Микрофлора конъюнктивы и ее чувствительность к антибиотикам после многократных интравитреальных инъекций

Читать метаданные

Введение. Тактика ведения пациентов с интравитреальными инъекциями в послеоперационном периоде требует единого подхода. Частое применение капель антибиотиков после инъекций приводит к возникновению резистентных штаммов конъюнктивы. Цель исследования — изучить состав флоры конъюнктивы и ее чувствительность к антибиотикам у пациентов, получивших 20 и более интравитреальных инъекций и сопутствующую антибиотикотерапию, и у 20 человек, сопоставимых по возрасту, без интравитреальных инъекций и офтальмологических операций в анамнезе. Материал и методы. Всего было выполнено 40 посевов (20 человек в каждой группе, 40 глаз). При наличии роста культуры исследовали видовую принадлежность и чувствительность микроорганизмов к антибиотикам с помощью автоматизированного бактериологического анализатора BD Phoenix 100. Результаты. В группе контроля рост микрофлоры отмечался в 70% случаев. Все выделенные микроорганизмы представляли собой разные виды стафилококков — Staphylococcus epidermidis (78,57%), S. caprae (7,14%), S. hominis (7,14%) и S. aureus (7,14%). Во 2-й группе 55% посевов дали рост. Одиннадцать культур представляли собой грамположительные бактерии: S. epidermidis (72,73%), S. haemolyticus (18,18%), S. aureus (9,09%). У 1 пациента обнаружена грамотрицательная Pseudomonas aeruginosa. В группе контроля полирезистентные культуры составляли 42,86%. В группе пациентов с множественными интравитреальными инъекциями в 75% случаев отмечалась полирезистентность (9 из 12 изолятов). Наибольшая резистентность в группе пациентов, перенесших 20 и более инъекций, по сравнению с таковой в группе контроля наблюдалась к пенициллину G, доксициклину, гентамицину, эритромицину, клиндамицину, моксифлоксацину, фузидовой кислоте, хлорамфениколу и триметоприму/сульфаметоксазолу. Заключение. Нерациональное применение антибиотиков при ведении пациентов с интравитреальными инъекциями приводит к селекции резистентных штаммов.

Ключевые слова:

микрофлора конъюнктивы

антибиотики

интравитреальные инъекции

резистентные штаммы

резистентность

Авторы:

Будзинская М.В.

ФГБУ "Научно-исследовательский институт глазных болезней" РАМН, Москва

Страховская М.Г.

МГУ им. М.В. Ломоносова, Ленинские горы, 1, стр. 12, Москва, 119991, Российская Федерация

Андреева И.В.

НИИ антимикробной химиотерапии ГОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия Минздравсоцразвития Российской Федерации

Халатян А.С.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Список литературы:

Hunyor AP, Merani R, Darbar A, et al. Topical antibiotics and intravitreal injections. Acta Ophthalmologica. 2017. https://doi.org/10.1111/aos.13417
Пирогов Ю.И., Шустрова Т.А., Обловацкая Е.С., Хромова Е.С. Состояние микрофлоры пациентов с катарактой и ее чувствительность к препарату «Витабакт» в сравнении с антибиотиками, применяемыми в офтальмологической практике. Офтальмологические ведомости. 2018;11(2):75-79. https://doi.org/10.17816/OV11275-79
Dorrepaal SJ, Gale J, El-Defrawy S & Sharma S: Resistance of ocular flora to gatifloxacin in patients undergoing intravitreal injections. Can J Ophthalmol. 2014;49:66-71. https://doi.org/10.1016/j.jcjo.2013.09.008
Dave SB, Toma HS, Kim SJ. Changes in ocular flora in eyes exposed to ophthalmic antibiotics. Ophthalmology. 2013;120:937-941. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.11.005
Milder E, Vander J, Shah C, Garg S. Changes in antibiotic resistance patterns of conjunctival flora due to repeated use of topical antibiotics after intravitreal injection. Ophthalmology. 2012;119(7):1420-1424. https://doi.org/10.1016/j.ophtha.2012.01.016
Magiorakos AP, Srinivasan A, Carey RB, Carmeli Y, Falagas ME, Giske CG, Harbarth S, Hindler JF, Kahlmeter G, Olsson-Liljequist B, Paterson DL, Rice LB, Stelling J, Struelens MJ, Vatopoulos A, Weber JT, Monnet DL. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: an international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance. Clin Microbiol Infect. 2012;18(3):268-281. https://doi.org/10.1111/j.1469-0691.2011.03570.x

Закрыть метаданные

В настоящее время интравитреальные инъекции — эффективный и малоинвазивный метод лечения ряда заболеваний сетчатки. В целом интравитреальная инъекция является безопасной процедурой, однако, как и любое вмешательство, несет риск потенциальных осложнений, наиболее опасным из которых является эндофтальмит. В большинстве случаев послеоперационного и постинъекционного эндофтальмита возбудитель проникает внутрь глаза в момент операции или инъекции [1]. Основными возбудителями постинъекционного эндофтальмита являются патогены края век, ротовой полости (источник — врач, проводящий инъекцию без маски) и конъюнктивы. По мировым данным, микрофлора конъюнктивы представляет собой в основном грамположительные бактерии. В исследовании по оценке состава конъюнктивальной микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам у пациентов перед факоэмульсификацией наиболее часто встречающейся культурой был Staphylococcus epidermidis (78,8%), также были выделены S. aureus (15,0%), Streptococcus haemolyticus-α (5,0%) и в 1— Enterococcus faecalis (1,3%) [2]. S. Dorrepaal и соавт. [3] изучили состав микрофлоры конъюнктивальной полости и ее резистентность к гатифлоксацину у пациентов, которые систематически получали курсы интравитреальных инъекций. Наиболее часто выделяемой бактериальной культурой был коагулазонегативный стафилококк (КНС; 64% культур); следующая по частоте — коринебактерии. Остальные выделенные бактерии включали микрококки, золотистый стафилококк (S. aureus), серрации (Serratia marcescens), энтерококки и псевдомонады (Brevundimonas vesicularis) [3]. Несмотря на то что S. epidermidis представляет нормальную микрофлору конъюнктивы, предотвращая колонизацию другими опасными микроорганизмами, он является условно-патогенным микробом и одной из наиболее частых причин установленных случаев конъюнктивита, кератита и эндофтальмита [4].

С одной стороны, результаты многочисленных исследований указывают на нецелесообразность антибактериальной профилактики эндофтальмита после интравитреальных инъекций, с другой — назначение капель антибиотиков остается рутинной практикой. Применение антибиотиков вызывает генетические мутации в бактериях, что приводит к возникновению резистентности. Частые, повторные, короткие 4-дневные курсы антибиотикотерапии в разы повышают риск возникновения резистентных штаммов [5]. Резистентные штаммы более вирулентны и труднее поддаются лечению при развитии инфекционных осложнений. Интерес представляет изучение чувствительности микрофлоры конъюнктивы у пациентов, перенесших большое количество инъекций в анамнезе, которым каждый раз после операции назначали антибиотики. При обнаружении полирезистентных штаммов необходимо задуматься о перспективе альтернативного метода профилактики постинъекционных инфекционных осложнений.

Цель исследования — определить видовой состав и чувствительность к антибиотикам микрофлоры конъюнктивы у пациентов, получивших 20 и более интравитреальных инъекций и сопутствующую антибиотикотерапию, и у 20 человек, сопоставимых по возрасту, без интравитреальных инъекций и офтальмологических операций в анамнезе.

В исследование были включены 20 пациентов НИИ ГБ (20 глаз), получивших 20 и более интравитреальных инъекций и курсов антибиотикотерапии одним из препаратов — Тобрекс, Тобрадекс или Макситрол, а также 20 человек (20 глаз), сопоставимых по возрасту, без интравитреальных инъекций и офтальмологических операций в анамнезе. У каждого пациента посев конъюнктивы выполняли однократно, при помощи стерильных одноразовых тампонов из нижнего свода конъюнктивы в направлении от латерального угла глаза к медиальному на транспортную систему со средой Эймса. Данная среда сохраняет жизнеспособность микробов от момента забора материала до начала микробиологического исследования, препятствуя при этом размножению микроорганизмов. При наличии роста культуры определяли видовую принадлежность и чувствительность выделенных микроорганизмов к антибиотикам с помощью автоматизированного бактериологического анализатора BD Phoenix 100, предназначенного для идентификации и определения антибиотикочувствительности широкого спектра микроорганизмов.

В группе контроля, без инъекций, роста микрофлоры не было выявлено в 6 (30%) случаях из 20. В отношении видового состава (см. рисунок),

Выделенные микроорганизмы в группе контроля (а) и в группе с интравитреальными инъекциями (б).

14 выделенных культур представляли собой грамположительные стафилококки: у 11 (78,57%) пациентов был выделен S. epidermidis, у 1 (7,14%) пациента — S. caprae, у 1 (7,14%) пациента — S. hominis и в 1 (7,14%) случае — S. aureus. В группе пациентов с интравитреальными инъекциями в 9 (45%) случаях из 20 роста микрофлоры не отмечалось. Одиннадцать культур представляли собой стафилококки: у 8 (72,73%) пациентов был выделен S. epidermidis, у 2 (18,18%) — S. haemolyticus, у 1 (9,09%) — S. aureus, в том числе у 1 пациента были выделены 2 культуры (S. epidermidis и S. haemolyticus). Кроме того, у 1 пациента обнаружена грамотрицательная Pseudomonas aeruginosa.

Результаты по чувствительности выделенных культур к антибиотикам приведены в табл. 1 и 2.

Таблица 1. Выделенные культуры и их резистентность к антибиотикам в группе контроля

В группе контроля (см. табл. 1) чувствительность изолятов ко всем антибиотикам была обнаружена лишь в 1 (7,14%) случае (S. epidermidis). У 7 (50%) изолятов была отмечена резистентность к 1—3 антибиотикам; у 2 (14,29%) изолятов резистентность была выявлена к 4 антибиотикам, и у 4 (28,57%) отмечалась резистентность к 5 и более антибиотикам.

У пациентов в группе с интравитреальными инъекциями (см. табл. 2)

Таблица 2. Выделенные культуры и их резистентность к антибиотикам в группе с интравитреальными инъекциями

чувствительных штаммов выделено не было. Резистентность к 1 антибиотику отмечена только у грамотрицательных P. aeruginosa (8,33%), к 3 антибиотикам — у 2 изолятов (16,67%). У 1 (8,33%) изолята была обнаружена резистентность к 4 антибиотикам, а 7 (66,67%) изолятов были резистентны к 5—13 антибиотикам.

В табл. 3 просуммированы

Таблица 3. Резистентность грамположительных культур по отдельным антибиотикам

все случаи проявления резистентности у выделенных в 2 группах пациентов культур по отдельным антибиотикам. Значительный рост количества резистентных изолятов в группе пациентов, получивших 20 и более инъекций, по сравнению с таковыми в контрольной наблюдается к пенициллину G, доксициклину, гентамицину, эритромицину, клиндамицину, моксифлоксацину, фузидовой кислоте, хлорамфениколу и триметоприму/сульфаметоксазолу.

Пациенты с интравитреальными инъекциями получали сопутствующие многократно повторяющиеся курсы профилактики постоперационных инфекционных осложнений с антибактериальными препаратами в форме глазных капель Тобрекс/Тобрадекс или Макситрол. В их состав входят аминогликозиды, тобрамицин и неомицин соответственно. Макситрол содержит также полимиксин В. Антибиотики, резистентность к которым обнаружена нами у микрофлоры конъюнктивы этих пациентов, относятся к разным группам и имеют различные механизмы действия. Доксициклин и гентамицин связываются с 30S-субъединицей, а эритромицин и клиндамицин с 50S-субъединицей рибосом-бактериальных клеток и ингибируют биосинтез белков. Действие хлорамфеникола и фузидовой кислоты также связано с нарушением биосинтеза бактериальных белков. Пенициллин G или бензилпенициллин относятся к бета-лактамам, которые за счет ингибирования транспептидаз, участвующих в образовании пептидогликана, нарушают образование клеточных стенок бактерий. Фторхинолоны москифлоксацин и ципрофлоксацин ингибируют топоизомеразы и нарушают процессы репликации бактериальной ДНК. Триметоприм/сульфаметоксазол или ко-тримоксазол ингибируют биосинтез фолатов в микробных клетках.

В соответствии с международными рекомендациями [6] множественная устойчивость (MDR) определяется как нечувствительность по крайней мере к одному агенту из трех и более категорий антимикробных средств. В группе контроля из 14 выделенных культур 6 (42,86%) относились к полирезистентным. В группе пациентов с множественными интравитреальными инъекциями и сопутствующими курсами антибиотикотерапии полирезистентность проявляли 9 (75%) из 12 изолятов. Причем если в контрольной группе у полирезистентных изолятов была выявлена устойчивость к препаратам максимум 4 групп антибиотиков, то в группе с инъекциями 4 из 9 полирезистентных изолятов имели устойчивость к 5 и более группам антибиотиков.

Таким образом, у пациентов, получивших 20 и более интравитреальных инъекций и сопутствующих курсов антибиотикотерапии, наблюдался существенный рост устойчивости микрофлоры конъюнктивы к широкому спектру антибиотиков. Примечательно, что у пациентов, получавших курсы антибиотикотерапии препаратами «Тобрекс», в основу которого входит аминогликозид тобрамицин, и «Макситрол», содержащий аминогликозид неомицин, полимиксин B и дексаметазон, наблюдалась резистентность и к другим антибиотикам, что говорит о возникновении феномена перекрестной резистентности. Поэтому в случаях, когда пациенту предстоит проведение серии инъекций, целесообразно осуществлять забор содержимого конъюнктивальной полости для бактериологического анализа на состав и чувствительность к антибиотикам. Хирург, основываясь на результатах антибиотикограммы, сможет принять правильное решение при выборе антибактериального препарата для периинъекционной профилактики инфекционных осложнений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Б., М.С., А.Х.

Сбор и обработка материала: И.А., А.Х.

Статистическая обработка: М.С., А.Х.

Написание текста: А.Х., М.С.

Редактирование: М.Б., М.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Будзинская Мария Викторовна — д-р мед. наук, вед. науч. сотрудник, зам. директора по научной работе, руководитель отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБНУ НИИ ГБ; https://orcid.org/0000-0002-5507-8775; e-mail: m_budzinskaya@mail.ru

Страховская Марина Глебовна — д-р биол. наук, ведущий научный сотрудник, кафедра биофизики, биологический факультет МГУ, Федеральный научно-клинический центр специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России; https://orcid.org/0000-0002-4571-0431

Андреева Ирина Валентиновна — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва ФГБНУ НИИ ГБ; e-mail: ira.gur@mail.ru

Халатян Анаит Суреновна — аспирант ФГБНУ НИИ ГБ; https://orcid.org/0000-0001-6255-5544

Автор, ответственный за переписку: Халатян Анаит Суреновна — e-mail: anaits92@gmail.com