Состояние, возникающее вследствие паралича тройничного и лицевого нервов, включает два клинических компонента — нейротрофический кератит (НТК) и паралитический лагофтальм.
У большинства больных данное состояние развивалось после удаления невриномы слухового нерва, реже — после инсульта, герпес-вирусного поражения внутричерепных нервов либо опухоли мозжечка.
Нарушение проводимости тройничного нерва приводит к «денервации» роговицы — нарушению функции нервов, отвечающих за чувствительность роговицы и ее тканевой метаболизм. Резко снижается уровень содержания трофических факторов и нейромедиаторов (инсулиноподобного фактора роста-1, вещества Р, фактора роста нервов и др.), играющих ключевую роль в поддержании анатомической целости и функции глазной поверхности [1]. Нарушаются синтез ДНК, рост и адгезия эпителиальных клеток роговицы [2, 3]. Потеря чувствительности роговицы приводит к снижению рефлекса слезотечения и скорости моргания [4].
Развивается НТК, для которого характерна комбинация симптомов: резкое снижение или полное отсутствие чувствительности роговицы, рецидивирующее воспаление, рецидивирующие или персистирующие эрозии, формирование «чистых» язв роговицы, расплавление роговичной стромы, резкое снижение регенеративных процессов в роговице, выраженный дефицит слезы [5—7].
При сопутствующем параличе лицевого нерва развивается лагофтальм, в значительной мере усугубляющий течение НТК: потерявшая чувствительность роговица подвергается хроническому пересыханию, резко уменьшается количество слезы с ее бактерицидными свойствами, и такое сочетание, несмотря на интенсивное лечение, способствует вторичному инфицированию.
В значительной мере ситуация усугубляется тем, что больным с НТК, развившимся после удаления новообразований головного мозга, противопоказано применение препаратов, стимулирующих эпителизацию роговицы (солкосерил, актовегин и др.), витаминов и физиотерапевтических процедур. Все вышеупомянутые факторы приводят к высокому риску присоединения вторичной инфекции, развитию прогрессирующих гнойных язв роговой оболочки (ГЯР), их перфорации, возникновению эндофтальмита и гибели глаза как органа [8, 9].
Отсутствие эффекта от максимально активной консервативной терапии и тяжесть прогноза гнойных язв в подобных случаях побуждают офтальмологов применять радикальный метод лечения — лечебную кератопластику [8].
Известны способы хирургического сужения глазной щели [8, 9]. Однако изолированная хирургическая коррекция лагофтальма сама по себе не способна обеспечить излечение имеющегося нейропаралитического кератита. В свою очередь лечебное воздействие лишь на пораженную роговицу без коррекции лагофтальма также неэффективно. В доступной литературе нам не удалось найти описания оптимального алгоритма хирургического лечения ГЯР на фоне НТК.
Одним из способов терапевтического лечения стойких эпителиальных дефектов или выраженного синдрома сухого глаза, не поддающихся традиционной терапии, являются инстилляции аутологичной сыворотки крови [10]. Сыворотка относится к жидкой части крови, лишенной клеточных компонентов, которую получают путем коагуляции в сгусток крови, не содержащей антикоагулянтов. Поскольку свертывание крови связано с дегрануляцией тромбоцитов и высвобождением множества факторов роста из их альфа-гранулы, полученная сыворотка содержит целый ряд агентов (эпидермальный ростовой фактор, трансформирующий ростовой фактор-бета, витамин, А и др.), стимулирующих рост клеток [11—16]. Аутологичная сыворотка является источником биологически активных и питательных веществ, повышающих вероятность эпителизации роговицы (трансплантата).
Цель нашего исследования — разработка метода лечения ГЯР на фоне НПК, развившегося как осложнение хирургических операций по поводу внутричерепных патологических процессов и инсультов.
Под нашим наблюдением находилось 13 пациентов (14 глаз) с ГЯР на фоне НПК. Срок существования ГЯР до обращения в ФГБНУ НИИ глазных болезней (НИИГБ) составлял от 1 нед до 1,5 мес.
Среди больных было 9 женщин и 4 мужчин в возрасте от 28 до 65 лет (в среднем 50±5 лет).
До обращения в ФГБНУ НИИГБ все пациенты амбулаторно получали активную антибактериальную терапию в условиях стационара либо по месту жительства, однако положительного эффекта достигнуто не было.
Острота зрения на момент обращения составляла в среднем 0,07±0,05.
При проведении теста Ширмера на пораженном глазу у всех пациентов отмечалось снижение слезопродукции средней и тяжелой степени (1—10 мм), на парном глазу — легкой и средней степени (5—15 мм) при норме 15—20 мм.
Чувствительность роговицы определяли при помощи альгезиметра Радзиховского с грузом 10 г — она отсутствовала во всех квадрантах у всех пациентов. Ширина глазной щели составляла 9,11±0,6 мм, лагофтальм — 6,11±0,99 мм (см. таблицу).
В посеве из конъюнктивальной полости был найден золотистый стафилококк у 8 пациентов, эпидермальный стафилококк — у 4, синегнойная палочка — у 1. У всех пациентов отмечались лагофтальм, умеренная гиперемия конъюнктивы, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости.
В зависимости от степени тяжести заболевания пациенты были разделены на две группы: 1-я группа — средней степени тяжести и 2-я группа — тяжелой степени. В 1-й группе (4 пациента (4 глаза)) гнойные язвы захватывали строму до ½ глубины роговицы, площадь язвы составляла от 5 до 7 мм. Этим пациентам была выполнена лечебная послойная кератопластика (ПКП).
Во 2-й группе (9 пациентов (10 глаз)) ГЯР были развитыми: на 6 глазах глубокие гнойные язвы в диаметре от 5 до 8 мм захватывали 2/3 глубины роговицы и более, на 4 глазах ГЯР диаметром от 7 до 10 мм распространялись на все слои роговицы (у 2 из этих больных было десцеметоцеле, у 2— перфорация роговицы). В данной группе проводили лечебную сквозную кератопластику (СКП).
У всех больных показатели критической частоты слияния мельканий были не ниже 25 Гц, лабильность — 20 uA. При проведении бета-сканирования признаков эндофтальмита не было.
К хирургии прибегали в случаях: 1) отсутствия положительной динамики либо прогрессирования гнойного процесса, несмотря на максимально активное медикаментозное лечение; 2) угрозы перфорации или перфорации роговицы.
Хирургическое лечение было направлено на удаление очага инфекции и коррекцию нейротрофических нарушений, учитывая тяжесть состояния пациентов с ГЯР на фоне НПК.
Всем больным выполняли лечебную кератопластику в комбинации с тотальным покрытием кератотрансплантата аутоконъюнктивой (с фиксацией ее узловыми швами к лимбу) и частичной перманентной тарзорафией (ЧПТ) одномоментно (патент РФ «Способ лечения нейротрофического кератита с поражением центральной оптической зоны роговицы при лагофтальме» № 2299048 от 20.05.07). Для кератопластики применяли кератосклеральные лоскуты, предварительно консервированные в питательной среде (Борзенка—Мороз) при гипотермии (+4 °С) со сроком хранения не более 7 дней. Эндотелиальные клетки (ЭК) подсчитывали с помощью кератоанализатора в день проведения операции — для сквозной пересадки роговицы использовали роговичные лоскуты с плотностью ЭК не менее 2000 на 1 мм2.
В 1-й группе была произведена лечебная ПКП, во 2-й группе — ургентная лечебная СКП.
В 5 случаях при отсутствии компенсации внутриглазного давления (ВГД) одномоментно с кератопластикой выполняли синустрабекулэктомию.
Двум пациентам с обильной гнойной экссудацией и гипертензией имплантировали трубчатый силиконовый дренаж в нижненаружном квадранте («Способ лечения осложненной гнойной язвы роговицы» № 2309710 от 21.02.06). Силиконовый трубчатый дренаж выполнял функцию постоянного пути оттока для обильного фибринозного экссудата, образующегося при ГЯР в передней камере глаза уже в 1-е часы после кератопластики, а также способствовал нормализации уровня ВГД.
У 2 пациентов с набухающей катарактой и отсутствием обильной гнойной экссудации одномоментно с СКП проводили экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы.
В послеоперационном периоде все пациенты получали активное медикаментозное лечение: форсированные инстилляции антибиотиков и антисептиков; при подозрении на грибковую инфекцию — частые или форсированные инстилляции флуконазола и хлоргексидина; нестероидные противовоспалительные препараты, аутологичную сыворотку, препараты искусственной слезы без консервантов, парабульбарные инъекции растворов антибиотиков, курсы перорального приема антибиотиков и противогрибковых средств.
Инстилляции антисептиков все пациенты получали длительный период времени (12—15 мес) и постоянно — препараты искусственной слезы без консервантов.
В качестве эпителизирующего средства для глаз с нарушенной трофикой применяли инстилляции аутологичной сыворотки.
Аутокровь для приготовления сыворотки забирали из вены в объеме 10 мл, инкубировали в термостате в течение 1 ч при температуре 37,5 °С, затем центрифугировали в течение 10 мин на 15 000 оборотов в 1 с.
Период наблюдения составил от 3 мес до 9 лет.
На 1 глазу лоскут конъюнктивы прирос к нижней трети роговицы, в других случаях частично дислоцировался книзу спустя 2,8±0,5 нед, обнажив полностью эпителизированную центральную зону роговичного трансплантата.
В 1-й группе после лечебной ПКП во всех 4 случаях приживление трансплантата было прозрачным, рецидивов гнойного кератита за весь срок наблюдения отмечено не было. Во 2-й группе после лечебной СКП на 6 глазах отмечали прозрачное и на 4 глазах полупрозрачное приживление трансплантата, средняя острота зрения повысилась и в конце строка наблюдения составляла 0,25±0,11, лагофтальм уменьшился до 3,11±0,65 мм (см. таблицу, рисунок).
Рецидивы ГЯР на трансплантате (в 2 случаях синегнойный кератит, в 1— стафилококковая инфекция, в 2— определить возбудителя не удалось) произошли у 5 пациентов (5 глаз) 2-й группы в средние сроки 1,5±0,5 года, по поводу чего была выполнена рекератопластика. Во всех случаях рецидивы развились после отмены инстилляций антисептиков. После рекератопластики у всех больных отмечали мутное приживление трансплантата. С учетом крайне тяжелой сочетанной патологии этот исход мы оценивали как положительный, поскольку удалось сохранить глаз как орган и достичь остроты зрения в пределах от правильной светопроекции до 0,02.
У 1 пациентки (1 глаз) 2-й группы на сквозном трансплантате образовался участок чистого расплавления стромы роговицы размером 4×5 мм. Была проведена амниопластика в сочетании с биопокрытием склеро-роговичным лоскутом, что позволило добиться стойкой эпителизации трансплантата в течение всего последующего периода наблюдения (7 лет).
При гистологическом исследовании дисков удаленных роговиц в тканях роговицы было обнаружено сочетание некроза и незавершенной репарации, характерное для нейродистрофического кератита и свидетельствующее о крайней тяжести состояния роговицы.
Спустя 5 лет у 2 пациенток было зафиксировано повышение слезопродукции на пораженном глазу (у одной пациенки показатели теста Ширмера возросли с 0 до 5 мм, у другой — с 0 до 20 мм). Мы связываем это с тем, что через 3 года после кератопластики им была проведена нейрохирургическая операция реиннервации лицевого нерва. У прочих пациентов слезопродукция была перманентно снижена, даже при длительных сроках наблюдения.
Оптимальным методом хирургического лечения при развитии резистентных к медикаментозной терапии ГЯР на фоне НПК является одномоментное проведение кератопластики, аутоконъюнктивопластики (АКП) и ЧПТ.
Тотальное покрытие трансплантата аутоконъюнктивой и сужение глазной щели позволяют достичь более стойкой эпителизации трансплантата роговицы. За счет контакта денервированной роговицы с кровеносным руслом конъюнктивы происходят некоторая компенсация недостатка нервной трофики, миграция эпителиальных клеток с конъюнктивального лоскута на поверхность роговицы, механическая защита трансплантата от повреждений и высыхания. Существование такого механизма в эксперименте впервые описала В.А. Васильева и подтверждают ряд зарубежных авторов [17—20]. Наличие аутоконъюнктивального лоскута как постоянного источника эпителиальных клеток уменьшает риск развития персистирующих эрозий трансплантата. Роговица получает постоянную защиту и источник питания в случае врастания сосудов конъюнктивы и прирастания аутоконъюнктивального лоскута к поверхности роговицы, поэтому такой исход расценивается нами как благоприятный фактор.
Дополнительным источником биологически активных и питательных веществ, повышающим вероятность эпителизации трансплантата и предупреждающим возникновение эпителиального дефекта в дальнейшем, является сыворотка крови. Помимо этого, аутологичная сыворотка увлажняет трансплантат.
Форсированные инстилляции противомикробных средств являются эффективным способом обеспечения их стабильной и высокой концентрации в тканях роговицы и предупреждения рецидивов в раннем послеоперационном периоде у пациентов с НТК.
В связи с тем что на глазу с нарушенной нервной трофикой всегда сохраняется высокий риск рецидива гнойной инфекции, необходимо тщательное наблюдение больных с НПК: раннее выявление и лечение начинающихся эрозий и язв роговицы и профилактика вторичной инфекции. Пациенты с НПК должны быть проинформированы офтальмологами о высоком риске осложнений, необходимости регулярного наблюдения у офтальмолога и постоянного применения не содержащих консервантов препаратов заместителей слезы и глазных капель антисептиков, а также регулярно получать курсы инстилляций аутологичной сыворотки.
Одномоментное проведение лечебной кератопластики в сочетании с АКП и тарзорафия в большинстве случаев позволяют спасти глаз как орган и добиться благоприятного исхода на глазах с нарушенной трофикой. Рецидивы произошли в 42,86% случаев, и все на глазах после СКП. Хорошие результаты после ПКП, вероятно, связаны с изначально меньшим объемом поражения роговицы.
Во всех 14 случаях нам удалось сохранить глаз как орган, сохранить зрение у 7 (50%) пациентов и повысить его — у 5 (35,7%).
1. Оптимальным способом лечения развитой ГЯР на глазах с НПК является пересадка роговицы, производимая одновременно с покрытием кератотрансплантата аутоконъюнктивой и частичной перманентной тарзорафией. Только такой способ одновременно элиминирует гнойный очаг и предупреждает повторное разрушение роговицы, уменьшая поверхность высыхания передней поверхности глаза и обеспечивая роговице и трансплантату источник питания и эпителиальных клеток.
2. У больных с НТК и ГЯР определено перманентное снижение слезопродукции, что вкупе с нарушенной иннервацией обусловливает высокий риск рецидивов эрозии роговицы. Всем пациентам с НТК показана постоянная слезозаместительная терапия препаратами слезы без консервантов.
3. После кератопластики и АКП, проведенных по поводу ГЯР на фоне нейротрофического язвенного кератита и паралитического лагофтальма, требуется регулярное пожизненное наблюдение за состоянием роговицы в связи с высокой вероятностью рецидива инфекции. Пациенты с НТК должны быть проинформированы офтальмологами о высоком риске осложнений, необходимости регулярного наблюдения у офтальмолога, регулярного применения глазных капель антисептиков и постоянного применения слезозаместителей.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Евг.К., О.С.
Сбор и обработка материала: О.С., Евг.К., Е.К.
Статистическая обработка данных: О.С.
Написание текста: Евг.К., О.С., Е.К.
Редактирование: А.К., Евг.К.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Каспарова Евгения Аркадьевна — канд. мед. наук, ведущий науч. сотр. отдела патологии роговицы; e-mail: kasparova_jane@mail.ru
Собкова Ольга Игоревна — канд. мед. наук, мл. науч. сотр. отдела патологии роговицы; e-mail: eovinn@mail.ru
Розинова Вера Николаевна — канд. мед. наук, ст. научн. сотр. отдела реконстуктивной хирургии переднего отрезка глаза, https://orcid.org/0000-0003-1668-3881
Автор, ответственный за переписку: Собкова Ольга Игоревна — e-mail: eovinn@mail.ru