Лечение и реабилитация больных с деструктивными поражениями роговицы является сложной проблемой для офтальмологов [1, 2]. Это обусловлено тяжестью исходов заболевания — формированием лейкомы (бельма) со стойким снижением зрения или даже полной утратой зрительной функции, например при перфорации язвы роговицы с развитием эндофтальмита [3—5]. Одним из наиболее значимых достижений офтальмологии XX века является внедрение в широкую клиническую практику пересадки роговицы, позволившей возвратить зрение больным, которые ранее считались бесперспективными. На протяжении нескольких десятилетий сквозная кератопластика являлась безальтернативным методом лечения многих необратимых изменений роговицы [6, 7]. Количество трансплантаций в странах с развитой системой банков тканей увеличивается год от года. Во всем мире роговица является наиболее часто и успешно трансплантируемой тканью. Например, по данным Eye Bank Association of America, в 2016 г. общее количество донорского материала роговиц в глазных банках США составило 82 994 единицы. Из них только для проникающей кератопластики использовано 18,5 тыс. единиц материала [8].

Ежегодная потребность в проведении различного рода кератопластики в России составляет около 40 тыс., но реально выполняется 1,5—4 тыс. таких операций [9]. Более того, за последние годы ввиду неэффективной законотворческой деятельности в Российской Федерации неоднократно были периоды, когда трансплантацию роговицы не выполняли в течение нескольких месяцев. Материал для кератопластики, предлагаемый коммерческим глазным банком, не всегда имеется в наличии в офтальмологических отделениях, оказывающих неотложную помощь, из-за его высокой стоимости и недофинансирования региональных программ ОМС ряда субъектов Российской Федерации. В связи с этим представляет интерес клинический опыт оказания помощи при ургентных состояниях, связанных с необходимостью неотложной кератопластики, в отсутствие донорского материала.

Приводим собственное клиническое наблюдение больного с перфорацией эктазированного бельма единственного функционально перспективного глаза.

Больной А., 60 лет, 16.01.18 обратился в ГАУЗ Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1» с жалобами на образование в области левого глазного яблока, слезотечение, боль в левом глазу, иррадиирующую в левые височную и теменную области, отсутствие зрения обоих глаз. Из анамнеза известно, что около 15 лет назад перенес тяжелую травму правого глазного яблока (медицинских документов у больного нет, пациент недавно переехал из другой области). В исходе травмы в правом глазу зрение отсутствовало.

Около 3 лет назад получил бытовую травму — химический ожог роговицы слева. За медицинской помощью не обращался, жил на пасеке, в тайге. Зрение левого глаза снижалось, глазное яблоко стало периодически краснеть, беспокоили ломящие боли в левом глазу, левой половине головы. В течение последних 3—4 мес появилась эктазия роговицы (со слов больного, «выпячивание»), которая не позволяла векам смыкаться полностью, эктазированная ткань ущемлялась между век. Появились гнойные выделения из конъюнктивальной полости.

Больной А. госпитализирован экстренно в офтальмологическое отделение № 1 ГАУЗ Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница № 1» в связи с высоким риском перфорации эктазированного бельма роговицы единственного функционально перспективного левого глазного яблока и болевым синдромом.

Объективно при поступлении: Правый глаз: Vis OD=0. Кожа век чистая, дряблая. Глазная щель сужена. Глазное яблоко значительно уменьшено в размерах, субатрофично. Офтальмогипотония — 2. Незначительная смешанная инъекция глазного яблока. Роговица уменьшена в размерах (диаметром 7—8 мм). На роговице старые васкуляризированные помутнения, захватывающие оптический центр. При биомикроскопии оптический срез роговицы значительно утолщен. Передняя камера очень мелкая, практически отсутствует. Радужка обесцвечена, атрофична, круговое приращение зрачка — secclusio pupille. В области зрачка отмечено образование серо-белого цвета, которое из-за помутнения роговицы трудно дифференцировать (катаракта? швартообразование?). Рефлекса с глазного дна нет.

Левый глаз: Vis OS = светоощущение с правильной светопроекцией. Кожа век чистая, дряблая. Веки не смыкаются при моргании. При смыкании в глазной щели ущемляется грибовидной формы бледно-розового цвета васкуляризированное образование диаметром до 1,5 см (новообразование глазного яблока?). При разведении век глазное яблоко в орбите, подвижное и, начиная от области лимба, резко проминирует вперед эктазированная, растянутая, мутная с обильной васкуляризацией роговица, симулируя новообразование глазного яблока (рис. 1).

В-сканирование: правое глазное яблоко уменьшено в размерах, переднезадняя ось (ПЗО) равна 10 мм, афакия, в витреальной полости грубые шварты, фиброз оболочек (субатрофия, швартообразование стекловидного тела).

Левое глазное яблоко неправильной формы за счет эктазированной роговицы (ПЗО — 28,42 мм), глубокая передняя камера (глубиной 8,48 мм), хрусталик обычной формы, положение правильное (толщина 2,87 мм). В стекловидном теле умеренная деструкция стекловидного тела и клеточная взвесь, отслойка задней гиалоидной мембраны. Сетчатка прилежит.

На основании клинического и инструментального обследования установлен диагноз: «Посттравматическое эктазированное бельмо роговицы V категории, декомпенсация вторичной глаукомы левого глаза. Посттравматическая субатрофия правого глаза».

Для купирования болевого синдрома и снижения уровня внутриглазного давления больному под местной анестезией выполнены множественная трепанации склеры и циклодиализ OS. Операция прошла без осложнений. Болевой синдром купировался. При оценке тургора глазного яблока на 2—3-и сутки послеоперационного периода выявлена умеренная гипотония. В послеоперационном периоде отмечено нарастание дистрофических изменений в центральных отделах эктазированной роговицы. На 7-е сутки выявлена фистулизация в центральных отделах эктазированной роговицы при окрашивании флюоресцеином.

С учетом отсутствия донорской роговицы в медицинском учреждении и отказа пациента от перевода в стационар другого города предложена энуклеация слепого правого глаза и использование непрозрачной роговицы этого глаза для сквозной аутокератопластики левого глаза с органосохранной целью. Было получено согласие пациента на выполнение данной операции.

Операция была проведена под эндотрахеальным наркозом (хирург проф. А.Л. Онищенко) 25.01.18. На первом этапе выполнена энуклеация правого глазного яблока, на втором этапе — сквозная аутокератопластика после дополнительной интраоперационной оценки возможности использования аутоматериала для замещения большого дефекта всей поверхности эктазированной роговицы. Намечена зона трепанации. Только применение трепана размером 11,5 мм позволило удалить всю пораженную ткань и провести тотальную сквозную аутокератопластику. Учитывая наличие гипотоничного субатрофичного правого глазного яблока и ожидаемые трудности забора материала, выполнили введение вискоэластика в витреальную полость через зрительный нерв для создания офтальмонормотонии. Трепаном 12,0 мм выполнен забор материала — роговицы с полоской склеры (роговица уменьшена в размерах). При трепанации выявлена повышенная «жесткость» травмированной ранее роговицы и склеры, трепанация сопровождалась «хрустом» тканей. При поднятии иссеченного диска ткани выявлено приращение всей радужки к задней поверхности роговицы. Проведена вискодиссекция тканей и частично ножницами радужка отсечена от склеро-роговичного диска. На левый глаз помещено и подшито к склере кольцо Флиринга. Конъюнктива отсечена от лимба. Выполнен парацентез роговицы; массируя шпателем, удалось добиться «оседания» купола эктазированной роговицы. После этого трепаном выполнена трепанация эктазированной ткани. Хрусталик был практически прозрачен. Чтобы не увеличивать значительный объем операции, решено сохранить нативный хрусталик. Склеро-роговичный диск фиксировали узловыми швами нитью 9−0. На конъюнктиву наложены швы по Кунту (рис. 2).

При осмотре через 1 мес Vis OS = светоощущение с правильной светопроекцией. Внешне получен значительный косметический эффект. Справа — глазной протез, правильное положение. Глазные щели симметричны. Слева — веки смыкаются при мигательных движениях. Незначительная инъекция глазного яблока. Швы адаптированы. Тензия в норме. Область трансплантата покрыта сетью поверхностных сосудов. Через старые помутнения роговицы с трудом определяется передняя камера. Рефлекс виден плохо. Рекомендовано продолжить инстилляции кортикостероидов и антибиотиков. Для оптической реабилитации запланировано кератопротезирование в плановом порядке.

В России от роговичной слепоты страдают 5,9% взрослого населения, а в мире — 4—5%. У 9% этих больных установлена инвалидность по зрению [10]. Среди заболеваний, приводящих к роговичной слепоте, можно отметить наиболее часто встречающиеся: кератоконус (33—54%), рубцы и помутнения роговицы (21%), язвы роговицы (9%), дистрофии роговицы (6%), послеоперационную буллезную кератопатию и герпетический кератит (12,3%). Нередко единственным эффективным способом лечения таких больных является кератопластика.

В Российской Федерации процесс заготовки и поставки донорского материала связан с большими трудностями, обусловленными как несовершенным законодательством, так и крайне ограниченным числом глазных банков, которые обеспечивают материалом, как правило, только те лечебные учреждения, на базе которых они созданы. В связи с этим оказание специализированной помощи такой категории пациентов в отсутствие донорского материала представляет для специалистов актуальную проблему. Поэтому для клиницистов, работающих в регионах, важны тактика и понимание стратегии лечения в нестандартных ситуациях оказания неотложной помощи.

Представленный случай интересен для специалистов, на наш взгляд, по нескольким причинам. Во-первых, подобная эктазия травмированной роговицы, вероятно, обусловлена ожогом левого глазного яблока. Отсутствие медицинских документов, сложности при сборе анамнеза (пациент страдал алкоголизмом, социально не адаптирован) вызвали некоторые затруднения при установлении диагноза. Во-вторых, невозможность четкого планирования лечебной сквозной аутокератопластики обусловлена уменьшением размера роговицы правого глаза из-за травмы, приращением радужки к задней поверхности роговицы, которое выявлено только интраоперационно. В-третьих, технические сложности при трепанации склеро-роговичного диска из правого глазного яблока нивелированы введением вискоэластика (метилцеллюлоза) интравитреально. Для профилактики истечения вискоэластика обратно через прокол склеры решено ввести его через пересеченный зрительный нерв. Это позволило создать необходимое давление, «расправить» ткани гипотоничного глаза и выполнить забор склеро-роговичного диска. Помимо органосохранной цели, данная операция позволила отчасти достичь косметического эффекта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Онищенко А.Л. — д-р мед. наук, профессор кафедры офтальмологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; e-mail: onishchenkoal@mail.ru; https://orcid.org/0002-2318-5509

Колбаско А.В. — д-р мед. наук, профессор, директор Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; e-mail: postmaster@ngiuv.ru; https://orcid.org/0002-2318-6513

Крамер Е.Р. — зав. офтальмологическим отделением №1 ГАУЗ Кемеровской области «Новокузнецкая городская клиническая больница №1»; e-mail: irina_kramer1957@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1266-6865

Попова А.С. — аспирант кафедры офтальмологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; e-mail: anna923.90@mail.ru; https://orcid.org/000-0003-2421-8031

Куртиш Е.Н. — ординатор кафедры офтальмологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей — филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; e-mail: photokurtish@gmail.com; https://orcid.org/0000-0003-1266-6865

Автор, ответственный за переписку: Онищенко Александр Леонидович — e-mail: onishchenkoal@mail.ru