Определение остроты зрения (ОЗ) — основной способ оценки зрительных функций в клинических условиях. ОЗ принята FDA (Food and Drug Administration — Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов в США) в качестве главного показателя эффективности новых методов лечения заболеваний глаза и представляет собой важный ориентир в ходе клинических исследований. Однако, несмотря на значимость и многовековую историю, метод оценки ОЗ в настоящее время не стандартизирован, и различные подходы к определению ОЗ являются предметом научных дискуссий [1—4].

Первые описания оценки ОЗ относятся к древнейшим временам. Способность различать двойные звезды оценивали еще в Древнем Египте, но в дальнейшем этот метод получил известность как «арабский тест». В 1623 г. Daza de Valdes предложил измерять расстояние, с которого пациент мог пересчитать ряд из горчичных семян.

Первая попытка стандартизировать оценку зрительных функций была предпринята немецким врачом Генрихом Кюхлером в 1843 г. В таблицах располагалось несколько рядов слов с постепенным уменьшением шрифта, но они не получили распространения.

«Золотым веком офтальмологии» называют 50-е годы XIX века. В это время совершили свои открытия Герман фон Гельмгольц, сэр Уильям Боуман, Альбрехт фон Грефе. Голландский физиолог Франциск Корнелиус Дондерс, изучавший физиологию глаза и аномалии рефракции, в 1861 г. на ежегодном собрании офтальмологов в Гейдельберге предложил формулу для определения О.З. Дондерс ввел понятие «стандарта» — способности глаза различать букву, границы которой составляли угол в 5 мин. Сравнение размера букв, различаемых пациентом, со стандартным обозначили как «необходимое увеличение», а величина, обратная необходимому увеличению, и являлась оцениваемой ОЗ.

Спустя год, в 1862 г., Герман Снеллен опубликовал таблицы

Кроме основных таблиц для измерения ОЗ вдаль, Герман Снеллен составил таблицы для чтения. Ранее таблицы для чтения уже были предложены в 1854 г. венским офтальмологом Эдвардом фон Ягером, однако таблицы Снеллена были откалиброваны и помогали оценивать зрительные функции вблизи в соответствии с формулой Дондерса [5].

Таблицы Снеллена быстро обрели популярность в Европе и за ее пределами. Во Франции в 1875 г. Феликс Монойер выпустил в свет десятичный вариант таблицы Снеллена, в 1888 г. Эдмунд Ландольт предложил «разорванное кольцо» в качестве оптотипа. В СССР в 1923 г. были изданы таблицы Головина—Сивцева — национальный вариант таблицы Снеллена, однако первые таблицы на русском языке были опубликованы еще в 1882 г. Адрианом Александровичем Крюковым.

Настоящая революция в оценке зрительных функций произошла в 1976 г., когда офтальмологи из Мельбурна Бейли и Лови представили новый формат таблиц с пропорциональным изменением размера шрифта и одинаковым числом букв в каждой строке. Впоследствии эта шкала измерения получила известность как LogMAR (MAR — Minimum Angle of Resolution, минимальный угол различения). В 1982 г. в рамках исследования ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) логарифмические таблицы были доработаны и в настоящее время признаны в качестве международного стандарта (табл. 1).

Таблицы Снеллена широко применяют в клинической практике. В США, где популярна футовая система измерения, ОЗ обозначают как 20/20 (оптотип образует угол в 5 мин с расстояния 20 футов), в Великобритании дистанция до таблицы составляет 6 м, и эталонная ОЗ — 6/6. В России, Японии и многих европейских странах ОЗ выражают в десятичных единицах [6].

Таблицы Снеллена удобны в использовании, но обладают недостатками. Во-первых, разные строки содержат разное количество букв — строки, соответствующие низкой ОЗ, всего 1—2, в то время как нижние строки, соответствующие высокой ОЗ, 8 букв. Таким образом, буквы в таблице имеют разную значимость, и «выпадение» одной буквы на верхней строке может привести к изменению оцениваемой ОЗ на целую строку. Кроме того, построчный метод ограничивает шкалу измерения ОЗ. Во-вторых, в таблице Снеллена отсутствует четкая прогрессия между размерами букв в двух соседних строках, что затрудняет статистическую обработку и не позволяет рассматривать все строки как равноценные. В-третьих, расстояние между строками и буквами не регламентировано. Плотное расположение букв создает эффект «скученности» и снижает оцениваемую О.З. Так, пациент с низким центральным зрением может различать отдельные буквы, однако часто не способен прочитать ряд из плотно расположенных оптотипов. Наконец, само понятие «таблица Снеллена» не было стандартизировано. Разные производители используют различные шрифты, интервалы между буквами; по-разному освещают и проецируют таблицы[7, 8]. В исследованиях было показано, что при определении ОЗ с применением таблиц Снеллена у 13% пациентов межтестовая вариабельность (МТВ), величина, отражающая разброс значений ОЗ в отсутствие клинических изменений, достигала двух строк [9].

В настоящее время в качестве «золотого стандарта» для оценки ОЗ признаны таблицы ETDRS (рис. 2),

В отличие от таблицы Снеллена, размер букв в соседних строках в таблице ETDRS уменьшается пропорционально — шрифт каждой новой строки в 1,26 раза меньше предыдущей, что соответствует 0,1 по логарифмической шкале. Интервалы между оптотипами пропорциональны их размеру, благодаря чему удается избежать эффекта «скученности». В таблице ETDRS в качестве оптотипов используют 10 букв Слоана, равноценные по сложности различения, предложенные доктором Л. Слоан в 1952 г. Каждая строка содержит одинаковое число оптотипов — пять, что ввиду пропорциональности изменений шрифта допускает оценку ОЗ не построчно, а с учетом единичных букв. С помощью стандартной таблицы ETDRS ОЗ может принимать значения от 1,00 до (–)0,3 с шагом в 0,02, а уменьшение расстояния до таблицы дополнительно расширяет этот диапазон. В результате таблица ETDRS обладает более подробной шкалой измерения и дает более точное представление о зрительных функциях, столь важное для динамического наблюдения пациентов с низкой О.З. Еще одним значимым преимуществом таблиц ETDRS является удобная статистическая обработка результатов, обусловленная исходной пропорциональностью оптотипов [11].

Таким образом, таблицы ETDRS точнее описывают изменения О.З. По данным многих исследований, измерения ОЗ с помощью ETDRS обладают большей воспроизводимостью и меньшей вариабельностью, что подтверждают меньшие значения МТВ [3, 6] (табл. 2).

Хотя оценка ОЗ по шкале logMAR признана в качестве стандарта Международным советом по офтальмологии и является основным показателем эффективности метода лечения для одобрения FDA, она до сих пор не нашла широкого применения в клинической практике. Одной из причин, по-видимому, является большая продолжительность исследования [12]. Для получения корректных результатов при оценке ОЗ по таблице ETDRS рекомендуется придерживаться протокола форсированного выбора, согласно которому исследование заканчивается только тогда, когда пациент не может угадать ни одной буквы в следующем ряду. Использование этого протокола приводит к дополнительному увеличению времени обследования [3]. Среди других возможных причин непопулярности таблиц ETDRS в клинической практике — незнакомая шкала измерений и необходимость дополнительного обучения персонала [2]. Для перевода логарифмической шкалы в интуитивно более понятную форму Бейли предложил оценивать ОЗ в баллах (Visual Acuity Rating — VAR). Согласно его формуле, VAR=100–50 logMAR. Таким образом, 0,00 по таблице ETDRS соответствует 100 VAR, и каждая буква оценивается в 1 балл [2].

Стандартная таблица ETDRS содержит буквы латинского алфавита, что представляет дополнительную сложность как для врача, так и для пациента в неанглоязычных странах. Для устранения данной проблемы было рекомендовано использовать таблицы ETDRS с оптотипами в виде колец Ландольта [11]. Кроме того, в разных странах активно разрабатывают и внедряют в клиническую практику таблицы ETDRS с оптотипами на национальных языках [1—16]. В настоящее время уже существует модифицированная таблица ETDRS с оптотипами на русском языке [17], а также отечественными авторами разработан вариант таблицы ETDRS с оригинальными тест-объектами [18].

Различные методы оценки ОЗ не способствуют стандартизации и корректному сравнению результатов разных исследований. По данным Р. Kaiser, средняя ОЗ, измеренная по шкале logMAR, была значимо выше средней ОЗ, измеренной по таблице Снеллена (разница составила 6,5 букв или 1,3 строки). Наибольшие различия отмечены в группах пациентов с низкой (≤20/200) и очень низкой (20/400) ОЗ — 2 и 5 строк соответственно [6]. Хотя с помощью некоторых математических преобразований возможен перевод значений ОЗ, оцененной по таблице Снеллена, в логарифмическую шкалу, эти результаты неточны и позволяют только примерно сравнить разные измерения. В настоящее время некоторые крупные офтальмологические журналы (American Journal of Ophthalmology, JAMA Ophthalmology) требуют от авторов представления результатов в рамках той номенклатуры, какая была использована при сборе данных.

Поскольку длительность исследования является одним из основных препятствий на пути внедрения таблиц ETDRS в клиническую практику, D. Rosser и соавторы в 2001 г. предложили более краткий вариант таблицы — «reduced logMAR» (таблица RLM) [19]. Таблица RLM была разработана в соответствии с основными принципами ETDRS (логарифмическая прогрессия, пропорциональные межстрочные интервалы и пробелы, использование букв Слоана), однако в каждой строке было 3 буквы вместо 5 (рис. 3).

Для получения полного представления о зрительных функциях пациента требуется определение ОЗ не только вдаль, но и вблизи. Необходимость сравнения результатов оценки ОЗ вблизи привела к появлению в XIX веке таблиц для чтения Ягера, а затем Снеллена. В 1980 г. Бэйли и Лови, авторы логарифмической шкалы оценки ОЗ, опубликовали таблицы для чтения [22], которые основаны на принципе логарифмической прогрессии и представляют собой ряды не связанных между собой слов разной длины (4-, 7- и 10-буквенные). В 1989 г. G. Legge и соавторы составили логарифмическую таблицу MNREAD. Предложения в таблице MNREAD унифицированы, каждое содержит 60 символов — 3 строки одинаковой длины [23, 24]. Следующий шаг на пути к стандартизации сделали W. Radner и соавторы в 1998 г. При разработке логарифмических таблиц для чтения нового образца было введено понятие «предложения-оптотипа». Каждый оптотип в таблице RADNER состоит из 3 строк — 14 слов (82—84 символа, 22—24 слога). При составлении предложений учитывали не только количество символов в слове, но и его лексическую сложность. Расположение слов в тексте и в отдельных строках подчиняется строгим принципам. Таблицы RADNER продемонстрировали высокую воспроизводимость и были переведены на несколько языков [25].

Чтение как таковое — более сложный процесс, чем распознавание отдельных оптотипов-букв, поэтому для характеристики ОЗ вблизи W. Radner и соавторы ввели новый термин — острота зрения при чтении (Reading Acuity Determination — RAD). С помощью logRAD, эквивалента logMAR, можно дифференцировать ОЗ вдаль и вблизи. Кроме основных показателей — logRAD, балльной оценки ОЗ, в публикациях разных авторов встречаются такие понятия, как максимальная скорость чтения, средняя скорость чтения, критический размер шрифта [26].

Интерес научного сообщества к стандартизированным таблицам для чтения возрос в связи с необходимостью сравнения разных типов мультифокальных интраокулярных линз, а также результатов LASIK/LASEK при пресбиопии [27, 28]. Кроме того, логарифмические таблицы для чтения активно применяются в исследованиях, посвященных возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии, пигментному ретиниту, для определения ОЗ вблизи у пациентов с низким уровнем зрительных функций [29, 30].

Одними из принципов доказательной медицины являются проведение крупных многоцентровых исследований и внедрение их результатов в клиническую практику. Однако организация многонациональных офтальмологических исследований невозможна в отсутствие стандартизированного подхода к оценке ОЗ, главного показателя состояния зрительных функций. Применение таблицы ETDRS и ее аналогов дает наиболее точные и воспроизводимые результаты. Шкала logMAR постепенно внедряется в клиническую практику во многих зарубежных центрах, однако пока не обрела популярность в Российской Федерации. Более широкое применение логарифмической шкалы в рамках научных исследований и в клинической практике будет способствовать развитию современной офтальмологии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Стулова Анна Николаевна — аспирант кафедры офтальмологии; https://orcid.org/0000-0002-5121-803X; e-mail: anna_stulova@mail.ru

Семенова Наталия Сергеевна — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии; e-mail: semenovans@gmail.com

Акопян Владимир Сергеевич — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой офтальмологии; e-mail: akopyan_vs@yahoo.com

Автор, ответственный за переписку: Стулова Анна Николаевна — e-mail: anna_stulova@mail.ru