Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (РЭР) — заболевание, проявляющееся характерным симптомокомплексом, который развивается на фоне периодически повторяющихся эпизодов эрозии роговицы. Основные клинические проявления — резкая боль, покраснение, светобоязнь, эпифора, которые чаще возникают ночью или утром в момент быстрого открытия век [1].

Причиной возникновения этой формы эрозии являются структурные нарушения базальной мембраны эпителия роговицы в результате дистрофических и дегенеративных изменений [2, 3]. Провоцирующими факторами могут служить микротравмы, дисфункция мейбомиевых желез [4, 5], сухой кератоконъюнктивит [5—7], сахарный диабет [8].

По данным сканирующей электронной микроскопии, при РЭР имеют место такие изменения базальной мембраны, как многослойность, утолщение, редупликация. Между слоями патологической мембраны могут присутствовать десквамированные эпителиоциты, накапливается тканевой детрит, формируются микрокисты [9, 10]. Ультраструктурные изменения, обнаруженные при РЭР, могут также включать аномалии со стороны слоя базальных эпителиоцитов, неполноценность или отсутствие полудесмосом, утрату якорных фибрилл [10].

Основной целью лечения РЭР должно быть восстановление полноценного «комплекса адгезии» базальной мембраны эпителия роговицы. При неэффективности консервативных методов лечения, включающих применение слезозаместителей, ингибиторов матриксных металлопротеиназ, противовоспалительной терапии (в том числе применение стероидов), мягкой контактной линзы, одним из доступных хирургических способов, который позволяет получить хороший результат, является абразивная шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором (АШБМАБ).

Цель исследования — оценка морфологических изменений роговицы у пациентов с синдромом РЭР при помощи лазерной конфокальной микроскопии до и после проведения АШБМАБ.

В исследование включено 17 пациентов (20 глаз) с клинически диагностированным синдромом РЭР. Средний возраст пациентов (6 мужчин и 11 женщин) составил 35 (21—65) лет. Средняя острота зрения в межрецидивный период равна 0,8 (0,6—1,0). У 7 пациентов в анамнезе была микротравма (листом бумаги, веткой, ногтем), у 10 пациентов провоцирующий фактор выявить не удалось.

Всем пациентам проведены биомикроскопическое исследование и проба на смещаемость эпителия. После предварительной инстилляции анестетика (0,5% раствор проксиметакаина) при помощи микротупфера в нижний конъюнктивальный мешок определяли подвижность эпителия относительно подлежащего слоя.

Через 2 нед после биомикроскопии с проведением механической пробы на смещаемость на фоне полной эпителизации роговицы все пациенты обследованы при помощи лазерного конфокального микроскопа HRT III («Heidelberg Engineering GmbH», Германия) с применением специального роговичного модуля Rostock Cornea Module. Данный микроскоп обладает высокими визуализирующей способностью и оптическим разрешением, при этом время сканирования составляет 24 мс. Изучали оба глаза, несмотря на наличие или отсутствие жалоб относительно другого глаза. Предварительно проводили инстилляцию в нижний конъюнктивальный свод анестетика (0,5% раствор проксиметакаина). На колпачок наносили небольшое количество Корнерегеля и после контакта поверхности роговицы с гелем производили последовательное сканирование слоев роговицы. Полученные результаты сравнивали с данными обследования здоровых добровольцев, как взятыми из нашего архива, так и описанными в литературе [11].

В качестве метода лечения использована АШБМАБ, которая проведена всем 17 пациентам (20 глаз). После местной анестезии 0,5% раствором проксиметакаина устанавливали векорасширитель. Обрабатывали глазную поверхность 0,5% раствором бетадина. Зону неполной адгезии эпителия с подлежащей боуменовой мембраной визуализировали при помощи микротупфера, и во всех случаях она оказалась больше размера, определяемого при биомикроскопии предшествующего эрозивного дефекта (в случае его наличия). С помощью пинцета и ножниц эпителиальный пласт удаляли. Всю обнаженную поверхность боуменовой мембраны обрабатывали алмазным бором диаметром 1 мм с размером алмазной крошки 130 мкм при скорости вращения 4 тыс. оборотов в 1 минуту с минимальной компрессией на роговицу в двух взаимно перпендикулярных направлениях, после чего обильно орошали обработанную поверхность сбалансированным физиологическим раствором для удаления клеточного детрита. Затем на роговицу надевали мягкую контактную линзу (МКЛ) с бандажной целью и проводили местную антибактериальную терапию. Послеоперационное лечение включало в себя применение стероидных противовоспалительных и антибактериальных препаратов в течение 2 нед. Динамику эпителизации оценивали путем биомикроскопического исследования и при помощи оптической когерентной томографии роговицы. Спустя 2 нед МКЛ снимали, а еще через 2 нед проводили повторную лазерную конфокальную микроскопию. Далее обследование повторяли спустя 3, 6, 12 мес после проведения АШБМАБ.

Механизм действия данного метода лечения изучен нами гистологически и заключается в полном удалении неполноценной базальной мембраны и сохранении слоя Боумена интактным [12].

До оперативного вмешательства у 14 пациентов симптомы были на одном глазу, у 3 — на обоих глазах. Симптомы были разной степени выраженности (от периодически возникающего выраженного дискомфорта в глазу до острой боли). У 14 пациентов при биомикроскопии обнаружены субэпителиальные изменения (микрокисты, рисунки типа «отпечатка пальца» или «географической карты»), у 3 никаких видимых при биомикроскопии дефектов не было. Однако на этих 3 глазах проба на смещаемость эпителия оказалась положительной, что говорило о неполноценной адгезии эпителия к подлежащему слою.

До исследования 14 пациентов получали консервативное лечение, оказавшееся неэффективным, 3 пациента не получали никакого лечения, при этом частота рецидивирования была 1 раз в 5—7 дней.

Конфокальные микроскопические изображения нормальных структур роговицы человека показаны на рис. 1—4.

Изменения в той или иной степени выраженности обнаружены у всех пациентов. Поверхностный эпителий был нормальным у всех обследуемых, кроме тех, у которых в анамнезе была микротравма. У пациентов данной группы в поверхностном слое обнаружены изменения размеров (полимегетизм) и формы клеток (полиморфизм) (рис. 5).

В промежуточном слое эпителия у всех исследуемых отмечена гиперрефлективность клеток (рис. 6).

В передней строме выявлены «активированные» кератоциты с аномальным отложением внеклеточного матрикса (рис. 11).

После проведения АШБМАБ всем пациентам надета МКЛ и назначено противовоспалительное и антибактериальное лечение сроком на 2 нед, хотя полная эпителизация наступала на 2—4-й день после вмешательства в зависимости от площади поражения.

После снятия МКЛ и отмены противовоспалительной и антибактериальной терапии во всех случаях использовали слезозаместители. А спустя 2 нед после снятия МКЛ, т. е. через 1 мес после вмешательства, для оценки динамики всем пациентам проведено повторное обследование с помощью лазерного конфокального микроскопа. Новые эпителиоциты приобрели нормальные размеры и формы, исчез аномальный рисунок базальной мембраны между базальными эпителиальными клетками (рис. 12).

Через 3 мес после шлифовки данные существенно не изменились, отмечено дальнейшее уменьшение количества клеток Лангерганса. Спустя 6 мес после операции зарегистрировано начало частичной регенерации НВР (появление новых НВР, тенденция к более однонаправленному расположению самих нервных волокон). Спустя 12 мес после вмешательства данные конфокальной микроскопии были сопоставимы с данными обследования здоровых добровольцев.

Данные конфокальной лазерной микроскопии подтвердили теорию аномальности базальной мембраны при синдроме РЭР и связь данного синдрома с дистрофическими и дегенеративными изменениями базальной мембраны эпителия. При биомикроскопии в эпителиальном слое роговицы выявляются сероватые включения, тонкие линии, микрокисты. Эти образования формируют различные типы рисунка в субэпителиальном слое: точечные и микрокистные изменения, «географический» рисунок, рисунок «отпечатка пальца», «булыжной мостовой» [13].

При помощи данного метода исследования обнаружены изменения в базальных эпителиальных клетках, суббазальном слое, передней строме и изменения хода и структуры нервных волокон роговицы до проведения АШБМАБ, а также оценена положительная динамика этих изменений после вмешательства. Имеющиеся изменения поверхностных слоев роговицы в течение 1 мес после проведения АШБМАБ регрессировали, новообразованный эпителий не имел патологических включений и изменений. Суббазальные НВР, существенно видоизмененные при развитии эрозии роговицы, восстанавливались и начинали приобретать нормальные формы не ранее чем через 6 мес после проведения оперативного вмешательства, что связано с относительно длительной регенерацией НВР. Постепенное сокращение количества клеток Лангерганса в передней строме после проведения АШБМАБ может свидетельствовать об уменьшении хронического воспалительного процесса в структуре роговицы.

На основании исследования с помощью лазерной конфокальной микроскопии выявлены характерные особенности морфологических изменений у пациентов с синдромом РЭР. Подтвержденные дегенеративные поражения базальных слоев эпителия роговой оболочки глаза и базальной мембраны, являющиеся причиной неполноценной адгезии эпителиального слоя к строме, ведут к рецидивам эрозивных поражений. Выявленные нарушения суббазальных нервных волокон, повышенное количество активированных кератоцитов и клеток Лангерганса в передних слоях стромы могут быть следствием хронического воспалительного процесса на фоне периодических рецидивов эрозии. Абразивная шлифовка боуменовой мембраны алмазным бором позволяет адекватно удалить патологически измененные базальные слои эпителия, включая базальную мембрану, тем самым создавая условия для формирования полноценной эпителизации.

В условиях здоровых эпителиальных слоев роговицы после хирурического лечения происходит полное восстановление суббазальных нервных волокон и структуры передних слоев стромы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.Т., Л.Т., З.С.

Сбор и обработка материала: С.Т., Л.Т., З.С., С.М.

Статистическая обработка: С.Т., Л.Т., З.С.

Написание текста: С.Т., Л.Т., З.С.

Редактирование: С.Т., Л.Т., З.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Труфанов С.В. — д-р мед. наук, и.о. руководителя отдела патологии роговицы, ведущий научный сотрудник; https://orcid.org/0000-0003-4360-793X

Текеева Л.Ю. — аспирант отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0003-1134-8574

Сурнина З.В. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник научно-исследовательской лаборатории новых лазерных технологий в офтальмологии; https://orcid.org/0000-0001-5692-1800

Маложен С.А. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0003-0534-1536

Автор, ответственный за переписку: Текеева Лейла Юсуфовна — e-mail: qwerty555.08@mail.ru