В настоящее время эндотелиальная кератопластика является операцией выбора в лечении хронического отека при эндотелиальной дистрофии Фукса и вторичной буллезной кератопатии. Она позволяет замещать только патологически измененные задние слои роговицы. Основными преимуществами эндотелиальной кератопластики являются малый объем трансплантируемой ткани, применение малых разрезов и отсутствие швов, фиксирующих трансплантат, с чем связаны минимальный индуцированный астигматизм, низкий риск интра- и послеоперационных осложнений, а также короткий реабилитационный период и быстрая стабилизация рефракции по сравнению со сквозной кератопластикой, которая продолжительный период времени была операцией выбора при лечении буллезной кератопатии [1, 2].
На сегодняшний день широко применяются две основные модификации эндотелиальной кератопластики — DSAEK и DMEK. Основным отличием операций является толщина трансплантата. При DSAEK, помимо ДМ и эндотелия, донорский лоскут включает тонкие слои стромы [3]. По данным литературы, операция DMEK обеспечивает более высокую остроту зрения, быструю визуальную реабилитацию и меньшую рефракционную погрешность по сравнению с DSAEK без существенной разницы в плотности эндотелиальных клеток [4—7]. В качестве причин этих результатов обсуждаются толщина трансплантата, наличие стромы в его составе и увеличение светорассеяния во всех слоях роговицы при DSAEK. При данной модификации рефракционные изменения могут быть обусловлены децентрацией трансплантата и его неравномерной толщиной [5, 8—13]. С другой стороны, операция DSAEK обеспечивает более безопасное выкраивание донорского трансплантата и облегчает манипуляции в передней камере из-за более высокой стабильности относительно толстого трансплантата [5, 13, 14].
Цель работы — оценить изменения рефракции после эндотелиальной кератопластики в модификациях DSAEK и DMEK и их корреляцию с толщиной трансплантата.
В исследование включено 80 пациентов (80 глаз). В основную группу вошли 60 пациентов (60 глаз) с буллезной кератопатией и отсутствием видимых центральных помутнений роговицы, а также без сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва, которым была выполнена эндотелиальная кератопластика. Контрольную группу составили 20 пациентов (20 глаз) без патологии роговицы и оперативных вмешательств. Пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы в зависимости от модификации выполненной им задней послойной кератопластики.
Пациентам 1-й подгруппы проводили автоматизированную эндотелиальную кератопластику (DSAEK). Под наблюдением находились 40 пациентов (40 глаз), 23 женщины и 17 мужчин в возрасте от 53 до 85 лет. Острота зрения до операции с максимальной очковой коррекцией составляла в среднем 0,08±0,05.
Автоматизированную эндотелиальную кератопластику с удалением десцеметовой мембраны (DSAEK) выполняли по известному методу: под эпибульбарной анестезией удаляли отечный эпителий роговицы, дополнительно оценивали степень прозрачности передних слоев без эпителия. При отсутствии центральных помутнений и неровностей передней поверхности приступали к выкраиванию трансплантата. Консервированный корнеосклеральный лоскут фиксировали в искусственной передней камере (Moria) многоразового использования. Интраоперационным пахиметром с диапазоном измерения от 100 до 1200 мкм измеряли центральную толщину донорской роговицы, которая варьировала от 520 до 810 мкм при среднем значении 688±46 мкм и зависела, помимо собственных параметров роговицы донора, от сроков консервации, которые составляли от 1 до 3 сут. Для всех срезов использовали стандартные условия высоты расположения флакона физиологического раствора над уровнем расположения роговичной ткани (120 см) и места перекрывания потока жидкости в искусственную переднюю камеру (20 см от камеры). Ротационной турбиной микрокератома делали двойной срез с целью формирования трансплантата равномерной толщины. Круглым ножом расслаивали периферию роговицы, не иссеченную микрокератомом. Затем корнеосклеральный лоскут извлекали из искусственной передней камеры. Завершали выкраивание трансплантата вакуумным пробойником для донорской роговицы диаметром 8 или 8,5 мм, в зависимости от вертикального диаметра роговицы пациента. На глазу реципиента темпорально ножом 1,2 мм производили тоннельный лимбальный разрез на ширину лезвия. Через роговичный парацентез устанавливали ирригационную канюлю для поддержания постоянства глубины передней камеры. Ножом для десцеметорексиса, введенным в переднюю камеру через тоннельный разрез, проводили рассечение десцеметовой оболочки. Специальным крючком десцеметову мембрану с пораженным эндотелием отслаивали от стромы и удаляли из передней камеры. Тоннельный разрез роговицы расширяли до 4,5 мм. Для введения трансплантата в переднюю камеру применяли специальный шпатель (Businglide), на который укладывали донорский лоскут и цанговый пинцет. Цанговый пинцет вводили со стороны, противоположной тоннельному разрезу, через дополнительный парацентез. Кончик пинцета проводили через переднюю камеру и выводили через тоннельный разрез наружу, захватывая край трансплантата, лежащего на шпателе. Затем трансплантат пинцетом втягивали в переднюю камеру глаза, после чего расправляли и центрировали, используя воздух и физиологический раствор. Тоннельный разрез ушивали. В переднюю камеру под трансплантат вводили воздух, восполняющий камеру и прижимающий донорский лоскут всей его передней поверхностью к строме роговицы. Диаметр пузырька воздуха должен был превышать диаметр трансплантата. Разглаживающими движениями шпателя по поверхности роговицы удаляли остатки жидкости из «интерфейса».
Пациентам 2-й подгруппы проводили изолированную трансплантацию десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK). Прооперировано 20 пациентов (20 глаз), 9 женщин и 11 мужчин в возрасте от 57 до 87 лет без сопутствующей патологии сетчатки и зрительного нерва. Острота зрения до операции с максимальной очковой коррекцией составляла в среднем 0,08±0,08.
При трансплантации изолированной десцеметовой мембраны с эндотелием (DMEK) эндотелиальный трансплантат выкраивали методом SCUBA (Submerged Cornea Using Backgrounds Away) следующим образом: корнеосклеральный диск укладывали эндотелием вверх на стандартный блок для выкраивания и производили окрашивание десцеметовой мембраны 0,06% раствором трипанового синего. Осуществляли несквозную трепанацию роговицы пробойником необходимого диаметра со стороны эндотелия. Пинцетом десцеметову мембрану, начиная с краев трепанационной насечки, отслаивали от задней стромы. Повторно окрашивали трипановым синим. Далее рулон десцеметовой мембраны пинцетом помещали в картридж для интраокулярной линзы, чтобы в последующем ввести трансплантат в переднюю камеру реципиента. На глазу реципиента удаляли отечный эпителий для улучшения визуализации, темпорально ножом 1,2 мм производили тоннельный лимбальный разрез на ширину лезвия. Через роговичный парацентез устанавливали ирригационную канюлю для поддержания постоянства глубины передней камеры. Ножом для десцеметорексиса, введенным в переднюю камеру через тоннельный разрез, проводили рассечение десцеметовой оболочки по намеченной границе. Через тоннельный разрез шириной 3 мм вводили рулон десцеметовой мембраны в переднюю камеру. На область тоннельного разреза накладывали узловой нейлоновый шов 10−0. Разглаживающими движениями шпателя по поверхности роговицы расправляли трансплантат, одновременно центрируя. В переднюю камеру под трансплантат вводили воздух, который прижимал трансплантат к строме роговицы реципиента.
Пациентам основной группы проводили общепринятое офтальмологическое обследование, которое включало визометрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза, контроль уровня внутриглазного давления; измерение центральной толщины роговицы и трансплантата проводили при помощи оптической когерентной томографии (Optovue, США). С помощью кератотопографа PentacamHR (Oculus, Германия) оценивали среднее значение кератометрии, кривизну передней и задней поверхности роговицы, величину пред- и послеоперационного астигматизма обеих подгрупп — DSAEK и DMEK, аберрации высшего порядка (АВП) передней и задней поверхности роговицы в основной и контрольной группах. Больных обследовали до и каждый месяц в течение 1 года после операции.
Математическую обработку данных выполняли методами статистического анализа с использованием программ Microsoft Office Exel и SPSS. Проводили расчет среднего арифметического значения (М) и стандартного отклонения (m). Различия выборок оценивали в соответствии с непараметрическим распределением, используя U-критерий Манна—Уитни. Различия считали статистически достоверными при уровне значимости меньше 0,05.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначали местно кортикостероиды и антибактериальные препараты 4 раза в сутки на протяжении 2 нед. Затем пациент продолжал применять стероидные препараты местно до 6 мес после кератопластики по убывающей схеме от 3 раз в сутки до однократного закапывания.
В подгруппе DMEK острота зрения с максимальной очковой коррекцией через 6 мес составила 0,7±0,09, что на 0,2 выше, чем после модификации DSAEK (0,5±0,1). Через 1 год разница составила 0,1 (рис. 1). 
По данным литературы, после DMEK острота зрения в среднем составляет 0,8, что выше, чем при DSAEK (0,5), при сроке наблюдения 6 мес. Основное улучшение остроты зрения при DMEK отмечается в течение первых 3 мес после операции. В 42% случаев острота зрения при DMEK может достигать 1,0, в 72% наблюдений — 0,8 и в 91% — 0,6 и выше [15—18].
По данным клинической рефракции, изменение сферического компонента в сторону гиперметропии в 1-й месяц после DSAEK составило 1,7±0,34 дптр, уменьшившееся через 5 мес на 47% (0,9±0,53), а к году наблюдения еще на 35% (0,3±0,41). По сравнению с DSAEK при DMEK сферический эквивалент был в 3 раза меньше и через 1 год составил в среднем 0,09±0,9 дптр (рис. 2). 
В проспективном исследовании K. Van Dijk и соавторов выявлено изменение сферического эквивалента при DMEK, равное +0,4±1,06 дптр (n=217), и установлено, что эти изменения были относительно стабильны через 6 мес после операции и в 65% случаев были менее 1,0 дптр [7]. В исследовании L. Ham и соавторов отклонение рефракции в сторону гиперметропии после DMEK составило +0,32±1,01 дптр [19]. В литературе данный показатель при DSAEK варьирует от 0,7 до 1,5 дптр. Предполагается, что гиперметропические изменения при DMEK обусловлены изменением кривизны задней поверхности роговицы вследствие отека задних слоев стромы при буллезной кератопатии, а при DSAEK — еще и наличием дополнительного слоя стромальных волокон в составе трансплантата [20].
Среднее значение астигматизма по данным рефрактометрии в 1-й месяц после операции DSAEK составило 2,4±0,5 дптр, после DMEK — 1,9±0,4 дптр, что обусловлено величиной операционного доступа и наличием швов. В группе DSAEK величина астигматизма через 6 мес варьировала от 0,5 до 5,5 дптр, составляя в среднем 1,95±0,5 дптр. Через 1 год была в пределах от 0,5 до 3,5 дптр, составляя в среднем 1,9±0,5 дптр. В группе DMEK величина астигматизма через 6 мес варьировала от 0 до 3,0 дптр, составляя в среднем 1,5±0,45 дптр, и оставалась стабильной через 1 год. Значение индуцированного астигматизма через 1 год после DSAEK составило 0,4 дптр, а при DMEK не превышало 0,1 дптр (рис. 3).
В первые 3—4 нед общая толщина роговицы уменьшилась в среднем на 25% после DMEK и на 15% после DSAEK, составляя в среднем 569±53,9 и 674±56,3 мкм соответственно. Стабилизация толщины роговицы после DMEK наступила на сроке 3—4 мес (в среднем 525±34,7 мкм), после DSAEK — 6—7 мес (в среднем 531±13,2 мкм).
Проведен анализ корреляции между величиной сферического эквивалента рефракции и толщиной трансплантата через 1 год после DSAEK. Средняя толщина трансплантата составляла 102±36,9 мкм, минимальная толщина — 41 мкм, а максимальная — 138 мкм. Используя двухмерную корреляцию Пирсона, выявлена отрицательная корреляция между изменением рефракции и толщиной трансплантата (r=–0,03), не имеющая статистической значимости (p=0,5). Таким образом, проведенный корреляционный анализ не выявил статистически достоверного влияния толщины трансплантата на величину сферического эквивалента рефракции после DSAEK.
Сравнительная оценка кератометрических показателей (Km) до и через 1 мес после DSAEK выявила увеличение преломляющей силы передней поверхности роговицы в среднем на 0,2 дптр, а задней — на 1,5 дптр, что оказало влияние на сдвиг клинической рефракции в сторону гиперметропии. При DMEK в аналогичный период наблюдения увеличение преломляющей силы роговицы и ее кривизны передней и задней поверхности было незначительным. Анализ данных оптической когерентной томографии после DSAEK показал отек периферической части трансплантата, который обусловливает увеличение кривизны задней поверхности роговицы. Равномерная толщина трансплантата достигалась к 7-му месяцу, а к сроку наблюдения 12 мес составляла 40—130 мкм.
В литературе описываются 2 компонента, которые могут способствовать изменению силы роговицы после операции DSAEK. Одним из них является увеличение толщины роговицы за счет наличия дополнительного слоя стромы в составе трансплантата. Это приводит к разделению слоев роговицы донора и реципиента, что может привести к увеличению светорассеяния и, следовательно, повышению суммарной силы роговицы. Второй причиной изменения преломляющей силы является изменение радиуса кривизны задней поверхности роговицы. При выкраивании эндотелиального трансплантата микрокератом поверхностно захватывает периферическую часть, а затем глубже проникает через центральную ткань роговицы. В результате донорский лоскут может иметь более толстую периферию и более тонкий центр, представляя, таким образом, рассеивающую линзу. Ее оптический результат может вызвать у пациента гиперметропические изменения рефракции, что потенциально объясняет результаты проведенных исследований. Трансплантация донорского лоскута неравномерной толщины приводит к увеличению отрицательной оптической силы задней поверхности роговицы и, соответственно, — снижению общей силы роговицы [21—24].
При анализе элевационных карт передней поверхности роговицы показатели элевации в группах DMEK и DSAEK в зоне 8 мм не превышали критических значений как до, так и после операции. При анализе элевационных карт задней поверхности роговицы до операции в группах DMEK и DSAEK элевация имела отрицательные значения вследствие отека задних слоев роговицы. Через 6 и 12 мес показатели элевации были в пределах нормы. Таким образом, операции DSAEK и DMEK не оказывают влияния на сферические свойства роговицы.
Оценивали значения следующих АВП: комы 3-го и 5-го порядков (полиномы Z3±1, Z5±1), сферической аберрации (СА) 4-го и 6-го порядков (полиномы Z40, Z60), трефоила (Z3±3), вторичного астигматизма (Z4±2), тетрафоила (Z4±4). Кроме того, проанализированы показатели среднеквадратичного значения отклонения RMS (Root Mean Square) волнового фронта пациента от идеального волнового фронта за счет аберраций: комы (RMS кома (Z3±1, Z5±1)), СА (RMSСА (Z40, Z60)) и суммарных аберраций с 3-го по 6-й порядок (RMS АВП (Z3—6)). Анализ аберрационной картины проведен в зонах 4 и 6 мм через 6 и 12 мес после операции. Также проведен сравнительный анализ АВП у пациентов после DSAEK и DMEK с контрольной группой, в которую включены больные идентичной возрастной группы без патологии роговицы (табл. 1).
Анализ аберрационной картины передней поверхности роговицы в группах DSAEK и DMEK выявил статистически достоверно более высокие значения всех аберраций по сравнению с аналогичными показателями у пациентов контрольной группы, за исключением сферической аберрации 4-го порядка (Z40) и RMS СА (Z40, Z60). Вышеописанные изменения могут быть обусловлены формированием парацентезов в ходе выполнения эндотелиальной кератопластики. Достоверных различий всех анализируемых значений АВП у пациентов после операций DSAEK и DMEK нами не обнаружено.
Оценка аберрационной картины задней поверхности роговицы выявила статистически достоверно более низкие значения большинства исследуемых параметров у пациентов после DMEK по сравнению с аналогичными показателями у пациентов после эндотелиальной кератопластики по технологии DSAEK. Особенно значимая разница прослеживается в показателях СА: индуцирование ее после DMEK столь невелико, что значение сопоставимо с величиной сферической аберрации у пациентов контрольной группы. Учитывая вышеописанные изменения, закономерным является то, что величина RMS АВП (Z3—6) после DMEK статистически достоверно ниже аналогичного параметра после DSAEK.
Интересно изменение значений СА 4-го порядка: учитывая невысокую величину отрицательной СА от задней поверхности роговицы после технологии DMEK, закономерным является более высокое значение «итоговой» СА (от передней и задней поверхности роговицы) после технологии DMEK по сравнению с аналогичным параметром после DSAEK. Однако показатель RMS СА (Z40, Z60) был сопоставим: 0,025 мкм после DSAEK и 0,03 мкм после DMEK, что подтверждает величина р=0,353. Также статистически достоверной разницы не выявлено в значениях «итогового» RMS АВП (Z3—6) между группами DSAEK и DMEK (р=0,481 для критерия Манна—Уитни).
Изучив аберрации передней, задней поверхности роговицы в 6 мм зоне, мы пришли к выводу, что все выявленные тенденции изменения аберрационной картины роговицы при DSAEK и DMEK тождественны обнаруженным при диаметре анализируемой зоны, равном 4 мм (табл. 2).
1. По результатам нашего исследования, данные клинической рефракции свидетельствуют о гиперметропических изменениях (1,7 дптр) в 1-й месяц после DSAEK, которые уменьшились в последующие 90—180 дней после операции. Существенного клинического изменения рефракции в сторону гиперметропии после модификаций эндотелиальной кератопластики через 1 год (0,3 дптр при DSAEK и 0,09 дптр при DMEK) в нашем исследовании не выявлено.
2. Увеличение кривизны задней поверхности роговицы и изменения рефракции в сторону гиперметропии в раннем послеоперационном периоде в группе пациентов после DSAEK обусловлены отеком слоя стромы периферической части трансплантата.
3. Величина индуцированного астигматизма после операции DSAEK составила 0,4 дптр, при DMEK не превышала 0,1 дптр.
4. Толщина эндотелиального трансплантата в диапазоне от 40 до 128 мкм при выполнении DSAEK не оказывает статистически достоверн??го влияния на величину сферического эквивалента рефракции.
5. Увеличение аберраций высшего порядка передней поверхности роговицы после операций DSAEK и DMEK и задней поверхности роговицы после DSAEK не оказывали существенного влияния на клиническую рефракцию и остроту зрения.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: C.Т., Е.С.
Сбор и обработка материала: Е.С., Е.С.
Статистическая обработка: Е.С., Е.С., Т.С.
Написание текста: Е.С., Е.С.
Редактирование: C.Т., Е.С.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Труфанов Сергей Владимирович — д-р мед. наук, руководитель отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0003-4360-793Х; e-mail: trufanov05@mail.ru
Саловарова Елена Павловна — аспирант отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0002-0624-8379
Суханова Елена Владимировна — врач-офтальмолог, канд. мед. наук, науч. сотрудник отдела коррекции рефракционных нарушений; https://orcid.org/0000-0002-1002-3092
Суханов Тимур Русланович — студент физического факультета МГУ им. М.В. Ломоносова; https://orcid.org/0000-0001-8256-9484
Автор, ответственный за переписку: Труфанов Сергей Владимирович — д-р мед. наук, руководитель отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0003-4360-793Х; e-mail:trufanov05@mail.ru