Экгардт В.Ф.

Кафедрa глазных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ул. Воровского, 64, Челябинск, 454092, Российская Федерация

Дорофеев Д.А.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Пространственная контрастная чувствительность при открытоугольной глаукоме и офтальмогипертензии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(1): 25‑35

Просмотров : 718

Загрузок : 18

Как цитировать

Экгардт В.Ф., Дорофеев Д.А. Пространственная контрастная чувствительность при открытоугольной глаукоме и офтальмогипертензии. Вестник офтальмологии. 2020;136(1):25‑35.
Ekgardt VF, Dorofeev DA. Spatial contrast sensitivity in patients with primary open-angle glaucoma and ocular hypertension. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(1):25‑35. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma202013601125

Авторы:

Экгардт В.Ф.

Кафедрa глазных болезней ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава РФ, ул. Воровского, 64, Челябинск, 454092, Российская Федерация

Все авторы (2)

Внутриглазное давление (ВГД) по-прежнему остается основным фактором риска развития и прогрессирования глаукомы [1–7], хотя и не единственным. Так, псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС) является не менее важным фактором риска развития глаукомы. Взаимосвязь ПЭС и псевдоэксфолиативной глаукомы (ПЭГ) выявлена при повторных наблюдениях пациентов: сначала развивается ПЭС, затем офтальмогипертензия (ОГ), которая, в свою очередь, приводит к развитию ПЭГ, и, соответственно, ПЭС может быть маркером глаукомы [8,9].

Важное значение имеют развитие и течение ОГ ввиду вероятности перехода в состояние «глаукома».

Структурно-функциональные и гемодинамические отличия как при ОГ, так и на парном глазу при односторонней ПЭГ можно рассматривать как потенциальный предиктор развития глаукомы.

В наших предыдущих исследованиях мы выявили различия регионарной гемодинамики при относительно сопоставимых структурно-функциональных показателях при ПЭГ, первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ), ОГ и на парном глазу при односторонней ПЭГ [10–18]. С целью выявления функциональных отличий и поиска потенциальных предикторов развития глаукомы на основании исследования пространственной контрастной чувствительности (ПКЧ) была сформулирована цель нашей работы: изучить особенности ПКЧ у пациентов с ПОУГ, ПЭГ (и на парном глазу без глаукомы) и ОГ.

Материал и методы

Работа выполнена в период с 2011 по июль 2017 г. на базе ГБУЗ «Областная клиническая больница № 3» г. Челябинска; проанализированы данные аналитического наблюдательного исследования случай–контроль. Под динамическим наблюдением находились 1370 пациентов. В соответствии с критериями включения и невключения объектом исследования стали 290 пациентов (540 глаз) с ПОУГ, ПЭГ, ОГ и здоровые люди.

В итоговый протокол исследования вошли данные наблюдений на момент выявления заболевания: среднее значение ВГД, полученное после 6-кратного измерения в течение 3 дней утром и вечером, среднее отклонение светочувствительности сетчатки (MD) и стандартное отклонение светочувствительности (PSD) при пороговой периметрии. На момент включения в исследование всем пациентам проводили визометрию, тонометрию, эластотонометрию (5-кратно в течение 3 мес, для расчетов использовали среднее значение), компьютерную периметрию, оптическую когерентную томографию макулярной зоны и диска зрительного нерва, пахиметрию (Spectralis OCT, «Heidelberg Engineering», Германия), кераторефрактометрию, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов орбиты с измерением уровня ВГД и артериального давления непосредственно перед УЗДГ с использованием аппарата общего назначения Toshiba Aplio XG с линейным датчиком 5–12 МГц с применением стандартной программы для малых органов.

Также у пациентов исследовали ПКЧ с использованием программы «Зебра v 3.0», разработанной лабораторией клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова совместно с ООО «Астроинформ СПЕ» [19]. Пациентам предъявляли вертикальные ахроматические (черно-белые) и цветные (красного, зеленого и синего цвета) решетки определенной пространственной частоты (0,5; 1; 2; 4; 8; 16 цикл/град).

Среди обследованных было 243 (83%) женщины и 47 (17%) мужчин. Средний возраст всех пациентов на момент включения в исследование составил 67,75 (62,8; 74,5); 67,84±8,7 года; у мужчин – 67,7 (63,3; 73,2); 67,1±8,8 года; у женщин – 67,8 (62,8; 74,6); 67,9±8,8 года (t=0,573, p=0,56).

ПОУГ была установлена на 140 (25,9%) глазах, возраст 69,7 (64,1; 76,1); 69,7±9,0 года – 1-я группа. ПЭГ определена на 104 (19,2%) глазах, возраст 70,2 (67,1; 76,6); 71,2±6,6 года – 2-я группа. ОГ установлена на 116 (21,5%) глазах, средний возраст 64,3 (60,1; 68,6); 64,3±8,4 года – 3-я группа. В 4-ю группу (норма) вошли здоровые люди (125 (23,1%) глаз, возраст 63,6 (58,7;68,6); 63,7±8,3 года). В отдельную (5-ю) группу «ПЭГ-» выделены контрлатеральные глаза пациентов с односторонней ПЭГ – 55 (10,3%) глаз, средний возраст пациентов 69,6 (65,4; 75,0); 70,2±7,3 года.

Анализ структурно-функциональных и гемодинамических отличий представлен в наших предыдущих публикациях (части 1–3) [10–18]. С учетом возраста больные с верифицированным диагнозом «глаукома начальной стадии» незначительно отличались от группы «нормы» или пациентов с состояниями, «угрожающими» развитием глаукомы (ОГ и «ПЭГ-»). Основные отличия были по показателям MD и средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в группе «ПЭГ-»; по сравнению с данными групп ПОУГ и ПЭГ они были больше [12, 13, 16, 18].

Стоит отметить, что уровень ВГД на момент выявления заболевания отличался по группам [12, 13, 16, 18]. Максимальный, минимальный и средний уровни ВГД, как показано в нашем предыдущем исследовании, значительно отличались между собой [15, 17], для анализа использовались средние показатели ВГД. На момент верификации диагноза статистически значимо были больше уровни ВГД в группах ПОУГ, ПЭГ и ОГ [12, 13, 16, 18].

На фоне гипотензивного лечения показатели ВГД достоверно снизились с ≈ 25 мм рт. ст. до ≈ 22 мм рт. ст., и на момент включения в исследование наибольший уровень ВГД наблюдался у пациентов с ОГ (23,6 (22,1; 25,0); 23,69±1,9 мм рт. ст.).

Кроме того, при оценке уровня ВГД при однократном измерении перед проведением УЗДГ оно было статистически значимо ниже при сравнении со средними показателями, рассчитанными для моментов выявления заболевания и включения в исследование, что в целом согласуется с данными, описанными выше и в нашем предыдущем исследовании [15,17]. Эластоподъем, характеризующий биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза [20–22], на момент включения в исследование был ниже в группе ПОУГ (с учетом возраста пациентов) по сравнению с показателями всех остальных групп, однако был в пределах средних значений.

Обработка полученных данных проводилась R Core Team (2016). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL https://VVV.R-project.org/. Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение (нормальность распределения проверялась с помощью теста Шапиро–Уилка, гомогенность дисперсии – с помощью теста Бартлетта), представлены в формате М±σ, где М – среднее значение, σ – стандартное отклонение среднего значения. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Me(Q25%;Q75%), где Мe – медиана, Q25% и Q75% – квартили.

При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовался t-критерий Стьюдента. При отличных от нормального распределения параметрах при сравнении нескольких выборок использовался критерий Уилкоксона. Анализ межгрупповых сравнений проводился с учетом поправки Тьюки на множественные сравнения. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

ПКЧ по всем цветам представлена на рисунке. Так, из рисунка Б следует, что ПКЧ по всем пространственным частотам сопоставима (с учетом поправки на множественные сравнения (р> 0,05)) в группах ПОУГ, ПЭГ, «ПЭГ-» и нормы, а в группе ОГ статистически значимо выше (р< 0,05), особенно на высоких пространственных частотах (см. рисунок Б).

Пространственная контрастная чувствительность (95٪ ДИ) по группам наблюдения (А), статистическая значимость межгрупповых отличий с учетом поправки Тьюки на множественные сравнения (95٪ ДИ) (Б). а – на белый цвет

Пространственная контрастная чувствительность (95٪ ДИ) по группам наблюдения (А), статистическая значимость межгрупповых отличий с учетом поправки Тьюки на множественные сравнения (95٪ ДИ) (Б). б – на зеленый цвет

Пространственная контрастная чувствительность (95٪ ДИ) по группам наблюдения (А), статистическая значимость межгрупповых отличий с учетом поправки Тьюки на множественные сравнения (95٪ ДИ) (Б). в – на красный цвет

Пространственная контрастная чувствительность (95٪ ДИ) по группам наблюдения (А), статистическая значимость межгрупповых отличий с учетом поправки Тьюки на множественные сравнения (95٪ ДИ) (Б). г – на синий цвет.

По данным литературы, для глаукомы характерным является снижение ПКЧ в области высоких пространственных частот [19]. Полученное нами несоответствие с данными литературы можно объяснить тем обстоятельством, что в исследуемой группе с глаукомой представлены только пациенты с начальной стадией, когда изменения носят минимальный характер. При этом стоит отметить, что в группе «ПЭГ-» просматривается похожая тенденция, как при ОГ, однако она не достигает статистической значимости.

Белый цвет. Показатели ПКЧ (табл. 1)

Таблица 1. Пространственная контрастная чувствительность на ахроматический спектр по группам наблюдения (в цикл/град) Примечание. Здесь и в табл. 2–4: полужирным шрифтом выделены статистически значимые отличия по группам и статистическая значимость на уровне статистической тенденции.
статистически значимо, с учетом поправки на множественные сравнения, выше в группе ОГ по сравнению с ПЭГ на 4,8 и 16 цикл/град (ОГ vs ПЭГ: 50 (44;50); 47,3±5,3 vs 46 (44;48); 43,4±7,2; 42 (34;47); 40,6±9,4 vs 38 (30;42); 35,5±9,2; 26 (18;32); 25,5±8,3 vs 22 (14;26); 21±7,9), а также на 8 цикл/град в сравнении с ПОУГ (ОГ vs ПОУГ: 42 (34;47); 40,6±9,4 vs 36 (32;40,5); 35,6±7,6) (р<0,05), при этом в группе «ПЭГ-» проявляется тенденция к повышению ПКЧ на этих же пространственных частотах, хотя и не достигает статистической значимости, как при ОГ (см. рисунок а).

ПКЧ на ахроматические вертикальные решётки при начальных проявлениях патологического процесса при ПОУГ и ПЭГ находится на сопоставимом уровне с нормальными значениями. При этом у пациентов с ОГ отмечается статистически значимое повышение параметров ПКЧ при сравнении с таковыми при ПЭГ, но достоверных отличий от показателей пациентов с ПОУГ не получено (кроме 8 цикл/град). Стоит отметить, что на парном глазу без глаукомы (группа «ПЭГ-») отмечается также некоторое увеличение значений, которое, однако, не достигает статистической значимости.

Зеленый цвет. Показатели ПКЧ (табл. 2)

Таблица 2. Пространственная контрастная чувствительность на зеленый цвет по группам наблюдения (в цикл/град)
на зеленый цвет статистически значимо, с учетом поправки на множественные сравнения, выше в группе ОГ в сравнении с данными группы ПЭГ на 1,2,4,8 и 16 цикл/град (ОГ vs ПЭГ: 44 (42;46); 43±3,0 vs 42 (38;44); 40,8±4,6; 46 (44;48); 46,1±3,7 vs 44 (42;46); 43±6,3; 48 (44;50); 46,9±5,1 vs 44 (40;48); 42,5±8; 44 (34;48); 40,6±8,1 vs 38 (30;42); 35,1±9,2; 28 (18;32); 25,7±8,9 vs 20 (16;28); 22,3±7,6), а также на 4,8 и 16 цикл/град в сравнении с показателями группы ПОУГ (ОГ vs ПОУГ: 48 (44;50); 46,9±5,1 vs 46 (40;48); 43,3±7,1; 44 (34;52); 40,7±8,1 vs 38 (32;40); 35,6±7,7; 28 (18;32); 25,7±8,9 vs 20 (14;16); 20,8±9) (р<0,05).

В группе «ПЭГ-» проявляется тенденция к снижению значений ПКЧ на зеленом спектре в отличие от других цветов, где прослеживается тенденция к повышению чувствительности. Показатели в этой группе статистически значимо ниже при сравнении с данными группы ОГ на 2 цикл/град, а на 4 и 8 цикл/град имеют лишь тенденцию (ОГ vs «ПЭГ-»: 46 (44;48); 46,2±3,7 vs 44 (44;46); 44,1±4,4; 48 (44;50); 46,9±5,1 vs 44 (42;48); 43,6±6,7; 44 (34;48); 40,6±8,1 vs 36 (28;44); 35,4±8,8) (см. рисунок б).

Восприятие ПКЧ на цветные решетки несколько отличается как от ахроматического восприятия, так и по цветам в целом в силу характера распределения колбочек и палочек в сетчатке. Кроме того, количество колбочек примерно в 20 раз меньше по сравнению с количеством палочек. А ввиду того, что колбочки, воспринимающие зеленый цвет, представлены преимущественно в центральных отделах сетчатки, обладающей максимальной разрешающей способностью в центре, именно на решетки зеленого цвета отмечается максимальная чувствительность по всем пространственным частотам.

Красный цвет. На красный цвет показатели ПКЧ (табл. 3)

Таблица 3. Пространственная контрастная чувствительность на красный цвет по группам наблюдения (в цикл/град)
были статистически значимо с учетом поправки на множественные сравнения выше в группе ОГ при сравнении с таковыми в группе ПЭГ на 1, 2, 4, 8 и 16 цикл/град (ОГ vs ПЭГ: 44 (40;46); 42,6±4,4 vs 42 (38;44); 39,4±7,4; 46 (44;48); 45,6±3,8 vs 44 (41,5;46); 42,2±6,3; 48 (42;50); 45,7±5,9 vs 43 (36;46); 40,4±8,1; 38 (30;45); 36,6±9,5 vs 35 (25,5;38,5); 31,5±9,5; 22 (17;28); 22,6±7 vs 16 (14;24); 17,9±6,4), а также на 2 и 16 цикл/град статистически значимо отличались при сравнении с аналогичными показателями в группе ПОУГ и на уровне статистической тенденции – на 8 цикл/град (ОГ vs ПОУГ: 46 (44;48); 45,6±3,8 vs 44 (40,5;46); 43,2±5,3 38 (30;45); 36,6±9,5 vs 32 (28;40); 32,6±8,3; 22 (17;28); 22,6±7 vs 20 (14;24); 18,8±6,9).

При этом эти значения в группе «ПЭГ-» при сравнении с данными группы ОГ и нормой на 2, 4, 8 и 16 цикл/град статистически значимо снижались (ОГ vs «ПЭГ-»: 46 (44;48); 45,6±3,8 vs 44 (40;46); 41,6±8,4; 48 (42;50); 45,7±5,9 vs 42 (36;46); 41,2±7,3; 38 (30;45); 36,6±9,5 vs 34 (24 ;38); 31,8±10,0; 22 (17;28); 22,7±7,0 vs 18 (14;22); 17,8±6,1) (р<0,05) (см. рисунок в).

Распределение колбочек, чувствительных к длинноволновому диапазону длин волн света (красный цвет), занимает промежуточное положение между распределением колбочек зеленого и синего цвета, но, несмотря на это обстоятельство, просматриваются сходная тенденция к увеличению контрастной чувствительности при офтальмогипертензии и снижение таковой при патологических состояниях. Стоит отметить, что на решетки как ахроматического спектра, так и красного цвета сохраняется тенденция к повышению ПКЧ на парном глазу при односторонней глаукоме.

Синий цвет. На синий цвет показатели ПКЧ (табл. 4)

Таблица 4. Пространственная контрастная чувствительность на синий цвет по группам наблюдения (в цикл/град)
были статистически значимо выше с учетом поправки на множественные сравнения в группе ОГ при сравнении с данными в группе ПЭГ на всех пространственных частотах, кроме 8 цикл/град (ОГ vs ПЭГ: 34 (32;38); 34,6±4,7 vs 34 (28;34); 30,7±6,1; 40 (36;42); 38,5±4,4 vs 36 (32;38); 34,6±6,7; 40 (36;46); 39,3±4,8 vs 38 (33,5;40); 36,2±5,7; 36 (30;42); 36,3±6,5 vs 34 (27,5;38); 31,8±7,7; 14 (12;16); 14,9±3,7 vs 10 (9,5;14); 11,5±4,1), а также на 16 цикл/град при сопоставлении с показателями в группе «ПЭГ-» (ОГ vs «ПЭГ-»: 14 (12;16); 14,9±3,7 vs 12 (10;14); 12,1±3,8) (р<0,05).

При этом группа ПЭГ при сравнении с группой ПОУГ на 16 цикл/град проявляет статистически значимое снижение (ПОУГ vs ПЭГ: 12 (10;14); 12,4±4,6 vs 10 (9,5;14); 11,5±4,1) (р<0,05) (см. рисунок г).

В центральной ямке около 10% колбочек синего цвета, и по мере удаления от центра их количество увеличивается, что, вероятно, обусловливает наименьшие абсолютные значения ПКЧ на синий спектр. Но при этом, как и при исследовании других частей спектра, получена статистически значимая разница в показателях ПКЧ при офтальмогипертензии по сравнению с данными пациентов, страдающих глаукомой, которая более ярко выражена при ПЭГ.

Заключение

Увеличение показателей контрастной чувствительности у пациентов с ОГ и тенденция к некоторому их повышению у пациентов с «ПЭГ-» в сравнении с показателями пациентов групп ПОУГ и ПЭГ можно трактовать как следствие повышенных или сохранных гемодинамических характеристик в сосудах глаза и орбиты в данных группах, что описано в предыдущих наших публикациях [14, 16, 18].

Вместе с тем генерализованные изменения сосудистой стенки у пациентов с «ПЭГ-» на парном глазу предопределяют только тенденцию к повышению показателей ПКЧ.

Стоит отметить более широкие доверительные интервалы в группе «ПЭГ-», что может быть объяснено ограничениями общепризнанных методов ранней диагностики глаукомы [28, 29], вследствие чего в группу «ПЭГ-» могли попасть пациенты с уже начавшимся патологическим процессом, приводящим к глаукоме, но чувствительность стандартных методов не позволила его классифицировать как «глаукома».

Таким образом, ПКЧ может рассматриваться как потенциальный метод ранней диагностики глаукомы при условии стандартизации метода и разработки критериев диагностирования глаукомы. Это, безусловно, имеет большое значение и для прогноза развития глаукомы у пациентов с ОГ и псевдоэксфолиативным синдромом на парном глазу («ПЭГ-»).

Вероятно, снижение ПКЧ на высоких пространственных частотах во всем спектре может быть ранним патогномоничным признаком начала патологического процесса как при офтальмогипертензии, так и на парном глазу при односторонней ПЭГ.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Э., Д.Д.

Сбор и обработка материала: Д.Д. Статистическая обработка: Д.Д.

Написание текста: Д.Д.

Редактирование: В.Э.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Экгардт В.Ф. – д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой; https://orcid.org/0000-0002-3372-8044

Дорофеев Д.А. – врач-офтальмолог; https://orcid.org/0000-0003-3352-8170

Автор, ответственный за переписку: Дорофеев Дмитрий Александрович – e-mail: dimmm.83@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail