Глаукома и катаракта являются ведущими причинами снижения зрения у пациентов пожилого возраста [1]. Сочетание этих заболеваний наблюдается приблизительно в 76% случаев, а при наличии у больного псевдоэксфолиативного синдрома — в 85% [2, 3].

«Золотым стандартом» лечения катаракты является факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы (ФЭ + ИОЛ), заместившая собой традиционную экстракапсулярную экстракцию катаракты (ЭЭК), — метод, позволяющий свести к минимуму объем хирургической травмы и число интра- и послеоперационных осложнений [3].

Несмотря на значительные успехи катарактальной хирургии, функциональные результаты операции у части больных остаются недостаточно высокими или снижаются через некоторое время [4]. Одним из послеоперационных осложнений ФЭ считается утолщение центральной зоны сетчатки вплоть до развития кистозного макулярного отека (МО). Впервые это состояние было описано S. Irvine в 1953 г. [5] и в дальнейшем дополнено E. Norton, который с помощью флюоресцентной ангиографии глазного дна выявил фильтрацию флюоресцеина в перифовеолярной зоне у некоторых больных после экстракции катаракты [6].

Вышеописанное послеоперационное осложнение (синдром Ирвина—Гасса), обусловленное отеком сетчатки в наружных ее слоях на уровне нейроэпителия, клинически проявляется снижением остроты зрения и появлением метаморфопсий. Обычно М.О. развивается спустя 4—6 нед после операции. В 1-е сутки после хирургического лечения МО обнаруживается крайне редко [7]. Несмотря на многочисленные клинические и лабораторные исследования, уже более полувека причина и патогенез этого синдрома остаются до конца не ясными.

Частота развития МО может зависеть от вида хирургического вмешательства. Риск усиливается при развитии осложнений или при проведении более травматичных вмешательств, таких как вторичная имплантация ИОЛ или трансцилиарная ленсэктомия [8], при имплантации ИОЛ без ультрафиолетового фильтра [9], при интракапсулярной экстракции [10]. По данным метаанализа, посвященного осложнениям катарактальной хирургии, частота развития ангиографически определяемого МО после неосложненной ФЭ составляет 2,1—6%, клинически определяемого — 0—6%. Аналогичные показатели после ЭЭК: 2,7—11,3% и 0—7,6% соответственно [11]. Даже при околонулевой частоте клинически значимого МО после ФЭ частота ангиографически выявляемого МО может оказаться равной таковой после ЭЭК [10]. В обзоре литературы A. Grzybowski и соавторов 2016 г. сообщается о неоднородности диагностических критериев, используемых в разных работах, что приводит к диагностике МО в диапазоне до 30% случаев. Однако фактически при неосложненной ФЭ риск развития клинически значимого МО составляет 0,1—2,35% [12].

Известны по крайней мере две теории развития М.О. Одна из них рассматривает формирование МО как результат воспаления в ответ на хирургическую травму, другая — как исход витреомакулярной адгезии. Тем не менее большинство исследователей сходятся во мнении, что ключевым элементом патогенеза МО является послеоперационная воспалительная реакция.

Хирургическая травма вызывает послеоперационный стресс тканей глаза, включающий, в частности, травму увеального тракта с последующей секрецией арахидоновой кислоты, которая метаболизируется липооксигеназным либо циклооксигеназным путем, приводя к выделению медиаторов воспаления — лейкотриенов и простагландинов [13]. Свободные радикалы и продукты перекисного окисления липидов ухудшают микроциркуляцию и усиливают гликолиз с развитием тканевой гипоксии. В заднем отрезке глаза медиаторы воспаления стимулируют окислительные реакции и вызывают нарушение проницаемости гематоофтальмического барьера. В результате ослабляется резистентность хориоидальных сосудов и увеличивается проницаемость капилляров, что инициирует экссудативные процессы и аккумуляцию влаги в толще сетчатки [14].

Несмотря на небольшую травматичность ФЭ, она сопровождается воспалительной реакцией увеального тракта в 1,81—21% случаев [15]. Частота возникновения МО после операции находится в прямой зависимости от экспозиции ультразвука [16, 17]. Применение вискоэластиков частично снижает уровень травматизации и секрецию свободных радикалов [18].

Механизм поражения сетчатки объясняется морфофункциональными особенностями стекловидного тела (СТ). Деструкция С.Т. обусловливает его высокую подвижность и тракционные воздействия на витреальный интерфейс, способствующие возникновению ретинальной патологии [19]. С возрастом адгезия задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) к сетчатке ослабляется, и, как правило, после 50 лет происходит задняя отслойка С.Т. Однако чаще всего возникает неполная отслойка ЗГМ (ассоциированная после ФЭ с МО в 81,1% случаев [20]), при которой витреоретинальная тракция воздействует на мюллеровские клетки сетчатки и нарушает проходимость эндотелия ретинальных капилляров [21]. Это состояние является одной из наиболее частых причин возникновения МО [22].

Крайне важным моментом в развитии МО является состояние гематоретинального барьера, состоящего из двух систем. Одна из них отделяет от крови нервную ткань сетчатки (собственно гематоретинальный барьер), другая регулирует обмен между кровью и внутриглазной жидкостью. В передних отделах глаза эти системы представлены водно-кровяным барьером в отростках цилиарного тела, секретирующих влагу передней камеры. Выброс простагландинов вследствие операционной травмы вызывает нарушение проницаемости водно-кровяного барьера, наиболее часто проявляющееся после экстракции катаракты в виде развития МО [23].

При измерении нарушения гематоофтальмического барьера путем определения количества клеток во влаге передней камеры с помощью лазерной клеточной фотометрии (англ. flare-cell meter) у пациентов, перенесших ЭЭК, выявленная воспалительная реакция и, как следствие, повреждение гематоретинального барьера были выражены больше, чем у перенесших ФЭ [24, 25].

С.Н. Федоров и Е.В. Егорова выделили предрасполагающие факторы развития МО, которые могут действовать до операции, во время и после нее. Наличие у пациента сахарного диабета, ревматоидного артрита, дистрофических изменений стекловидного тела, преретинальных и эпиретинальных мембран, патологии сосудов глазного дна относятся к дооперационным факторам риска. Патомеханизм влияния этой группы факторов на риск МО связан с транзиторной или хронической неполноценностью сосудов хориоидеи, что обусловливает их неадекватный ответ на хирургическую травму.

К интраоперационным факторам риска МО относят выпадение СТ, травму радужки при механическом расширении узкого зрачка, операционную декомпрессию глазного яблока, приводящую к отслойке ЗГМ с последующим тракционным синдромом.

К поздним осложнениям относят послеоперационную гипотонию глазного яблока и развитие передних и задних синехий.

В настоящий момент аналоги простагландинов (латанопрост, травопрост, тафлюпрост, биматопрост) являются наиболее эффективной и чаще применяемой местно группой антиглаукомных препаратов [26]. Являясь агонистами FP-подтипа простаноидных рецепторов, препараты этой группы, с одной стороны, улучшают увеосклеральный отток водянистой влаги и обладают высокой гипотензивной эффективностью. С другой стороны, имея общие свойства с медиаторами воспаления, они могут в некоторых случаях вызывать вазодилатацию, усиливать проницаемость сосудов и способствовать развитию экссудативных процессов. С учетом действия аналогов простагландинов в патогенезе МО после ФЭ можно выделить 3 механизма.

1. Простагландин-индуцированный МО обусловлен хирургической травмой, накоплением медиаторов воспаления и реализацией патологического действия простагландинов, особенно в сочетании с факторами риска (осложнения хирургии).

2. Консервант-индуцированный МО определяется провоспалительным действием бензалкония хлорида, которое потенциально усиливается на фоне послеоперационной воспалительной реакции и возросшей биодоступности заднего отрезка глаза в условиях артифакии или афакии.

3. Латанопрост-индуцированный МО может быть определен как побочный эффект основного механизма действия аналогов простагландинов. На текущий момент этот вариант развития МО требует дальнейшего изучения. Данный механизм усиливается на фоне осложненного течения операции.

Такое разделение имеет некоторую условность, так как определяющим фактором развития МО все же остается латентное послеоперационное воспаление.

До недавнего времени связь между кистозным МО и применением аналогов простагландинов описывали только как клинические случаи. В подавляющем большинстве пациенты в качестве местного использования гипотензивного средства применяли латанопрост [27—33]. В имеющихся обзорных работах авторы осторожно оценивали потенциальную связь между приемом аналогов простагландинов и МО, ссылаясь на наличие сопутствующей глазной патологии либо осложненную хирургию в описываемых случаях [34, 35].

Первое крупное исследование, достоверно подтвердившее связь между приемом аналогов простагландинов и развитием МО, появилось только в 2018 г. В исследовании типа случай—контроль C. Wendel и соавторы оценивали течение послеоперационного периода после ФЭ в 508 случаях у пациентов с глаукомой, получавших аналоги простагландинов либо β-блокаторы; 5080 случаев были контрольными. По мнению авторов, применение аналогов простагландинов в течение 1 года до ФЭ несет больший риск развития МО, чем после ФЭ (относительный риск [ОР; риск наступления события по сравнению с контрольной группой] 2,06 и 1,86 соответственно). При этом развитие МО статистически значимо ассоциировалось с длительным предшествующим приемом биматопроста и травопроста (ОР 2,73 и 3,16), но не латанопроста (ОР 1,55) [36]. Это заключение противоречит приведенным выше клиническим случаям, а также ретроспективной работе P. Yeh и соавт. (2002), анализирующей состояние 145 пациентов (162 глаза) после ФЭ, среди которых 12 человек (12 глаз) длительно использовали латанопрост в качестве местного гипотензивного средства. У 8 пациентов, которым латанопрост был отменен за 1 нед до предстоящей операции, признаков развития МО в послеоперационном периоде выявлено не было, в оставшихся 4 глазах на фоне непрерывного использования латанопроста сформировался МО [37].

В эпидемиологическом исследовании, посвященном изучению возможных причин развития МО, B. Henderson и соавторы не обнаружили статистически значимой взаимосвязи между применением аналогов простагландинов и формированием МО: из 3394 глаз МО развился в 44 (1,3%) глазах [38]. В другое исследование с похожим дизайном были включены 1659 больных, среди которых 13 человек использовали аналоги простагландинов, и у одного из них (7%) развился М.О. Авторы делают вывод об ассоциации аналогов простагландинов с развитием МО [39].

Точный механизм влияния латанопроста на развитие МО неизвестен. В глазах с предшествующими операциями, в том числе и при афакии и артифакии, возможно развитие стойкого нарушения гематоофтальмического барьера. Это приводит к росту секреции цитокинов и миграции воспалительных клеток, росту проницаемости тканей глаза и уменьшению выведения из них простагландинов. В таких условиях проникающий в переднюю камеру латанопрост может вызывать еще большую декомпенсацию уже нарушенного барьера между кровью и водянистой влагой и таким образом участвовать в формировании порочного круга, приводящего к увеличению внутриглазного воспаления, что может способствовать развитию кистозного МО [40—42].

Послеоперационный отек макулярной области сетчатки, выраженный в разной степени, не всегда визуализируется при офтальмоскопии. Современные методы исследования помогают выявить даже минимальные изменения в морфологии сетчатки и провести объективное динамическое наблюдение за патологическим состоянием. Из наиболее объективных методов, позволяющих оценить толщину сетчатки, можно выделить флюоресцентную ангиографию (ФАГ) и оптическую когерентную томографию (ОКТ), которая считается самым безопасным и информативным методом диагностики макулярной патологии.

Главное преимущество ОКТ — количественная оценка толщины сетчатки, с помощью которой возможно объективно, быстро и точно диагностировать патологические изменения в центральной зоне глазного дна. Этот метод занимает 1-е место по эффективности в ранней диагностике М.О. Метод основан на определении степени отражения излучения в зависимости от времени его распространения в среде. На ОКТ-изображении контраст между разными микроструктурами ткани возникает из-за различных рассеивающих свойств ее элементов.

Современные ретинальные томографы дают возможность количественно оценить степень экссудативной реакции. В ряде работ авторы с помощью ОКТ измеряли толщину сетчатки у пациентов с неосложненной ФЭ до и после операции. Через 30 мин после ФЭ на ОКТ не выявлялось статистически значимого увеличения толщины сетчатки. В 1-е сутки после операции МО выявляли в 6,5% случаев [43]. Статистически значимое увеличение толщины сетчатки в случае формирования МО начиналось, как правило, с 1-й недели и достигало пика к 1—2-му месяцу. Процесс обычно начинался в парафовеолярной области [44]. По данным проведенных исследований, частота возникновения МО коррелировала с мощностью ультразвукового воздействия и продолжительностью операции, а снижение остроты зрения было пропорционально степени утолщения макулярной области [45]. Исследователи сходятся во мнении, что опасность развития МО должна приниматься во внимание даже в отдаленном послеоперационном периоде после неосложненной хирургии [45—47].

По результатам ФАГ различают 3 формы клинико-ангиографической картины синдрома Ирвина—Гасса. 1-я форма (мелкоочаговая макулопатия) характеризуется появлением в венозную стадию исследования единичных очагов гиперфлюоресценции, расположенных концентрично вокруг макулы, с сохранением свободной аваскулярной зоны. При этой форме у пациентов сохраняется высокая острота зрения (0,6÷0,8). Офтальмоскопическая картина характеризуется исчезновением макулярного рефлекса и слиянием foveola с окружающей тканью сетчатки. При 2-й форме в позднюю венозную фазу очажки гиперфлюоресценции сливаются в виде «цветка» и захватывают всю макулу, что, безусловно, сказывается на остроте зрения. Она снижается до 0,06÷0,5. При этом офтальмоскопически определяется проминирование макулярной области. Наиболее тяжелым клиническим течением характеризуется 3-я форма. В процесс уже вовлекается перипапиллярная зона сетчатки с развитием нейропатии, границы диска зрительного нерва смазаны, наблюдается его вторичная гиперфлюоресценция.

При проведении ФАГ у детей после ФЭ врожденной катаракты с передней витрэктомией и имплантацией ИОЛ ни в одном случае не было обнаружено признаков М.О. Авторы объясняют это отсутствием общей сосудистой патологии у детей и меньшей экспозицией используемого ультразвука [48].

Клиническая картина МО после ФЭ, ассоциированного с использованием аналогов простагландинов, по данным разных авторов, ничем не отличается от классической картины синдрома Ирвина—Гасса. Случаи, описанные в литературе, развивались в разные сроки (от 10 дней до нескольких лет) после операции, однако чаще всего МО диагностировали в первые несколько месяцев [27—30]. Большинству из этих пациентов латанопрост не был отменен до операции и в раннем послеоперационном периоде [31—34]. Описан случай рецидива МО при артифакии на 30-й месяц после ФЭ, спровоцированный, по мнению авторов, повторным назначением латанопроста [49].

В настоящее время существует несколько методов лечения МО: консервативный, лазерный и хирургический.

Медикаментозное лечение предполагает инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикостероидов (ГКС) на фоне отмены аналогов простагландинов. Пероральное применение НПВП, по данным некоторых авторов, оказалось неэффективным и не используется при лечении кистозного МО [50].

По данным обзора Кохрановского сообщества, основанного на анализе 48 рандомизированных контролируемых исследований, на текущий момент не доказана более высокая эффективность местного применения НПВП (совместно с кортикостероидными препаратами или без них) по сравнению с изолированным использованием ГКС с целью контроля послеоперационного воспаления. Однако в 4 из 48 работ, описывающих частоту развития МО, указывается на меньший риск появления нежелательных побочных эффектов при приеме НПВП по сравнению с ГКС [51], а именно: повышения уровня ВГД, снижения местного иммунитета, замедления процессов ранозаживления, изъязвления деэпителизированных участков роговицы.

По мнению B. Lim и соавторов, предоперационное использование НПВП существенно снижает риск развития МО [52]. Их эффективность на фоне применения аналогов простагландинов авторы объясняют способностью НПВП подавлять воспаление, т. е. влиять на ключевой фактор патогенеза МО.

Если в течение 4—6 нед местная консервативная терапия не дает положительного эффекта, переходят к следующему этапу лечения — ГКС пролонгированного действия в виде субтеноновых инъекций. Чаще всего с этой целью применяют триамцинолона ацетат в дозе 1,0 мл (40 мг). Обычно выполняют 3 инъекции с интервалом в 6 нед. Широкое распространение получило интравитреальное введение ГКС, имеющее ряд преимуществ, связанных с более длительным и непосредственным влиянием препарата на сетчатку и значительным уменьшением системных побочных действий.

При наличии витреоретинальной тракции, отсутствия эффекта от местного консервативного лечения и остроте зрения ниже 0,3 применяют хирургическое вмешательство: YAG-лазерный витреолизис или витрэктомию.

Как правило, МО после ФЭ, развившийся на фоне приема аналогов простагландинов, хорошо реагирует на отмену этих препаратов и начало противовоспалительной терапии. В случаях, описанных в литературе, этот шаг сопровождался различными вариантами лечения из описанных выше: во всех случаях назначали местно НПВП, в двух случаях терапию усиливали пероральным приемом ацетазоламида (при ЭЭК и приеме латанопроста вплоть до операции) [27], одному пациенту, длительно использующему латанопрост, потребовалась инъекция триамцинолона ацетата в субтеноново пространство [29]. Во всех случаях резорбция МО занимала от 3 нед до 4 мес и не зависела от продолжительности приема аналогов простагландинов до операции [27—33].

Несмотря на многочисленность исследований, патогенез МО после ФЭ остается не до конца ясным. Тем не менее наблюдается прогресс в понимании механизмов развития МО с учетом местных аналогов простагландинов как факторов риска. Увеличенная биодоступность заднего полюса глаза при артифакии обусловливает как эффективность местной терапии при лечении МО, так и возможное развитие побочных эффектов аналогов простагландинов, способных провоцировать его развитие.

Имеющиеся клинические исследования, посвященные влиянию аналогов простагландинов на развитие МО после ФЭ, не дают однозначных рекомендаций по их применению в раннем послеоперационном периоде. Препараты из группы аналогов простагландино?? следует использовать с осторожностью при риске развития МО, а при его развитии — отменять и начинать стандартное его лечение. Для создания более четких и обоснованных рекомендаций и последующего изучения патогенеза МО необходимы дальнейшие исследования.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Еричев В.П. — д-р мед. наук, проф., руководитель отдела глаукомы; https://orcid.org/0000-0001-6842-7164; e-mail: v.erichev@ yandex.ru

Козлова И.В. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела глаукомы; https://orcid.org/0000-0003-3885-9649; e-mail: kirivlad@yandex.ru

Косова Д.В. — аспирант отдела глаукомы; https://orcid.org/0000-0002-6397-449X; e-mail: k_jama@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Косова Джамиля Виталиевна — e-mail: k_jama@mail.ru