Дорофеев Д.А.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Тур Е.В.

ГБОУ ВПО "Челябинская государственная медицинская академия" Минздравсоцразвития России

Визгалова Л.О.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Воровского, 64, Челябинск, 454092, Российская Федерация

Тряпицин И.Д.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Воровского, 64, Челябинск, 454092, Российская Федерация

Цыганов А.З.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ул. Воровского, 64, Челябинск, 454092, Российская Федерация

Влияние бесконсервантной терапии первичной открытоугольной глаукомы на состояние глазной поверхности при комбинированном лечении (промежуточные результаты)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(6): 52‑59

Просмотров : 636

Загрузок : 19

Как цитировать

Дорофеев Д.А., Тур Е.В., Визгалова Л.О., Тряпицин И.Д., Цыганов А.З. Влияние бесконсервантной терапии первичной открытоугольной глаукомы на состояние глазной поверхности при комбинированном лечении (промежуточные результаты). Вестник офтальмологии. 2019;135(6):52‑59.
Dorofeev DA, Tur EV, Vizgalova LO, Tryapitsin ID, Ciganov AZ. The effect of preservative-free treatment of primary open-angle glaucoma on the state of ocular surface in combination therapy (intermediate results). Vestnik Oftalmologii. 2019;135(6):52‑59. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma201913506152

Авторы:

Дорофеев Д.А.

Кафедра хирургических болезней №2 Медицинского института Тульского государственного университета, Тула, Россия

Все авторы (5)

Глаукома — одна из наиболее тяжелых форм офтальмопатологии, приводящая к слепоте и слабовидению [1—3], занимает лидирующее место в перечне инвалидизирующих заболеваний органа зрения в мире [4, 5]. Данной нозологией болеют от 60 до 105 млн человек в мире, причем в ближайшие 10 лет это число увеличится еще на 10 млн [6, 7].

В настоящее время термин «глаукома» включает в себя около 60 различных заболеваний, итогом которых являются атрофия зрительного нерва и потеря зрительных функций [8]. Ранняя диагностика глаукомы имеет решающее значение для сохранения зрения пациента [9]. Однако диагностика глаукомы является трудной задачей [10, 11] для врача-офтальмолога, так как изменения полей зрения начинаются только после поражения 30—50% ганглиозных клеток сетчатки [12]. Установлено, что значения внутриглазного давления (ВГД) на момент диагностики являются прогностическим критерием течения заболевания (чем выше уровень ВГД, тем больше риск развития продвинутых стадий глаукомы) [13—16].

Любое лечение глаукомы направлено на достижение целевого уровня ВГД для данного пациента [17—19], что объясняет необходимость назначения двух и более препаратов для достижения толерантного уровня ВГД. Это неизбежно повышает риск развития нежелательных эффектов, доля которых может достигать 37,5% [20]. Отказ от лечения был связан в первую очередь с отсутствием видимого положительного эффекта от проводимой терапии (74,0% не испытывают субъективного облегчения от назначенного лечения [21]), во-вторых, — с непереносимостью медикаментов, вызывающих развитие синдрома сухого глаза (ССГ) [22, 23]. По данным многочисленных исследователей, основными причинами возникновения роговично-конъюнктивального ксероза у таких больных являются: токсическое воздействие консервантов офтальмогипотензивных препаратов, фармакологический эффект бета-адреноблокаторов (ББ) и повреждение роговицы при диагностических манипуляциях [3, 24—26]. В связи с этим в настоящее время актуальным становится понятие комплаентности [20, 21, 24, 27].

Использование препаратов, не содержащих консерванты, значительно увеличивают переносимость местной гипотензивной терапии [28, 29], что позволило снизить число и степень проявления субъективных жалоб, а также улучшить объективные показатели состояния глазной поверхности [29]. Это снижает потребность в инстилляции препаратов «искусственной слезы», что обусловливает экономическую выгоду для пациентов. Глаукома — «дорогое заболевание», требующее пожизненной терапии, и минимизации необходимости в использовании препаратов в отсроченной перспективе позволит уменьшить экономическую нагрузку как на пациента, так и на государство.

Цель исследования — установить степень влияния гипотензивной терапии на состояние глазной поверхности у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при переходе на бесконсервантные ингибиторы карбоангидразы (ИКА), содержащие натрия гиалуронат 0,18% в сочетании с аналогами простагландинов и ББ (бесконсервантные формы комбинированных препаратов).

Материал и методы

Работа выполнена в период с февраля 2018 г. по февраль 2019 г. на базе МБУЗ «Городская клиническая больница № 2», Поликлиника № 1, городской глаукомный кабинет Челябинска. Проанализированы данные аналитического наблюдательного исследования случай—контроль. В соответствии с критериями включения и невключения, объектом исследования стали 46 пациентов (80 глаз) с ПОУГ и здоровые люди. Во всех случаях диагноз был установлен в соответствии с системой дифференциальной диагностики заболеваний и подтвержден результатами специальных методов исследования. В итоговый протокол вошли данные наблюдений. На момент включения в исследование всем пациентам проведены визометрия, тонометрия IСare (Tiolat, Финляндия), эластотонометрия тонометрами Маклакова (грузом 5, 10 и 15 г), компьютерная периметрия (КП) (Octopus-600, Haag-streit diagnostics, Швейцария), оптическая когерентная томография (ОКТ) макулярной зоны и диска зрительного нерва, пахиметрия (Spectralis OCT, «Heidelberg Engineering», Германия).

Также на старте исследования и через 1 мес после замены лечения на бесконсервантные ИКА, содержащие натрия гиалуронат 0,18%, у пациентов изучали состояние глазной поверхности: проводили тест Норна, пробу Ширмера, витальное окрашивание лиссаминовым зеленым и опрос по опроснику OSDI.

Критериями включения являлись: регион проживания — Челябинск, пациенты с ПОУГ, возраст на момент включения в исследование от 45 до 89 лет (средний, пожилой и старческий возраст по классификации ВОЗ от 2012 г., www.who.int/ru), клиническая рефракция в диапазоне ±3,0 дптр и астигматизм ±1,5 дптр, показатель центральной толщины роговицы (ЦТР) — любой. Гипотензивная терапия: комбинированные бесконсервантные препараты аналогов простагландинов и ББ в сочетании с ИКА, содержащими бензалкония хлорид.

Критерии невключения: любая другая форма первичной глаукомы, кроме указанной выше; помутнения оптических сред, препятствующие выполнению периметрических исследований с помощью стандартной автоматической периметрии (САП); другие заболевания сетчатки (возрастная макулодистрофия — любая форма, состояния после окклюзий, диабетическая ретинопатия и ее осложнения, как это принято согласно методике проведения клинических исследований (https://clinicaltrials.gov); хирургическое офтальмологическое лечение в анамнезе, травмы и заболевания органа зрения и его придаточного аппарата, сахарный диабет, а также другие общие заболевания, требующие гормональной терапии.

Среди обследованных пациентов было 30 (65%) женщин и 16 (35%) мужчин, средний возраст которых на момент включения в исследование составил 71,3±8,2; 73,0 (68,2; 78,6) года; у мужчин — 66,5±10,8; 68,2 (62,2; 72,1) года; у женщин — 75,0±5,2; 76,3 (70,2; 79,0) года (W=79, p=0,065). ПОУГ была установлена на 50 (62,5%) глазах, возраст 73,0±10,3; 76,3 (71,6; 78,9) года — основная группа. В группу контроля вошли пациенты с подозрением на глаукому, не получавшие никакого местного лечения, — 30 (37,5%) глаз, возраст 71,7±6,0; 70,0 (68,1;76,1) лет (W=46, p=0,36). Показатели ВГД на момент включения в исследование не различались по группам (см. таблицу),

Уровень ВГД (в мм рт.ст.) на старте исследования и через 4 нед Примечание. p>0,05 по всем наблюдениям, * — кроме ICare, при межгрупповом сравнении через 4 нед наблюдения W=118,5, p=0,016.
при этом максимальный, минимальный и средний уровни ВГД, как показано в нашем предыдущем исследовании, значительно различались между собой [10, 11]; для анализа использовали средние значения ВГД. На момент верификации диагноза статистически значимо были выше уровни ВГД в группе наблюдения. Эластоподъем, характеризующий биомеханические свойства фиброзной оболочки глаза [19—21], в обеих группах находился в пределах средних значений, хотя и был несколько выше в группе контроля (см. таблицу).

Обработку полученных данных проводили R Core Team (2016). R: A language and environment for statistical computing. R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria. URL https://VVV.R-project.org/. Приводимые параметры, имеющие нормальное распределение (нормальность распределения проверялась с помощью теста Шапиро—Уилка, гомогенность дисперсии — с помощью теста Бартлетта), представлены в формате М±σ, где М — среднее значение, σ — стандартное отклонение среднего значения. Параметры, имеющие распределение, отличное от нормального, представлены в формате Me (Q25%; Q75%), где Мe — медиана, Q25% и Q75% — квартили. При нормальном распределении параметров для сравнения двух независимых групп или повторных внутригрупповых изменений использовали t-критерий Стьюдента. При отличном от нормального распределении параметров при сравнении нескольких выборок использовали критерий Уилкоксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимался равным меньше 0,05.

Результаты и обсуждение

При смене препарата, содержащего бензалкония хлорид и входящего в состав комбинированной терапии (бесконсервантные фиксированные комбинации аналогов простагландинов и тимолола плюс ИКА), ожидаемо не произошло дополнительного статистически значимого снижения уровня ВГД (p>0,05) через 4 нед лечения (рис. 1).

Рис. 1. Графики 95% доверительных интервалов офтальмотонуса по данным тонометров Icare и Маклакова 5, 10, 15 г до лечения и через 1 мес после него.
Однако стоит отметить, что разница между показателями обеих групп через 4 нед (только по данным тонометра Icare) наблюдения достигла статистической значимости и составила 15,6±2,0; 16,0 (14,0; 17,05) для основной группы и 14,5±5,2; 13,5 (10,0; 17,8) для группы контроля 13,6±3,7; 13,0 (10,0; 15,0) (W=118,5; р=0,016). По измерениям тонометрами Маклакова статистической разницы зафиксировано не было (р>0,05) как при межгрупповых сравнениях, так и при сравнении уровня ВГД в начале исследования и через 4 нед применения бесконсервантного ИКА Дорзолан Соло (Solopharm, Россия) (см. рис. 1).

Кроме того, стоит отметить, сужение доверительных интервалов через 1 мес применения бесконсервантных ИКА, содержащих натрия гиалуронат 0,18%, — Дорзолан Соло (Solopharm, Россия), что, возможно, связано с увеличением приверженности пациентов к лечению.

Изменения глазной поверхности на старте исследования у пациентов основной группы были более выражены и при этом статистически значимо отличались по тесту Норна, а показатели пробы Ширмера и витального окрашивания лиссаминовым зеленым проявляли лишь статистически значимую тенденцию (рис. 2).

Рис. 2. Графики 95% доверительных интервалов данных теста Норна, пробы Ширмера, витального окрашивания лиссаминовым зеленым, опросника OSDI на старте лечения и через 1 мес.
Субъективная оценка, определяемая опросником OSDI, в группе контроля, напротив, на старте исследования была хуже, что, вероятно, связано с более пристальным вниманием к состоянию глаз со стороны пациентов, которые впервые столкнулись с необходимостью регулярного наблюдения у офтальмолога, однако через 4 нед, вероятно, их психоэмоциональное состояние возвращается к исходному уровню и OSDI статистически значимо снижается с 20,4±14,0; 19,2 (11,9; 32,5) до 10,3±9,4; 5,0 (2,4; 20,5) баллов (V=147; р=0,0009).

За 1 мес наблюдения после назначения Дорзолан Соло (Solopharm, Россия), содержащего натрия гиалуронат 0,18%, показатели, характеризующие состояние глазной поверхности, в основной группе, значительно приблизились к таковым группы контроля, и если данные опросника OSDI стали сопоставимы за счет снижения показателей группы контроля, то объективные данные теста Норна, пробы Ширмера и витального окрашивания изменились в сторону улучшения в основной группе. Так, тест Норна статистически значимо увеличился в этой группе с 3,57±1,3; 3,0 (3,0; 5,0) до 4,9±2,5; 5,0 (3,0; 6,0) с (V=16,5; р=0,0039), а в группе контроля статистически значимых изменений не выявлено: на старте — 5,45±2,72; 5,0 (4,0; 6,25) с, через 4 нед — 5,05±2,25; 5,0 (3,0; 7,0) с (p>0,05).

По данным пробы Ширмера и витального окрашивания лиссаминовым зеленым не выявлено статистически значимых изменений за весь период наблюдения, но при этом просматриваются сходная тенденция в обеих группах, незначительное увеличение пробы Ширмера и уменьшение окрашивания лиссаминовым зеленым (р>0,05).

Заключение

Замена ингибитора карбоангидразы, содержащего бензалкония хлорид, в комбинированной терапии глаукомы на бесконсервантный ИКА, содержащий натрия гиалуронат 0,18%, — Дорзолан Соло (Solopharm, Россия), однако способствовала уменьшению ширины доверительного интервала по данным как тонометров Маклакова, так и тонометра Icare, что, возможно, связано с увеличением приверженности к лечению. При этом состояние глазной поверхности в основной группе статистически значимо улучшилось по данным теста Норна с 3,57±1,3; 3,0 (3,0; 5,0) до 4,9±2,5; 5,0 (3,0; 6,0) с (V=16,5; р=0,0039) и достигло значений, сопоставимых с данными группы контроля через 4 нед наблюдения (5,05±2,25; 5,0 (3,0; 7,0) с (p>0,05)). По данным пробы Ширмера, витального окрашивания лиссаминовым зеленым за 4 нед наблюдения статистически значимых изменений не выявлено. Субъективная оценка по опроснику OSDI в основной группе не выявила изменений за 4 нед наблюдения, но при этом в группе контроля наблюдается улучшение, что, вероятно, связано с изменением психоэмоционального статуса пациентов с подозрением на глаукому при установке столь «грозного» диагноза.

Запланированная длительность исследования 1 год позволит более детально оценить изменения состояния глазной поверхности на фоне комбинированной терапии бесконсервантными препаратами.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.Д., Е.Т., Л.В., И.Т., А.Ц.

Сбор и обработка материала: Д.Д., Л.В., И.Т.

Статистическая обработка: Д.Д.

Написание текста: Д.Д., Л.В., А.Ц.

Редактирование: Д.Д.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Дорофеев Дмитрий Александрович — врач-офтальмолог; https://orcid.org/0000-0003-3352-8170

Тур Елена Владимировна — ординатор; https://orcid.org/0000-0001-6779-4608

Визгалова Любовь Олеговна — ординатор; https://orcid.org/0000-0001-9299-8602

Тряпицин Иван Дмитриевич — ординатор; https://orcid.org/0000-0001-9651-4003

Цыганов Артем Захарович — ординатор; https://orcid.org/0000-0003-2959-4319

Автор, ответственный за переписку: Дорофеев Дмитрий Александрович — https://orcid.org/0000-0003-3352-8170; e-mail: dimmm.83@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail