Т.Л.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Туманян Э.Р. – д-р мед. наук, заведующая научно-образовательным центром, e-mail: tumanyan@mntk.ru

Любимова Т.С. – канд. мед. наук, научный сотрудник отдела хирургического лечения глаукомы, e-mail: lubitatiana@ya.ru

Шормаз И.Н. – врач-офтальмолог поликлиники, e-mail: irishor@yandex.ru

Иващенко Е.В. – врач-офтальмолог, аспирант, е-mail: ivashchenko.ekaterina@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5975-6759

Автор, ответственный за переписку: Иващенко Екатерина Владимировна – е-mail: ivashchenko.ekaterina@gmail.com, https://orcid.org/0000-0001-5975-6759

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail