Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Золотарев А.В.

ГУЗ «Самарская областная офтальмологическая больница им. Т.М. Ерошевского», Самара

Карлова Е.В.

Самарский государственный медицинский университет

Киселева О.А.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава России

Шишкин М.М.

ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, ул. Нижняя Первомайская, 70, Москва, 105203, Российская Федерация

Германова В.Н.

ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского», ул. Ново-Садовая, 158, Самара, 443068, Российская Федерация

Влияние приверженности к лечению на прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы у пациентов в условиях клинической практики

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(6): 42-51

Просмотров : 407

Загрузок : 12

Как цитировать

Нероев В. В., Золотарев А. В., Карлова Е. В., Киселева О. А., Шишкин М. М., Германова В. Н. Влияние приверженности к лечению на прогрессирование первичной открытоугольной глаукомы у пациентов в условиях клинической практики. Вестник офтальмологии. 2019;135(6):42-51.
Neroyev V V, Zolotarev A V, Karlova E V, Kiseleva O A, Shishkin M M, Germanova V N. Influence of treatment adherence on the progression of primary open-angle glaucoma in clinical setting. Vestnik Oftalmologii. 2019;135(6):42-51.
https://doi.org/10.17116/oftalma201913506142

Авторы:

Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (6)

Глаукома является ведущей причиной слепоты и слабовидения в Российской Федерации. Несмотря на колоссальные усилия, предпринимаемые офтальмологическим сообществом, растет как количество больных, страдающих данным заболеванием, так и число слепых вследствие глаукомы [1]. Риск прогрессирования глаукомы в первую очередь связан с повышением уровня внутриглазного давления (ВГД) [2]. Так, повышение значений ВГД на 1 мм рт.ст. увеличивает риск прогрессирования на 10—19% [3—5]. Поэтому повышение эффективности медикаментозного, лазерного и хирургического методов лечения глаукомы, снижающих риск прогрессирования преимущественно за счет гипотензивного действия, остается важнейшей задачей борьбы с данным заболеванием [6].

Эффективность медикаментозного лечения глаукомы во многом зависит от длительного соответствия между поведением пациента и рекомендациями врача, что описывается такими терминами, как «комплаентность», «приверженность» и «постоянство» [7]. В последние годы чаще используют понятие «приверженность», что означает степень соответствия между целью лечения и путями ее достижения посредством регулярного и правильного приема прописанных препаратов, определенными совместно врачом и пациентом [7, 8]. По данным разных исследований, приверженность к лечению пациентов с глаукомой колеблется от 5 до 80% и существенно влияет на эффективность терапии [9]. Несмотря на большое внимание, уделявшееся в последние десятилетия этой проблеме, степень комплаентности, а значит, и эффективность лечения глаукомы, остаются недостаточными. Дальнейшее изучение причин отступления от режима лечения и выявление возможных путей воздействия на повышение данного показателя по-прежнему являются актуальными.

Изучение причин низкой приверженности к терапии продолжается. Р. Newman-Casey и соавт. (2015) по данным опроса 185 человек установили, что уровень неприверженности составил 26,5%. При этом ведущими причинами были «забывчивость» (62%), «плохая самоэффективность» (59%), «предубеждения по поводу глаукомы» (52%), «предубеждения по поводу эффективности терапии» (50%) и недостаточная осведомленность о заболевании (50%); 42% неприверженных пациентов отметили наличие побочных эффектов как преграду к достижению приверженности. Среди приверженных пациентов побочные эффекты ощущались лишь в 25% случаев [10]. C. Wolfram и соавт. (2019) по данным опроса 201 пациента выявили уровень неприверженности 30,3%. Неприверженность встречалась гораздо чаще среди пациентов, испытывавших 1 или более побочных эффектов от гипотензивных препаратов, в сравнении с пациентами, не испытывавшими побочных эффектов (37,6 против 18,4%). Среди пациентов, принимавших препараты с консервантами, уровень неприверженности составил 32%, бесконсервантные препараты — 12,5% [8].

T. Lee и соавт. (2018) отметили корреляцию между состоянием мейбомиевых желез и приверженностью к лечению у пациентов с глаукомой нормального давления и получили статистически значимые различия в приверженности к терапии в группах пациентов, получающих монотерапию аналогами простагландинов, содержащими бензалкония хлорид различной концентрации [11]. В двух крупных многоценторовых европейских исследованиях (F. Muñoz Negrete и соавт. (2017); M. Economou и соавт.(2018)), посвященных сравнению консервантной и бесконсервантной форм латанопроста 0,005% с позиций влияния на приверженность (в том числе в условиях клинической практики), было показано, что при переводе с консервантсодержащих препаратов на бесконсервантные улучшение отметили 75,1% испытуемых против 57,3% пациентов, переведенных с бесконсервантных на консервантсодержащие препараты, доля удовлетворенных лечением пациентов составила 88,9 и 42,5% соответственно [12, 13]. В известном исследовании H. Uusitalo и соавт. (2016) 72% пациентов предпочли терапию бесконсервантной формой тафлупроста 0,0015% лечению латанопростом 0,005%, содержащим бензалкония хлорид [14].

Таким образом, недостаточная приверженность к терапии остается существенной проблемой в лечении ПОУГ. Несмотря на все предпринятые усилия, доля неприверженных пациентов остается высокой. Ряд авторов указывают на существенное повышение приверженности у пациентов, получающих бесконсервантную терапию. Бесконсервантные препараты ни в чем не уступают консервантным формам, а с позиций качества жизни, приверженности к лечению, улучшения прогноза последующего хирургического лечения превосходят их для всех категорий пациентов [15]. Тем не менее доля бесконсервантных препаратов в терапии глаукомы по-прежнему остается небольшой. Возможно, существенные различия в условиях подбора пациентов в клинических исследованиях и в клинической практике российских офтальмологов останавливают последних от более активного назначения бесконсервантных препаратов. Поэтому целью данной работы, проходившей в формате многоцентрового проспективного неинтервенционного исследования в условиях клинической практики, было изучение влияния приверженности к терапии у пациентов, получавших лечение бесконсервантными и консервантсодержащими препаратами, на течение ПОУГ. Необходимо отметить, что для России такое исследование является особенно актуальным в связи с тем, что в 2019 г. бесконсервантный препарат (в частности, тафлупрост 0,0015% 0,3 мл № 30) включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения и может использоваться как первая линия терапии в рамках льготного лекарственного обеспечения.

Многоцентровое проспективное неинтервенционное исследование в условиях клинической практики было инициировано Ассоциацией врачей-офтальмологов России, которой был разработан протокол исследования; полевые работы выполнялись компанией «Ипсос Камкон» (Россия). Оно проходило в 11 крупных городах Российской Федерации — Екатеринбурге, Иркутске, Казани, Краснодаре, Красноярске, Москве, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Самаре, Санкт-Петербурге — и охватывало 504 пациентов, получавших медикаментозную терапию ПОУГ.

На первом этапе проводились глубинные интервью (длительность до 1,5 ч) с 24 пациентами, получавшими различные виды терапии и охарактеризованными постоянно наблюдавшими их врачами-офтальмологами как «прогрессирующие» или «стабильные» с точки зрения течения глаукомного процесса. Интервью позволили сформулировать основные гипотезы и определить перечень вопросов анкеты, которую пациенты заполняли на втором этапе исследования. Основными гипотезами были следующие: 1) высокая приверженность к лечению способствует стабилизации глаукомного процесса; 2) препараты без консервантов вызывают меньшее количество нежелательных явлений (в отличие от препаратов с консервантами); 3) снижение числа побочных эффектов повышает приверженность к лечению у пациентов; 4) приверженность пациента зависит от его психотипа; 5) осведомленность о заболевании, понимание важности соблюдения режима терапии способствуют повышению приверженности к лечению у пациентов.

На втором этапе всеми врачами-офтальмологами заполнялись отчеты по каждому пациенту с указанием клинических данных (1—2 страницы), где также фиксировались нежелательные явления, нарушения режима закапывания, отказ от приема препаратов и пр. Эффективность лечения оценивалась на основании отчетов врачей по двум критериям: достижение целевого уровня ВГД (определялся индивидуально с учетом стадии глаукомного процесса на основании рекомендаций Национального руководства по глаукоме [16]) и отсутствие перехода глаукомного процесса в следующую стадию. Все пациенты заполняли анкеты (5—7 страниц) с перечнем вопросов, касающихся отношения к болезни и лечению, организации процесса лечения, переносимости препаратов и пр. Приверженность к терапии оценивали при помощи модифицированного опросника Мориски—Грина (8 вопросов с оценкой ответов в баллах: 8 из 8 баллов — высокая приверженность; 6—7 из 8 баллов — средняя приверженность; менее 6 баллов — низкая приверженность).

Из 504 пациентов были выделены 2 основные группы: 248 пациентов получали лечение препаратами, содержащими консерванты, 68 — исключительно бесконсервантную терапию, оставшиеся 188 человек получали лечение препаратами обоих типов. Группы консервантной и бесконсервантной терапии были сопоставимы по полу и возрасту (мужчины составляли 18,5 и 22,1%, средний возраст 62,9±8,2 и 54,9±7,6 года соответственно). Распространенность сопутствующей патологии в обеих группах представлена на рис. 1.

Рис. 1. Распространенность сопутствующей патологии в группах с разными видами терапии.

Среди сопутствующих заболеваний в обеих группах превалировали гипертоническая болезнь (66,5 и 54,4%, p=0,032) и ишемическая болезнь сердца (21,8 и 23,5%, p=0,025). Одинаково часто встречались хронические сосудистые заболевания мозга (9,3 и 8,8%, p=0,021). В группе бесконсервантной терапии существенно чаще встречались сахарный диабет (16,2 против 7,7%, p=0,027) и хронические обструктивные заболевания легких (4,4 против 2,8%, p=0,042). Не страдали сопутствующими заболеваниями 21,4% пациентов в группе консервантной терапии и 30,2% в группе бесконсервантной терапии (p=0,024). Исходный уровень ВГД составлял 25,3±5,2 мм рт.ст. в группе консервантной терапии и 27,2±4,8 мм рт.ст. — в группе бесконсервантной. Распределение пациентов по стадии глаукомы несколько различалось (см. таблицу).

Распределение пациентов по стадии глаукомы
Длительность заболевания составляла от 1 года до 1 года 8 мес и не различалась по группам.

В дальнейшем всех пациентов разделили на группы путем сегментации в зависимости от изучаемого признака. Так, на основании результатов теста Мориски—Грина для последующего сравнения были выделены группы с высокой, средней и низкой приверженностью к лечению. Кроме того, сравнивали частоту перерывов в лечении для групп с одно-, 2-кратным и более закапыванием, поскольку кратность закапывания признается важным фактором, влияющим на приверженность.

В исследовании использовали такие методы статистического анализа, как парное распределение данных, кросс-табуляция, сравнение средних, кластерный анализ, байесовские сети доверия. Значения средних рассчитывали на доверительном интервале 95%.

Результаты

По оценкам врачей (в дневниках пациента врач отмечал степень соблюдения назначений: в качестве критериев несоблюдения рекомендаций использовались пропуск дней лечения и отдельных закапываний, увеличение интервалов между закапываниями и нарушение условий хранения препарата), большинство пациентов (86%) имели высокую приверженность к лечению, поскольку полностью соблюдали рекомендации врача по лечению глаукомы (рис. 2).

Рис. 2. Выполнение назначений пациентами по оценкам врачей.

Однако ответы пациентов всей выборки на вопросы анкеты Мориски—Грина свидетельствуют о том, что только 47% из них соблюдали рекомендации врача в той или иной степени, т. е. имели высокую или среднюю приверженность к лечению (рис. 3).

Рис. 3. Приверженность к лечению пациентов по их собственным оценкам.

Для проверки гипотезы о влиянии приверженности на эффективность проводимого лечения была проанализирована частота достижения целевого уровня ВГД у пациентов в группах высокой, средней и низкой приверженности по тесту Мориски—Грина (рис. 4).

Рис. 4. Достижение целевого уровня ВГД.
Среди всей выборки доля пациентов, не достигших целевого уровня ВГД, составила 20%. При сравнении группы пациентов с высокой приверженностью к терапии со всеми остальными оказалось, что доля лиц, не достигших целевого уровня ВГД, в этой группе в 3 раза меньше (7 против 22% в группе пациентов со средней и низкой приверженностью к лечению, р=0,008).

Для проверки гипотезы о возможном влиянии консервантов на эффективность лечения проведен сравнительный анализ приверженности к терапии и эффективности лечения в группах пациентов, получавших лечение бесконсервантными и консервантсодержащими препаратами. На рис. 5 представлены

Рис. 5. Перерывы в лечении в зависимости от вида терапии (в процентах от числа пациентов в каждой группе).
данные, основанные на ответах пациентов обеих групп на вопросы, выявляющие частоту и причину снижения приверженности к терапии.

Поскольку важным фактором, который мог повлиять на соблюдение режима закапывания, является количество инстилляций в день, то отдельно изучали зависимость перерывов в лечении от кратности закапывания. Были выделены группы пациентов, закапывающих капли 1 раз в сутки (299 пациентов), а также 2 раза и более в сутки (203 пациента). Доля пациентов, допускающих перерывы в лечении, оказалась практически одинаковой в группах одно-, 2-кратного и более закапывания капель в сутки (18 и 19% соответственно, р=0,017) (рис. 6).

Рис. 6. Перерывы в лечении в зависимости от кратности закапывания.

Исследование приверженности к лечению при помощи теста Мориски—Грина показало, что доля пациентов с низким уровнем приверженности в группе терапии консервантсодержащими препаратами существенно превышала таковую в группе бесконсервантной терапии (рис. 7).

Рис. 7. Приверженность к лечению в зависимости от его вида (в процентах от общего числа пациентов в каждой группе).

Группы консервантной и бесконсервантной терапии существенно различались по количеству и выраженности нежелательных явлений, связанных с использованием препаратов. Так, в группе, получавшей препараты с консервантами, 35,4% пациентов испытывали нежелательные явления, связанные с закапыванием препаратов, в то время как в группе бесконсервантной терапии данный показатель составил 13,2% (р=0,027).

Распространенность и характер нежелательных явлений в группах бесконсервантной и консервантной терапии представлены на рис. 8.

Рис. 8. Нежелательные явления в зависимости от вида терапии (в процентах от общего числа пациентов в каждой группе).

Реакция пациентов обеих групп на возникновение побочных эффектов представлена на рис. 9.

Рис. 9. Реакция пациентов на возникновение нежелательных явлений в зависимости от вида терапии (в процентах от числа пациентов, отмечавших наличие нежелательных явлений, в каждой группе).
Большинство пациентов обеих групп при возникновении нежелательных явлений продолжали закапывать препарат в прежнем режиме, что свидетельствовало об их незначительной выраженности. Доля таких пациентов среди всех, отмечавших наличие побочных эффектов, в группе бесконсервантной терапии была выше (78 против 67% в группе терапии консервантсодержащими препаратами, p=0,021). В группе бесконсервантной терапии чаще удавалось ограничиться лишь дополнением текущего лечения глаукомы слезозаместительной терапией (11 против 4,5% в группе терапии консервантсодержащими препаратами, p=0,031). Наиболее неблагоприятными считались ситуации, когда пациент обращался к офтальмологу с просьбой заменить препарат для лечения глаукомы в связи с возникновением нежелательных явлений. Доля таких пациентов в группе, получавшей терапию консервантсодержащими препаратами, составила 17%, в то время как при бесконсервантной терапии подобных случаев отмечено не было.

Для оценки возможного влияния на приверженность к лечению также оценивали организационные аспекты терапии. В ходе опроса было выявлено, что большинство пациентов закапывают капли самостоятельно (91,5 и 83,8% в группах препаратов с консервантами и без них соответственно, p=0,018). Посещают офтальмолога как минимум 1 раз в 3 мес 70,2% пациентов в группе препаратов с консервантами и 58,8% в группе бесконсервантной терапии (p=0,012), как минимум 1 раз в 6 мес — 24,2 и 35,3% соответственно (p=0,023). Нерегулярно посещают офтальмолога только 5,6 и 5,9% пациентов соответственно (p=0,011). Большая часть испытуемых в обеих группах живут вместе с другими членами семьи: 76,2 и 69,1% в группах терапии препаратами с консервантами и без них соответственно (p=0,021).

Таким образом, группы бесконсервантной терапии и терапии консервантсодержащими препаратами существенно различались по уровню приверженности к лечению, а также по количеству и выраженности нежелательных явлений, в то время как организация процесса лечения в группах была сходной, за исключением того обстоятельства, что пациенты, получавшие бесконсервантную терапию, реже посещали офтальмолога.

Существенные различия между изучаемыми группами получены при оценке эффективности терапии и прогрессирования заболевания (рис. 10).

Рис. 10. Доля пациентов, достигших целевого уровня ВГД в зависимости от вида терапии (в процентах от общего числа пациентов в каждой группе).
Так, доля пациентов, у которых не был достигнут целевой уровень ВГД, была в 2 раза ниже в группе бесконсервантной терапии (10 против 21% в группе терапии консервантсодержащими препаратами, p=0,006).

Переход глаукомы в ее следующую стадию за время исследования был зарегистрирован только у лиц из группы терапии консервантсодержащими препаратами (3,9%), у всех этих пациентов не был достигнут целевой уровень ВГД.

Таким образом, эффективность лечения оказалась выше в группе бесконсервантной терапии, переход глаукомы в следующую стадию в течение периода наблюдения у данных пациентов не отмечался.

Обсуждение

Исследование, проведенное в условиях клинической практики, подтвердило, что эффективность гипотензивной терапии глаукомы составляет в среднем 80%, т. е. в среднем у каждого 5-го пациента не достигается давление цели, что способствует прогрессированию глаукомного процесса. Одним из факторов, определяющих эффективность терапии глаукомы, является приверженность к лечению. Так, в группе пациентов с высокой приверженностью доля тех, у кого не был достигнут целевой уровень ВГД, оказалась в 3 раза меньше. На приверженность к терапии оказывают влияние множество причин, в числе которых развитие нежелательных явлений. Их количество и выраженность оказались существенно ниже в группе бесконсервантной терапии. Поэтому закономерно более высокий уровень приверженности к лечению отмечен именно в этой группе (доля пациентов, делающих перерывы в лечении, значимо ниже среди тех, кто использует препараты без консервантов, — 11 против 19% (p=0,010), а доля пациентов с низкой приверженностью существенно ниже таковой в группе терапии консервантсодержащими препаратами). Полностью соответствуют полученным данным результаты анализа эффективности лечения в зависимости от вида терапии: доля пациентов, у которых не был достигнут целевой уровень ВГД, была в 2 раза ниже в группе бесконсервантной терапии.

Заключение

Настоящее многоцентровое проспективное неинтервенционное исследование в условиях клинической практики подтвердило, что бесконсервантная терапия глаукомы способствует повышению приверженности к лечению преимущественно за счет снижения количества и выраженности нежелательных явлений, приводящих к пропускам закапываний и отказу от лечения. В группе бесконсервантной терапии чаще достигался целевой уровень ВГД и не отмечалось случаев перехода глаукомы в более позднюю стадию. Таким образом, бесконсервантная терапия глаукомы, доступная в Российской Федерации в рамках льготного лекарственного обеспечения, может использоваться как первая линия лечения глаукомы в силу потенциально большей эффективности и меньшего риска побочных эффектов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Н., А.З.

Сбор и обработка материала: Е.К., О.К., М.Ш.

Статистическая обработка: Е.К., О.К., М.Ш., В.Г.

Написание текста: Е.К., В.Г.

Редактирование: Е.К., В.Г.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Нероев Владимир Владимирович — академик РАН, д-р мед. наук, проф., директор ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца», зав. кафедрой глазных болезней факультета дополнительного профессионального образования Московского медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова; https://orcid.org/0000-0002-8480-0894

Золотарев Андрей Владимирович — д-р мед. наук, доцент, главный врач, ГБУЗ «СОКОБ им. Т.И. Ерошевского», зав. кафедрой офтальмологии, ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет»; https://orcid.org/0000-0002-9107-5221

Карлова Елена Владимировна — д-р мед. наук, зав. офтальмологическим отделением, ассистент кафедры офтальмологии; https://orcid.org/0000-0003-4929-8832

Киселева Ольга Александровна — д-р мед. наук, руководитель отдела глаукомы ФГБУ «НМИЦ ГБ им. Гельмгольца»; https://orcid.org/0000-0002-1929-3224

Шишкин Михаил Михайлович — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой глазных болезней ФГБУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»; https://orcid.org/0000-0002-5917-6153

Германова Виктория Николаевна — врач-офтальмолог офтальмологического отделения №3, аспирант кафедры офтальмологии; https://orcid.org/0000-0002-0497-9813

Автор, ответственный за переписку: Карлова Елена Владимировна — е-mail: karlova@inbox.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail