Аветисов К.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Юсеф Ю.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Смирнова Т.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Сакалова Е.Д.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Россия, 119021

Аветисов С.Э.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Морфофункциональное состояние макулярной зоны сетчатки после различных методов факохирургии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2020;136(1): 4-16

Просмотров : 374

Загрузок : 4

Как цитировать

Аветисов К. С., Юсеф Ю. Н., Смирнова Т. В., Сакалова Е. Д., Аветисов С. Э. Морфофункциональное состояние макулярной зоны сетчатки после различных методов факохирургии. Вестник офтальмологии. 2020;136(1):4-16.
Avetisov K S, Iusef Iu N, Smirnova T V, Sakalova E D, Avetisov S É. Morphological and functional condition of the macula after different types of phaco cataract surgeries. Vestnik Oftalmologii. 2020;136(1):4-16.
https://doi.org/10.17116/oftalma20201360114

Авторы:

Аветисов К.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Все авторы (5)

Разные по своей направленности оперативные пособия, предполагающие удаление нативного (естественного) хрусталика и объединяемые термином «факохирургия», занимают первое место в структуре офтальмохирургических вмешательств. Чаще всего такие операции выполняют в связи с выраженными в различной степени помутнениями вещества хрусталика – катарактами.

Многовековой путь развития факохирургии позволил сформулировать основные требования к технологиям удаления катаракты:

– микроинвазивность, главным критерием которой является отсутствие необходимости шовной герметизации разрезов;

– сохранность капсульного мешка (за исключением центральной зоны передней капсулы);

– возможность имплантации через микроразрез и внутрикапсульной фиксации интраокулярной линзы (ИОЛ) как наиболее оптимального средства оптической коррекции аметропии, индуцированной афакией.

Достижение микроинвазивности в факохирургии было обусловлено двумя основными факторами: разработкой принципов энергетического дробления ядра хрусталика с последующей аспирацией его вещества и созданием различных моделей эластичных (складывающихся) ИОЛ, соединенных в «золотом стандарте» современной факохирургии – операции ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭ).

В последние годы в хирургии независимо от специализации наметилась четкая тенденция к использованию элементов роботизации в процессе выполнения вмешательства. В широком смысле понятие «роботизация» следует рассматривать как процесс вытеснения человека из производственного процесса. В факохирургии одно из перспективных направлений совершенствования – это внедрение в клиническую практику гибридной (фемтолазерной) ФЭ, заявляемые преимущества которой связаны с нивелированием так называемого человеческого фактора при выполнении важных технологических этапов современной факохирургии (капсулотомии и фрагментации ядра) [1–3].

Потенциальные послеоперационные изменения сетчатки в макулярной зоне при прочих равных условиях можно рассматривать как условный критерий травматичности факохирургии. Клиническим проявлением выраженных изменений центральной зоны сетчатки является послеоперационный макулярный отек (синдром Ирвина–Гасса). Это осложнение может быть причиной выраженного в различной степени снижения зрения даже при неосложненной факохирургии [4, 5].

Анализ данных литературы позволяет разделить факторы развития макулярных расстройств после факохирургии на предрасполагающие (пожилой возраст пациента, наличие соматических заболеваний, увеит в анамнезе, различные заболевания сетчатки, витреоретинальные изменения) и провоцирующие (интраоперационные осложнения – разрыв задней капсулы, выпадение стекловидного тела, травматические повреждения радужки, послеоперационное воспаление) [6–9].

При использовании современных методов факохирургии степень послеоперационного воспаления во многом зависит от уровня энергетической нагрузки в процессе фрагментации ядра.

Клинические проявления послеоперационного макулярного отека могут существенно варьировать – от значительного ухудшения центрального зрения до невыраженного зрительного дискомфорта. В последнем случае выявляемость макулярных изменений существенно зависит от метода диагностики.

Переход от биомикроофтальмоскопии к флюоресцентной ангиографии и оптической когерентной томографии (ОКТ) сетчатки позволил диагностировать субклинические формы макулярного отека. Так, по данным флюоресцентной ангиографии сетчатки, частота клинически выявляемого макулярного и «субклинического» перифовеального отека после факохирургии составляет до 12 и 19% соответственно. В результате ОКТ в раннем послеоперационном периоде даже после «неосложненной» ультразвуковой ФЭ отмечено увеличение толщины сетчатки в макулярной области [6, 10–16].

ОКТ – неинвазивный метод визуализации биологических структур, позволяющий прижизненно получить двухмерное изображение поперечных оптических срезов тканей с разрешающей способностью, приближающейся к клеточному уровню. Технологической основой данного метода является измерение оптической отражательной способности (рефлективности) биологических структур. В основе метода лежит диагностическая технология, которая позволяет получить двухмерное изображение среза оболочек глазного яблока и зрительного нерва с высоким разрешением и измерить толщину их продольного сечения путем анализа светового сигнала, отраженного от границ биологических слоев. С помощью программного продукта толщина сетчатки определяется как расстояние между поверхностью и комплексом внешнего сегмента фоторецепторов (ретинальный пигментный эпителий – мембрана Бруха).

Следует отметить существенное преимущество ОКТ перед флюоресцентной ангиографией сетчатки (отсутствие необходимости внутривенного введения контрастного вещества), которое обеспечивает возможность до- и послеоперационного мониторинга состояния макулярной зоны сетчатки не только при наличии изменений, но и при проведении различных проспективных научных исследований. Высокое разрешение современных томографов (до 10 мкм) выявляет первые признаки изменения толщины сетчатки, существенным увеличением которой в макулярной зоне согласно результатам различных исследований обусловлено снижение остроты центрального зрения [17–24].

Другое направление оценки макулярных изменений связано с электрофизиологическими исследованиями, в частности, с мультифокальной ЭРГ (мф-ЭРГ), которая в отличие от направленной на структурный анализ сетчатки ОКТ позволяет оценивать ее функциональное состояние. Метод мф-ЭРГ разработан в 1991 г. Э. Саттером, который применил известные в высшей математике m-последовательности и их свойства для создания стимула, позволяющего регистрировать биоэлектрический ответ в различных зонах в пределах центральной области сетчатки.

Принципиально новый в электроретинографии подход получения локального биопотенциала реализуется посредством предъявления стимула на различные участки сетчатки в соответствии с псевдослучайной бинарной m-последовательностью [25, 26]. Стимул, который используют при проведении мф-ЭРГ, представляет собой матрицу из множества шестиугольных элементов (гексагонов). Пациент фиксирует взор на фиксационной метке (красной точке или кресте). Каждый гексагон проходит через псевдослучайную последовательность стимуляции (m-последовательность), и зрительно стимуляция выглядит как «мелькание» черных и белых гексагонов в различных участках матрицы. Важным преимуществом мф-ЭРГ является возможность топографического анализа биопотенциала центральной области сетчатки.

В отдельных исследованиях были изучены возможности мф-ЭРГ при наличии и после хирургического лечения катаракты [27–35]. Выявлено определенное негативное влияние на результаты мф-ЭРГ выраженных помутнений хрусталика и изменение некоторых параметров после факохирургии.

В целом необходимость сравнительного анализа состояния макулярной зоны сетчатки после различных методов факохирургии диктуется следующими особенностями гибридной ФЭ:

1) повышенным выбросом простагландинов из радужной оболочки после выполнения фемтолазерных этапов вмешательства;

2) коаксиальной направленностью фемтолазерного излучения в процессе выполнения как капсулорексиса, так и фрагментации ядра;

3) тенденцией к расширению показаний к факохирургии при незрелых и даже начальных катарактах (т.е. при достаточной сохранности прозрачности хрусталика), что в свою очередь может повышать вероятность отрицательного воздействия лазерного излучения на макулярную область;

4) повышением офтальмотонуса в результате иммобилизации глазного яблока вакуумным кольцом в процессе гибридной ФЭ.

Цель исследования – оценка состояния макулярной зоны сетчатки на основе современных методов после различных методик факохирургии.

Материал и методы

Для проведения проспективного когортного сравнительного исследования двум группам пациентов были выполнены стандартная ультразвуковая и гибридная ФЭ (по 30 операций в 1-й и 2-й группах соответственно) и четко определены критерии стандартизации групп исследования с целью максимальной минимизации влияния на состояние сетчатки других факторов.

Критерии включения:

— возраст пациентов – в диапазоне 50–60 лет;

— размеры переднезадней оси (ПЗО) – 23–24 мм;

— 2D- и 3D-акустическая плотность хрусталика в диапазоне – 34–42 и 16–21 у.е. соответственно;

— острота зрения не менее 0,4 – как косвенный показатель прозрачности хрусталика, не препятствующей проведению ОКТ и мф-ЭРГ.

Критерии исключения:

— любые сопутствующие или анамнестически выявляемые глазные заболевания;

— глазные оперативные вмешательства в анамнезе;

— псевдоэксфолиации или симптомы подвывиха хрусталика;

— сахарный диабет 1-го и 2-го типа любой степени тяжести и другие системные заболевания;

— инсульты или инфаркты в анамнезе;

— интраоперационные нарушения целостности задней капсулы хрусталика;

— помутнения хрусталика, исключающие возможность дооперационного проведения ОКТ и мф-ЭРГ.

При проведении исследований придерживались традиционно применяемых, по данным литературы, сроков обследования при оценке влияния на состояние сетчатки разных методов факохирургии: до, через 7–10 дней и 2–2,5 мес после хирургического вмешательства. Другие отдаленные сроки наблюдения при планировании данного исследования не рассматривали, учитывая, что основной задачей являлось выявление потенциальных отличий влияния на макулярную зону сетчатки гибридной ФЭ в сравнении со стандартным ультразвуковым методом.

Одно из отличий данного исследования от ранее проведенных связано с отсутствием в критериях формирования групп такого показателя, как эффективное время ультразвука. Правомерность именно такого подхода при формировании групп объясняется тем обстоятельством, что этот показатель является не совсем управляемым и в первую очередь зависит от механической плотности ядра. Именно поэтому для стандартизации групп исследования использовали определенный диапазон условных показателей акустической плотности ядра хрусталика, а эффективное время ультразвука анализировали в процессе оценки результатов хирургического вмешательства.

Помимо стандартных офтальмологических диагностических обследований для решения поставленных в работе задач использовали специальные методы.

Для объективизации количественной оценки степени помутнений хрусталика при формировании групп сравнения применяли разработанный ранее метод комбинированного ультразвукового исследования хрусталика, включающий несколько этапов последовательного использования разных ультразвуковых режимов [36]. Метод позволяет получать данные о линейных и объемных размерах хрусталика и его ядра, а также селективно оценивать акустическую плотность хрусталика.

Ультразвуковое исследование осуществляли с помощью общеклинической диагностической системы VOLUSON EB Expert (Kretz). Для исследований применяли линейный датчик 10–16 МГц и объемный датчик 5–12 МГц. Определяли акустическую 2D- и 3D-плотность ядра в условных единицах.

ОКТ сетчатки проводили с помощью томографа Spectralis ОСТ («Heidelberg Engineering», Германия).

Анализ толщины сетчатки в макулярной зоне осуществляли на основе 9 линейных показателей в трех концентрических зонах (в мкм):

– центральной (average retinal thickness fovea – Т1);

– в четырех точках (верхней, нижней, назальной и темпоральной) внутренней (диаметр 3,0 мм);

– внешней (диаметр 6,0 мм) окружности (inner and outer macular ring average thickness) – Т3S, T3I, T3N, N3T и T6S, T6I, T6N, T6N соответственно.

Кроме того, исходя из полученных данных, автоматически вычислялся общий объем макулярной зоны сетчатки (total macular volume – V1) в мкм3.

Мф-ЭРГ проводили с помощью электрофизиологического диагностического прибора «Tomey EP-1000, Multifocal» (Германия). В режиме программы «MERG Flach FOK» использовали стимулирующую матрицу, состоящую из 61 гексагонального сегмента (ячеек), и монитор с электронно-лучевой трубкой и размером экрана 22 дюйма. Область стимуляции соответствовала центральным 30º поля зрения, частота предъявления и длительность вспышек составили 72 Гц и 13,9 с соответственно. Время проведения одного цикла измерений составило 30–90 с, а амплитуда, постоянная частота и диапазон фильтрации записи биосигнала – ±1 мВ; 2,02 кГц и 1–100 Гц соответственно.

Референтные электроды-чашечки устанавливали на кожу у наружного края орбиты, заземляющий электрод-клипсу – на мочку уха, роговичные серебряные электроды-петли – в конъюнктивальную полость после инстилляционной анестезии. Правильность положения электродов контролировали с помощью измерения сопротивления (не более 5 кОм). Исследование проводили монокулярно, с расстояния 30 см, при наличии аметропии – в условиях коррекции, зрачок не расширяли. Объект для фиксации имел форму косорасположенного креста.

Анализ мф-ЭРГ проводили в автоматическом режиме по концентрическим кольцам с разным удалением от центра, а также оценивали топографическую картину биопотенциала в режиме 2D и 3D.

В режиме колец значения компонентов могут усредняться по всем ячейкам для анализа в виде 5 кривых разного цвета, который соответствует цвету колец: 1-е кольцо – фовеа; 2-е – парафовеа; 3-е – перифовеа; 4-е – ближняя периферия; 5-е – средняя периферия. Учитывая задачи исследования, для статистической обработки использовали данные, соответствующие 1–3 кольцам (фовеа, пара- и перифовеа соответственно). Количественно оценивали плотность биопотенциала (D, амплитуда в расчете на угловой градус площади сетчатки, нВ/град2, D1−3 – показатели в 1–3 кольцах мф-ЭРГ) и латентное время (L, миллисекунды – мсек, L1−3 – показатели в 1–3 кольцах мф-ЭРГ) компонента Р1 ответа первого порядка (FOK – first order kernel).

Стандартную ультразвуковую ФЭ выполняли с помощью установок «Infiniti Vision System» (Alcon, США) и Stellaris (Baush&Lomb, США). Операция включала следующие основные этапы:

– тоннельный, самогерметизирующийся разрез протяженностью 2,0 мм и шириной 2,0–2,5 мм в вертикальном меридиане роговицы;

– передний круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5,0–6,0 мм;

– гидродиссекцию ядра и хрусталиковых масс;

– коаксиальную факофрагментацию и эмульсификацию;

– удаление хрусталиковых масс (бимануальная ирригация-аспирация);

– имплантацию «эластичной» ИОЛ.

В процессе гибридной ФЭ фемтосекундную лазерную установку VICTUS («Technolas Perfect Visison», Германия) применяли только для переднего капсулорексиса и предварительной фрагментации ядра. Инфракрасный фемтосекундный лазер был настроен на частоту обновлений 80 кГц, длину импульса от 230 до 550 фс и длину волны 1023 нм. Суммарно интерфейс «лазер – роговица» состоял из апланационной линзы, иммерсионного раствора между линзой и роговицей, вакуумного кольца и трубки. Для фемтолазерной капсулотомии лазерную систему центрировали по зрительной оси, уровень энергии находился в пределах 6700 нДж c расстоянием между точками и слоями 5 и 2 мкм соответственно, что позволяло в большинстве случаев добиваться «завершенной» (без перемычек) капсулотомии диаметром 5–5,2 мм (дистанция между зоной лазерного воздействия и зрачковым краем радужки составляла не менее 1 мм).

В процессе фемтолазерной фрагментации ядра паттерн лазерного воздействия включал 8 радиальных разрезов при мощности излучения 6700 нДж. После этого переходили непосредственно к хирургическому этапу гибридной ФЭ, в процессе которого применяли описанные выше приемы стандартного ультразвукового метода (тоннельный разрез, гидродиссекцию, эмульсификацию и аспирацию фрагментов ядра и хрусталиковых масс, имплантацию эластичной ИОЛ с помощью инжектора). Фемтолазерный этап гибридной ФЭ, как правило, не превышал 10–15 мин, а пауза между этапами – 10 мин.

За 3 дня до проведения операции назначали трехкратные инстилляции антибактериальных (фторхинолонового ряда) и нестероидных противовоспалительных препаратов, а за 1 ч до операции – четырехкратные инстилляции мидриатиков. Непосредственно перед вмешательством конъюнктивальную полость обрабатывали антисептиком. В послеоперационном периоде к антибактериальным и нестероидным противовоспалительным препаратам добавляли инстилляции глюкокортикоидов (по нисходящей схеме в течение 3 нед). В качестве ирригационной жидкости использовали сбалансированный раствор BSS+, а для защиты заднего эпителия роговицы и поддержания объема передней камеры – различные вискоэластичные материалы. В работе применяли монофокальные модели эластичных ИОЛ, официально разрешенные для клинического применения на территории Р.Ф. Для расчета оптической силы ИОЛ использовали формулу SRK/T.

Для оценки степени энергетического воздействия на ткани глаза в процессе ультразвуковой эмульсификации вещества хрусталика применяли известный способ вычисления эффективного (эквивалентного) времени ультразвука по следующей формуле:

T = P·t/100%,

где T – эффективное время (с), P – мощность факосистемы (%), t – экспозиция применения ультразвука (с).

Статистический анализ и оценка достоверности получаемых результатов проведены с помощью программ Microsoft Exсel 2010 и Statistica 8.0. Количество исследований в группах было достаточным для применения методов параметрической статистики.

Результаты и обсуждение

Анализ данных литературы, включающей достаточно неоднородные по сути исследования, не позволяет сделать четкого вывода о возможной потенциальной опасности или, напротив, безопасности фемтолазерной факохирургии в плане послеоперационных изменений макулярной области сетчатки.

Так, в объемном по количеству наблюдений (более 1000 операций) исследовании клинически значимый макулярный отек после стандартной ультразвуковой и фемтолазерной ФЭ был отмечен только в 0,2 и 0,8% случаев соответственно [37]. В аналогичном ретроспективном исследовании эти показатели составили 1,0 и 1,2% [38]. При этом и в первом, и во втором исследовании какие-либо критерии стандартизации групп сравнения отсутствовали, а ОКТ использовали только при клинических проявлениях изменений сетчатки.

В серии исследований для оценки потенциальных послеоперационных изменений макулярной зоны использовали ОКТ-показатели толщины сетчатки. В проспективном исследовании в двух равнозначных группах (20 пациентов, 20 глаз в каждой) применяли фемтолазерную и стандартную ультразвуковую ФЭ (основная и контрольная группы соответственно) [39]. При формировании групп учитывали наличие сопутствующих заболеваний, возраст пациентов, величину сферического эквивалента рефракции, эффективное время ультразвуковой ФЭ и размеры ПЗО. Авторы указывают, что достоверных различий указанных показателей в группах пациентов не было.

Однако следует отметить, что величина ПЗО в контрольной группе в среднем была на 1,15 мм больше, чем в основной (23,81 и 22,66 мм соответственно). Макулярную область сетчатки исследовали с помощью ОКТ непосредственно до, через 1 нед и 1 мес после операции. Статистически значимые изменения толщины сетчатки через 1 нед после операции были зафиксированы лишь в контрольной группе и только в зоне внутренней окружности – среднее увеличение этого показателя через 1 нед после стандартной ФЭ составило 13,88 мкм. Через 1 мес после операции среднее увеличение толщины сетчатки в указанной зоне по сравнению с данными, полученными спустя 1 нед после вмешательства, отмечено как в основной, так и в контрольной группе (на 11,3 и 2,1 мкм соответственно).

Исходя из полученных результатов, авторы делают вывод о безопасности фемтосекундной технологии факохирургии, объясняя отсроченные изменения толщины сетчатки в указанной зоне в обеих группах воспалительной реакцией в ответ на выброс простагландинов. К недостаткам проведенного исследования следует отнести потенциальную возможность влияния на полученные данные существенно большей величины ПЗО в контрольной группе.

Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании, в котором помимо толщины сетчатки измеряли толщину интраретинальных слоев [40]. Признавая факт менее выраженных изменений макулярной области после фемтолазерной факохирургии, авторы справедливо отмечают недостатки данного исследования, связанные с ограниченным числом наблюдений (всего 25) и отсутствием исходных (дооперационных) данных ОКТ. Результаты противоположного характера (более выраженное увеличение толщины сетчатки в макулярной зоне) были получены в другом сравнительном исследовании [41]. Наконец, не было выявлено существенных изменений ОКТ-показателей макулярной зоны сетчатки после гибридной ФЭ (какой-либо группы сравнения предусмотрено не было), а также при применении этой технологии при осложненной катаракте (на фоне миопии и после интравитреальных анти-VEGF-инъекций) [42–44].

Первый этап статистического анализа полученных в настоящей работе результатов выявил распределение всех исследуемых показателей, близкое к нормальному. Исходя из этого, в дальнейшем в качестве характеристик использовали среднее значение и стандартное отклонение (М±σ), а при сравнении – параметрические критерии и тесты: t-test, критерий Стьюдента и парный критерий Стьюдента для независимых (сравнение показателей в разных группах) и зависимых (сравнение в пределах одной группы) выборок соответственно. Различия (р) считали достоверными при величине указанных критериев менее 0,05.

Основные отличия данного исследования от ранее проведенных заключались не только в критериях стандартизации групп сравнения, но и в комплексной (структурно-функциональной) оценке потенциальных изменений сетчатки. Впервые при формировании групп исследования учитывали такой критерий, как акустическая плотность хрусталика.

Каких-либо достоверных различий в исходных морфометрических и электрофизиологических показателях центральной зоны сетчатки между сформированными группами исследования выявлено не было (р<0,05; табл. 1 и 2),

Таблица 1. Средние исходные морфометрические показатели макулярной зоны сетчатки (М±σ) в группах исследования по данным ОКТ
что свидетельствует о корректном выборе критериев формирования групп и возможности проведения дальнейшего сравнительного анализа результатов хирургических вмешательств.

Таблица 2. Средние исходные показатели плотности биопотенциала и латентного времени (М±σ) в группах исследования по данным мф-ЭРГ

Средний показатель эффективного времени ультразвука после гибридной ФЭ ожидаемо оказался меньше по сравнению со стандартным ультразвуковым методом (2,99±0,32 и 3,11±0,21 с соответственно). Независимо от сроков обследования после операции ни в одном случае не отмечено снижения максимальной остроты зрения менее 0,8. В отдаленные сроки средние значения этого показателя в 1-й и 2-й группах составили 0,93±0,06 и 0,94±0,05, что косвенно свидетельствовало об отсутствии клинически значимых изменений сетчатки в макулярной зоне.

В табл. 3-5

Таблица 3. Средние морфометрические показатели макулярной зоны сетчатки (М±σ) в 1-й группе в различные сроки обследования по данным ОКТ Примечание. Здесь и в табл. 4–6: * – различия достоверны.
Таблица 4. Средние морфометрические показатели макулярной зоны сетчатки (М±σ) во 2-й группе в различные сроки обследования по данным ОКТ
Таблица 5. Средние показатели плотности биопотенциала и латентного времени (М±σ) в 1-й группе в различные сроки обследования по данным мф-ЭРГ
представлены результаты статистической обработки морфометрических и электрофизиологических показателей сетчатки в сформированных группах. В этих таблицах обозначения I, II и III соответствуют срокам обследования (до, через 7–10 дней и 2–2,5 мес после операции соответственно), а II-I, III-I и III-II отражают сравнение данных, полученных в эти сроки.

При внутригрупповом анализе динамики исходных морфометрических показателей после стандартной ультразвуковой ФЭ (1-я группа) отмечено достоверное увеличение объема макулярной зоны (V1) и 3 показателей толщины сетчатки (T3T, T6N, T6T) через 7–10 дней после вмешательства и 6 (T1, T3S, T3I, T3N, T3T, Т6S) – через 2–2,5 мес. После гибридной ФЭ (2-я группа) таких показателей оказалось меньше: 2 (T3N, T3T) – через 7–10 дней и 4 (T3I, T3N, T3T, T6T) – через 2–2,5 мес после операции (см. табл. 3 и 4).

При сравнении результатов, полученных через 7–10 дней и 2–2,5 мес после вмешательства (III–II), тенденция к увеличению показателей сохранялась, но при этом была существенно менее выраженной после гибридной ФЭ (различия достоверны лишь для одного показателя против семи после ультразвуковой ФЭ).

Несмотря на это, при сравнительном анализе результатов морфометрической оценки состояния макулярной зоны сетчатки, полученных в 1-й и 2-й группах в разные сроки после операции, статистически достоверных изменений исходных данных выявлено не было. При этом среднее увеличение центральной толщины (Т1) через 7–10 дней и 2–2,5 мес после операции в указанных группах составило 0,25; 4,21 и 0,38; 2,8 мкм, а общего объема макулярной зоны сетчатки V1 0,06; 0,05 и (–) 0,02; 0,04 мкм3 соответственно. Указанные различия, возможно, объясняются тенденцией к превалированию приведенных выше средних значений эффективного времени ультразвука и, как следствие, воспалительной реакции при использовании стандартного метода. На рис. 1 и 2

Рис. 1. ОКТ-сканограммы (справа) и топограммы морфометрических данных (слева) пациентки И. до (а), через 1 нед (б) и 2 мес (в) после стандартной ультразвуковой ФЭ.
в качестве примеров представлены результаты ОКТ сетчатки, полученные в разные сроки после стандартной ультразвуковой и гибридной ФЭ.

Рис. 2. ОКТ-сканограммы (справа) и топограммы морфометрических данных (слева) пациента Х. до (а), через 1 нед (б) и 2 мес (в) после гибридной ФЭ.

В целом выявленные изменения морфометрических показателей макулярной зоны сетчатки независимо от метода факохирургии оказались существенно ниже критических в плане развития макулярного отека (по различным данным это увеличение толщины сетчатки в зоне фовеа, превышающее 50–80 мкм). Полученные результаты позволяют сделать вывод о безопасности апробированных методов факохирургии и отсутствии негативного влияния фемтолазерного компонента гибридной ФЭ в плане влияния на структурное состояние центральной зоны сетчатки.

Анализ данных мф-ЭРГ подтверждает выявленные тенденции изменений морфометрических показателей макулярной области. При внутригрупповом анализе результатов мф-ЭРГ в первую очередь обращает на себя внимание четкая тенденция улучшения всех показателей (увеличение плотности и сокращение латентного времени компонента Р1) непосредственно после вмешательства независимо от метода факохирургии (табл. 5). Этот факт подтверждает правомерность ранее полученных данных о влиянии помутнений хрусталика на показатели мф-ЭРГ [30, 31]. В первую очередь следует выделить достоверное увеличение показателя плотности биопотенциала преимущественно в фовеа и парафовеально (показатели D1 и D2, 1 и 2 кольца мф-ЭРГ) как после стандартной ультразвуковой, так и после гибридной ФЭ.

Через 2–2,5 мес независимо от метода операции выявлено достоверное изменение 4 показателей (D1, D2, L1, L2 и D1, D2, D3, L2 в 1-й и 2-й группах соответственно). Следует также отметить неоднородность изменений электрофизиологических показателей при сравнении результатов, полученных через 7–10 дней и 2–2,5 мес (III–II в табл. 5): после ультразвуковой ФЭ выявлено достоверное улучшение показателей D1 и L2 и снижение D3, а после гибридной ФЭ изменения были минимальными и статистически недостоверными.

В целом при сравнении показателей мф-ЭРГ, полученных в 1-й и 2-й группах в разные сроки после операции, результаты оказались сопоставимыми с морфометрическим анализом: статистически достоверных изменений исходных данных выявлено не было. На рис. 3 и 4

Рис. 3. Результаты мф-ЭРГ пациентки В. до (а) и через 7 дней (б) после стандартной ультразвуковой ФЭ.
в качестве примеров представлены результаты мф-ЭРГ, полученные до и через 7 дней после стандартной ультразвуковой и гибридной ФЭ.

Рис. 4. Результаты мф-ЭРГ пациента Х. до (а) и через 7 дней (б) после гибридной ФЭ.

Выводы

1. Впервые для оценки потенциальных субклинических изменений сетчатки в макулярной зоне после различных методов факохирургии в сформированных согласно критериям включения и исключения группах использован комплексный структурно-функциональный подход, предполагающий сочетание ОКТ и мультифокальной электроретинографии.

2. Достоверной зависимости изменений линейных и объемных морфометрических показателей макулярной зоны сетчатки от метода факохирургии не отмечено, а некоторые различия, вероятнее всего, связаны с увеличением времени эффективного ультразвука при применении стандартной Ф.Э. При этом выявленные изменения по своему уровню оказались существенно ниже критических в плане развития макулярного отека.

3. Улучшение исходных показателей мультифокальной электроретинографии (увеличение плотности биопотенциала и сокращение латентного времени) непосредственно после вмешательства независимо от метода факохирургии обусловлено влиянием помутнений хрусталика на дооперационные результаты исследования. При сравнении послеоперационных изменений показателей мультифокальной электроретинографии, полученных в аналогичные сроки послеоперационного обследования после стандартной ультразвуковой и гибридной факоэмульсификации, достоверных различий отмечено не было.

4. Результаты данного исследования позволяют сделать вывод о безопасности апробированных методов факохирургии (в том числе и фемтолазерного компонента гибридной факоэмульсификации) в плане негативного влияния на структурное и функциональное состояние центральной зоны сетчатки.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.А., Ю.Ю., К.А.

Сбор и обработка материала: К.А., Е.С., Т.С.

Статистическая обработка данных: К.А.

Написание текста: К.А., С.А.

Редактирование: С.А.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Аветисов К.С. – канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии, https://orcid.org/0000-0001-9195-8908,

Юсеф Ю.Н. – д-р мед. наук, заведующий отделом современных методов лечения в офтальмологии; https://orcid.org/0000-0003-4043-456X

Смирнова Т.В.– канд. мед. наук, науч. сотр. отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; https://orcid.org/0000-0001-5137-6786, e-mail: t_smirnova66@mail.ru

Сакалова Е.Д. – врач-офтальмолог консультативно-поликлинического отделения; https://orcid.org/0000-0002-6194-2777, e-mail: katya.sakalova@gmail.com

Аветисов С.Э. – науч. рук., академик РАН, профессор, д-р мед. наук, зав. отд. рефракционных нарушений, зав. кафедрой глазных болезней, https://orcid.org/0000-0001-7115-4275, e-mail: s.avetisov@niigb.ru

Автор, ответственный за переписку: Аветисов Константин Сергеевич e-mail: avetisov.k.s.@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail