В настоящее время уже никого не удивляет стремительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД), который приобрел характер пандемии и в большинстве стран признан социально значимым заболеванием. С увеличением количества пациентов с диабетической ретинопатией (ДР) и появлением методов тонкой диагностики состояния сетчатки существенно возрастает число случаев диагностированного диабетического макулярного отека (ДМО) — заболевания, которое часто приводит к стойкой потере зрения, инвалидности и снижению качества жизни.

Активно и эффективно применяемая во всем мире терапия ДМО с использованием ингибиторов ангиогенеза (ИА) имеет в нашей стране свои особенности: позднее начало лечения уже при выраженном нарушении зрительных функций пациента, задержка между определением показаний к назначению инъекций ИА и началом лечения, нарушение схемы применения ИА (отказ от загрузочных инъекций, недостаточное число поддерживающих инъекций). Описанные особенности могут быть связаны с высокой стоимостью препаратов для большинства слоев населения, недостаточным государственным финансированием, удаленностью пациентов от мест оказания этого вида помощи и недостаточной информированностью пациента и врача об эффективности метода и схемах лечения. Все это, вместе взятое, тормозит повсеместное внедрение антиангиогенной терапии в широкую клиническую практику, что в свою очередь влечет за собой неблагоприятные клинические исходы ДМО. Изучение причин недостаточного использования возможностей терапии ИА и предложенные пути решения этой проблемы смогут уменьшить показатели инвалидности, связанной с поражением глаз при СД, в том числе у лиц трудоспособного возраста.

Распространенность СД уже достигла масштабов пандемии и продолжает увеличиваться год от года [1]. СД и его осложнения продолжают оставаться одной из самых сложных социально значимых проблем в мире. По данным Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF), к 2045 г. число пациентов, страдающих СД, возрастет на 48% по сравнению с показателем 2017 г. и составит 629 млн человек [2]. С ростом распространенности СД увеличивается число связанных с ним осложнений, в частности диабетического поражения глаз, среди которых лидирующую позицию занимает диабетическая ретинопатия (ДР). Ожидается, что число пациентов с ДР во всем мире достигнет 191 млн человек к 2030 г. [3].

Рост числа больных СД и ДР в Российской Федерации (РФ) отражает общемировые тенденции. По данным Государственного регистра больных СД, к концу 2017 г. количество таких пациентов среди взрослого населения (по обращаемости в лечебные учреждения) составило около 4,5 млн человек [4, 5]. При этом следует учитывать, что реальное число пациентов с СД превышает данные Государственного регистра в 1,5—2 раза [2, 6]. Распространенность Д.Р. среди взрослых (18 лет и старше) составляет при СД 1-го типа 27,2%, а при СД 2-го типа — 13,0% [8]. При этом в 0,82 и 0,2% случаев соответственно ДР приводит к формированию необратимой слепоты и инвалидности пациента [7]. Кроме того, в официальном регистре насчитывается более 650 000 пациентов, у которых СД осложнился развитием патологии глаз — диабетической ретинопатией, вторичной неоваскулярной глаукомой, осложненной диабетической катарактой [8]. Учитывая тот факт, что распространенность ДМО, по данным разных авторов, составляет 4,2—7,9 и 1,4—12,8% у пациентов с СД 1-го и 2-го типов соответственно, можно говорить о том, что пациентов с указанным поражением органа зрения в нашей стране может быть около 500 тыс. человек [9]. Кроме того, ДМО у 33—80% пациентов имеет билатеральный характер [10, 11]. Следовательно, число глаз, пораженных данным заболеванием в РФ, может быть значительно выше.

Анализ общей инвалидности по зрению в РФ показывает, что заболевания сетчатки занимают 2-е место и составляют 25% всей патологии глаз (рис. 1)

Макулярный отек у пациентов с диабетическими поражениями сетчатки характеризуется высоким риском потери зрения. В отсутствие лечения приблизительно у половины пациентов с ДМО наблюдается снижение зрения на 2 строки и более в течение 2 лет [13]. Нарушение зрения, вызванное ДМО и ДР, приводит к выраженному снижению качества жизни пациента, в том числе затруднению ведения домашнего хозяйства, досрочному прекращению профессиональной деятельности [14]. Кроме того, ДМО ведет к тяжелым экономическим последствиям. По данным исследования E. Chen и соавторов, медицинские затраты на лечение пациентов с ДМО были в 1,3 раза выше затрат на лечение пациентов с непролиферативной формой ДР [15]. При оценке бремени ДМО в 13 странах выявлено, что только 17,9% всех затрат приходится на лечение заболевания, а большую их часть составляют непрямые затраты, которые образуются вследствие потери трудоспособности пациентами с СД по причине ДМО. Имеет значение и тот факт, что затрагивается большая доля трудоспособных пациентов [16]. В настоящее время доступны методы терапии, позволяющие не только остановить прогрессирующее снижение остроты зрения (ОЗ) у пациентов с ДМО, но и значительно улучшить ее, способствовать уменьшению инвалидизации вследствие ДР и ДМО, а также повышению экономической и социальной эффективности лечения.

Неотъемлемой частью оказания эффективной помощи пациентам с диабетическим поражением сетчатки является использование соответствующих диагностических методов. К обязательным методам диагностики ДМО, согласно национальным и зарубежным клиническим рекомендациям, относится оптическая когерентная томография (ОКТ). Данный метод позволяет не только произвести качественную и количественную оценку ДМО при установлении диагноза и спрогнозировать ответ пациента на лечение благодаря анализу прогностических маркеров, но и отслеживать изменение анатомических показателей на фоне проводимой терапии [17]. Конечно, не во всех медицинских организациях первичной медико-санитарной и специализированной, в том числе стационарной медицинской помощи в РФ есть такая возможность. Это может быть связано с высокой стоимостью оборудования и отсутствием специалистов по расшифровке полученных данных. Следует также отметить, что проведение ОКТ не входит в текущие критерии качества оказания медицинской помощи пациентам с ДР и ДМО, что может негативно сказываться на уровне диагностики ДМО в нашей стране [18]. Тем не менее опытный врач по офтальмоскопической картине глазного дна (например, пастозность макулярной области, отложение в ней твердых и мягких экссудатов) и анализу характерных жалоб (например, периодическое затуманивание зрения) сможет заподозрить ДМО и отправить пациента в специализированное учреждение для дальнейшей, более тонкой диагностики состояния сетчатки.

Немаловажным с точки зрения оптимизации терапии ДР и ДМО является регулярное офтальмологическое обследование пациентов. Дело в том, что данные осложнения могут развиваться даже при надлежащем контроле течения СД, а ДР на ранних стадиях может не сопровождаться субъективной симптоматикой [19, 20]. В то же время ДМО может развиваться на любой стадии ДР и даже в ее отсутствие [17, 19, 20]. Кроме того, раннее начало терапии способствует более благоприятным клиническим результатам. Так, начало терапии ИА, предупреждающее выраженное снижение ОЗ, может способствовать поддержанию более высоких функциональных показателей у пациентов с ДМО в течение длительного времени [21]. В связи с этим желательное время первого офтальмологического обследования, согласно рекомендациям Американской академии офтальмологии, составляет 5 лет для пациентов с СД 1-го типа и в момент установления диагноза для пациентов с СД 2-го типа [22]. В то же время, согласно «Алгоритмам специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр эндокринологии» Минздрава России, частота офтальмологических осмотров составляет не менее 1 раза в год для пациентов без признаков ДР, не менее 2 раз в год для пациентов с непролиферативной ДР, не менее 3 раз в год для пациентов с непролиферативной ДР с макулопатией и не менее 3—4 раз в год для пациентов с пре- и пролиферативной ДР [23].

Тем не менее в условиях рутинной клинической практики мы часто сталкиваемся с несвоевременной диагностикой ДР и ДМО. В большей степени причиной выявления уже «запущенной» картины заболевания на глазном дне является несознательное отношение пациентов к своему здоровью (поддержание высокого уровня гликемии, отсутствие профилактических осмотров, а в удаленных регионах — и сложность попасть на консультацию к соответствующему специалисту). Международные исследования свидетельствуют о том, что 65% пациентов приходят на офтальмологическое обследование только после возникновения у них выраженных проблем со зрением [14], что может быть связано с недостаточной информированностью пациентов о природе диабетического поражения глаз, а также с невыполнением офтальмологами первичного медико-санитарного звена стандарта обследования пациентов с СД и несвоевременным выявлением ДР и ДМО. Таким образом, важно информировать пациентов с СД и их семьи о том, что офтальмологические осмотры необходимы даже в тех случаях, когда у пациента хорошее зрение. При этом решающее значение имеет проведение просветительской работы на уровне первичного звена.

В настоящее время многими как отечественными [23, 24], так и зарубежными [17, 22] руководствами рекомендованы три основных метода лечения ДМО: антиангиогенная терапия, использование пролонгированного имплантата кортикостероида (в основном в качестве терапии второй линии), проведение лазерной коагуляции сетчатки (ЛКС) и витрэктомия при наличии тракционного макулярного синдрома. Учитывая тот факт, что достоинства и недостатки лазерных и хирургических методов лечения ДМО широко известны, считаем необходимым основное внимание уделить возможностям терапии с применением ИА.

С 80-х годов прошлого века и до недавнего времени стандартом терапии ДМО оставалась ЛКС [17]. Эффективность данного метода установлена в рамках крупных клинических исследований и не вызывает сомнений. Тем не менее, несмотря на возможность стабилизировать зрение у большинства пациентов при своевременном начале лечения, ЛКС, как правило, не позволяет достичь значительного улучшения зрения [25]. Появление И.А. изменило тактику терапии ДМО. Напрямую воздействуя на внутриглазной фактор роста эндотелия сосудов (Vascular Endothelial Growth Factor — VEGF), препараты данной группы способствуют уменьшению проницаемости сосудов, снижению макулярного отека и улучшению зрения [26, 27]. На данный момент на территории РФ для лечения ДМО зарегистрированы два препарата: ранибизумаб (Луцентис, «Novartis Pharma», Швейцария) и афлиберцепт (Эйлеа, «Bayer Pharma AG», Германия). В связи с тем что бевацизумаб — это ИА, который широко используется в онкологии, но не имеет одобренного показания к лечению ДМО, а также, согласно утвержденным инструкциям по медицинскому применению, не предназначен для интравитреальных инъекций (ИВИ), в данном обзоре этот препарат рассматриваться не будет.

В результате многочисленных рандомизированных клинических исследований установлено, что применение ИА обеспечивает статистически значимо более высокие показатели эффективности по сравнению с выполнением ЛКС и позволяет достичь выраженного и устойчивого повышения функциональных и анатомических показателей [26, 27]. Преимущества применения ИА для терапии ДМО признаны ведущими зарубежными профессиональными сообществами, что отражено в соответствующих клинических рекомендациях. В частности, специалисты пришли к выводу, что ЛКС больше не является стандартом терапии ДМО, а ИА рассматриваются в качестве терапии первой линии [17, 22, 28]. В нашей стране также отмечается тенденция к сдвигу парадигмы терапии ДМО в сторону применения ИА в качестве препаратов первой линии. Тем не менее говорить о повсеместном внедрении такого подхода в рутинную клиническую практику в РФ пока не приходится.

Как описано выше, ЛКС в настоящее время утратила статус стандарта терапии ДМО, уступив место терапии первой линии И.А. Тем не менее в целях оптимизации антиангиогенной терапии, достижения более выраженного улучшения функциональных и анатомических показателей, а также уменьшения числа необходимых инъекций изучается эффективность комбинированного подхода к лечению ДМО, подразумевающего выполнение ИВИ ИА с последующей ЛКС.

Комбинированный подход к терапии ДМО достаточно распространен в Р.Ф. Это обусловлено невозможностью выполнения необходимого количества инъекций ИА вследствие низкой приверженности к лечению, а также недостаточным объемом медицинской помощи, выделяемой по профилю «Офтальмология» в целом. Поэтому в случае получения положительного результата после выполнения даже одной инъекции ИА врач-офтальмолог пытается закрепить успех, используя фокальную или панретинальную ЛКС.

Тем не менее следует отметить, что доступные на сегодняшний день результаты исследований имеют довольно противоречивый характер, а клинические рекомендации также не дают однозначного ответа на вопрос о целесообразности комбинированного подхода к терапии ДМО. В частности, Европейское общество витреоретинальных специалистов (European Society of Retina Specialists, EURETINA) не рекомендует проводить сочетанное лечение ингибиторами ангиогенеза и ЛКС в связи с тем, что клинические исследования не продемонстрировали преимуществ комбинированного подхода перед монотерапией ИА [17]. С другой стороны, Американская академия офтальмологии (American Academy of Ophthalmology, AAO) рассматривает возможность применения фокальной ЛКС в качестве дополнительного метода лечения при недостаточной эффективности ИА [22].

Важным, но до сих пор нерешенным вопросом остается выбор сроков выполнения ЛКС при комбинации с И.А. Отвечая на этот вопрос, целесообразно рассмотреть результаты исследования «Протокол I». Данное исследование проведено исследовательской группой DRCRnet (The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network) в 2007—2008 гг. и направлено на оценку показателей эффективности ранибизумаба 0,5 мг в комбинации с немедленной или отсроченной лазерной терапией, триамцинолона в комбинации с немедленной лазерной терапией и ЛКС в качестве монотерапии. Показано, что раннее добавление ЛКС не несет дополнительных преимуществ в отношении улучшения зрения, однако может привести к снижению возможного прироста ОЗ [29]. На основании этих данных сформулирован следующий подход к комбинированному лечению, который использован в последующих исследованиях: интенсивное проведение терапии с применением ИА (ежемесячные загрузочные инъекции) в первые 6 мес после начала лечения ДМО, в отсутствие должного эффекта принимается решение о необходимости выполнения ЛКС [30].

Положительный опыт сочетания различных методов лечения можно позаимствовать у отечественных эндокринологов, которым удалось расширить показания к высокотехнологичному медицинскому лечению пациентов с СД, включив процедуру панретинальной ЛКС. Очевидна также целесообразность выделения ЛКС в отдельную группу из высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) с соответствующим финансированием.

До настоящего времени еще не подведены официальные итоги одного из крупнейших проспективных исследований в области медикаментозной терапии заболеваний сетчатки — LUMINOUS. Это глобальное 5-летнее (2011—2016 гг.) многоцентровое наблюдательное исследование проводилось по зарегистрированным показаниям (неоваскулярная возрастная макулярная дегенерация (нВМД), макулярный отек вследствие окклюзий вен сетчатки, миопическая хориоидальная неоваскуляризация и ДМО) для оценки долгосрочной эффективности и безопасности схем лечения ранибизумабом 0,5 мг в рутинной клинической практике [31, 32]. В исследовании приняли участие более 30 000 пациентов из 42 стран (488 медицинских центров), в том числе из России. Полностью результаты исследования пока не опубликованы, однако доступные предварительные данные позволяют сделать вывод, что в рутинной практике наблюдается снижение числа выполняемых ИВИ ИА и достижение меньших функциональных показателей по сравнению с результатами клинических исследований.

Среднее число инъекций ИА в мире у пациентов c ДМО составило 4,8 инъекции в год, а повышение ОЗ не достигало и одной строки (+3,8 буквы по шкале ETDRS) [32]. В то же время в рандомизированных клинических исследованиях средняя прибавка ОЗ может достигать двух строк, а число инъекций ИА в среднем варьирует от 7 до 10 за 1-й год терапии [33—38].

В нашей стране наблюдается недостаточно эффективное использование И.А. Среднее число инъекций в год на одного пациента с ДМО, по данным LUMINOUS, составило 2,2 инъекции. Очевидно, что этого явно недостаточно, так как метод лечения ИА предусматривает обязательное использование ежемесячных загрузочных инъекций, и поддерживающих инъекций, которые назначают по показаниям [39, 40]. Выполнение недостаточного числа инъекций приводит к тому, что пациенты не только не прибавляют, а в среднем даже немного теряют зрение после проведенной терапии. Так, по данным реальной клинической практики, ОЗ с исходных 48,2 буквы (около 0,2 по десятичной шкале) по шкале ETDRS снизилась на 0,3 буквы. Это говорит о том, что метод терапии ИА используется неправильно, что в свою очередь не только дискредитирует его, но и наносит серьезный ущерб пациентам, которые теряют зрение.

Анализ объема закупок ИА (афлиберцепта и ранибизумаба) подтверждает вывод о том, что в России наблюдается недостаточное их использование. Так, в нашей стране обеспеченность ИА — одна из самых низких среди других европейских стран с учетом численности населения и при пересчете на 1000 населения (рис. 2).

Для России коэффициент обеспеченности в 2018 г. составил 0,3 флакона на 1000 населения, тогда как для развитых стран — 4—20 флаконов на 1000 населения (см. рис. 2). Уровень обеспеченности ИА в РФ ниже в 12,7—71 раз по сравнению с другими европейскими странами: Турция — 3,8, Норвегия — 4,0, Финляндия — 4,6, Италия — 4,9, Испания — 5,0, Ирландия — 6,5, Германия — 7,9, Словакия — 8,0, Бельгия — 10,6, Швеция — 11,2, Словения — 13,6, Великобритания — 13,8, Швейцария — 21,3 на 1000 населения [41]. Возможно, низкая обеспеченность населения ИА является одной из причин недостаточной эффективности антиангиогенной терапии ДМО, проводимой отечественными офтальмологами.

Выявленные различия в уровне обеспеченности ИА определяют актуальность анализа причин недостаточного использования антиангиогенной терапии при лечении ДМО в РФ, а также поиска возможных путей решения этого вопроса.

К причинам недостаточного использования ИА относятся низкая информированность врачей и пациентов о принципах, методах проведения и эффективности указанного лечения, а также низкая обеспеченность высокоточными приборами для тонкой диагностики состояния сетчатки (ОКТ). Кроме того, имеет место и недостаточно ответственное отношение пациентов к своему здоровью (нерегулярное наблюдение у эндокринолога, офтальмолога, кардиолога, нефролога и других специалистов).

Немаловажным фактором, определяющим недостаточное использование ИА, является ограниченность объемов медицинской помощи по профилю «Офтальмология» и ее финансирование в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). С этой целью нами отдельно проведено изучение способов оплаты медицинской помощи по профилю «Офтальмология» в части выполнения ИВИ в РФ за счет средств ОМС по данным 2018 г.

ИВИ ИА выполняют в рамках ВМП, не включенной в базовую программу ОМС (по профилю «Офтальмология») [43]. Однако количество медицинских учреждений, имеющих лицензию для выполнения ВМП, ограничено, а количество квот, выделяемых по профилю «Офтальмология», с каждым годом снижается, в том числе по группе 30, куда входит терапия ИА.

Оплата медицинской помощи, оказанной в стационаре (в том числе дневном) за счет средств ОМС, осуществляется за законченный случай, отнесенный к конкретной клинико-статистической группе (КСГ). Таким образом, клиническая и экономическая схожесть случаев, включенных в одну КСГ, позволяет оплачивать каждый случай по единому, усредненному нормативу (тарифу) [42]. Следует отметить, что размеры тарифов сильно различаются между регионами, поскольку устанавливаются соответствующими тарифными соглашениями на уровне каждого отдельного субъекта.

Медицинская услуга (МУ) «интравитреальное введение лекарственных препаратов» входит в КСГ st21.005 «Операции на органе зрения (уровень 5)» круглосуточного стационара (КС). При этом вместе с МУ «интравитреальное введение лекарственных препаратов» в КСГ КС (st21.005) входят также 35 других МУ, включая факоэмульсификацию интраокулярной линзы (ИОЛ), реконструкцию глазницы и т. д. [44].

Аналогичная ситуация наблюдается при организации медицинской помощи в дневном стационаре (ДС): МУ «интравитреальное введение лекарственных препаратов» входит в КСГ ds21.006 «Операции на органе зрения (уровень 5)», в которую включены еще 7 хирургических операций: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ, кератопластика, кератопротезирование, витреоэктомия и другие [45].

Размер тарифа не всегда полностью покрывает затраты на ИВИ в рамках стационара, так как только стоимость одного флакона ИА, по данным государственных закупок, в среднем в 2018 г. составила 45 099 руб. (средневзвешенные цены за один флакон афлиберцепта и ранибизумаба) [46]. Данное обстоятельство не способствует стимулированию медицинских организаций использовать ИА в условиях ограниченности бюджетных средств, что приводит к перераспределению объемов медицинской помощи на менее затратоемкие процедуры. Это показано в результатах анализа структуры использованных медицинских услуг в рамках КСГ «Операции на органе зрения (уровень 5)» [47].

Согласно доступным результатам анализа предоставленных медицинских услуг в структуре КСГ по профилю «Офтальмология» в 2017 г., КСГ «Операции на органе зрения (уровень 5)» была наиболее часто используемой в круглосуточном стационаре. В то же время внутри данной КСГ медицинская услуга «факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ» составила 77% (рис. 3),

Таким образом, МУ «факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ» выполнена в 12,8 раза чаще, чем ИВИ ингибиторов ангиогенеза. Такое перераспределение ресурсов в сторону лечения пациентов с катарактой очевидным образом обусловлено большей распространенностью данного заболевания по сравнению с ДМО и широким применением указанного метода с имплантацией ИОЛ. Однако в связи с тем, что МУ «факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ» значительно менее ресурсоемкая, чем МУ «интравитреальное введение лекарственных препаратов», существующая модель КСГ не стимулирует медицинские организации к расширению применения ИА.

При этом, несмотря на преобладание услуги «факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ» в структуре КСГ по КС, только около 30% пациентов с катарактой получают необходимое хирургическое лечение [48]. Следовательно, возникает необходимость в пересмотре выделяемых объемов медицинской помощи по профилю «Офтальмология» в сторону их увеличения. На данный момент рекомендуемое число случаев госпитализации по профилю «Офтальмология»в РФ за счет средств ОМС составляет 5,35 на 1000 жителей в год, и оно не повышалось с 2015 г. [49]. Этого явно недостаточно, исходя из выявленных проблем обеспеченности пациентов соответствующими методами лечения, в том числе ИА для пациентов с ДМО.

Очевидно, что потребность в лечении пациентов с ДМО высока. Поэтому необходимо увеличивать объемы медицинской помощи по профилю «Офтальмология» за счет средств ОМС с увеличением в них доли случаев антиангиогенной терапии.

Таким образом, нами предложен ряд мер, которые могут способствовать увеличению объемов медицинской помощи и соответственно объемов финансирования по профилю «Офтальмология» с увеличением доли случаев с применением ИА.

Выявленное перераспределение медицинских услуг в рамках КСГ «Операция на органе зрения (уровень 5)» в сторону менее ресурсоемкой процедуры по имплантации ИОЛ (см. рис. 3) может приводить к снижению объема медицинской помощи пациентам с заболеваниями сетчатки, которые на данный момент составляют ¼ в структуре общей инвалидности по зрению, в то время как катаракта составляет ¹/₂₅ (см. рис. 1) [12].

Это указывает на недостаточность объемов медицинской помощи по профилю «Офтальмология» в целом и на дисбаланс в структуре КСГ «Операция на органе зрения (уровень 5)». Таким образом, на уровне субъектов РФ может быть предпринято следующее:

— Выделение дополнительных объемов медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках ОМС для госпитализации пациентов с ДМО с целью проведения необходимых ежемесячных загрузочных инъекций ИА и оптимальных поддерживающих инъекций ИА в соответствии с клиническими рекомендациями.

— Выделение в рамках КГС отдельной подгруппы на менее ресурсоемкую медицинскую услугу «факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ» с соответствующим коэффициентом затрат и/или выделение отдельной подгруппы на проведение медицинской услуги «интравитреальное введение лекарственных препаратов». На данный момент такая возможность уже реализуется на уровне регионов. В частности, известен опыт разделения КСГ ДС «Операции на органе зрения (уровень 5)» на две подгруппы: подгруппа с единственной МУ «факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ», и подгруппа, включающая остальные медицинские услуги, в том числе применение ИА. В результате тариф в подгруппе, в которую входит применение ИА, повышен [48, 49].

— Разработка и внедрение мероприятий по совершенствованию специализированной медицинской помощи (СМП) в стационарных условиях в рамках программ «Развитие здравоохранения» субъектов РФ, в частности развитие программ по поддержке пациентов с ДМО лекарственными препаратами ИА за счет бюджетных средств субъектов РФ [50, 51].

— В отсутствие врачей-офтальмологов с необходимым опытом проведения ИВИ или центров с требуемым оборудованием в субъекте РФ организация направления пациента в другой регион, где имеется специалист с необходимым опытом, а услуга будет оказана за счет средств ОМС субъекта РФ по межтерриториальным расчетам.

— Внесение изменений в совместные рекомендации офтальмологов и эндокринологов по оказанию медицинской помощи при лечении ДМО, включающих более четкие указания на технику применения ИА (сроки выполнения, регулярность наблюдения) как для врачей, так и для пациентов.

В настоящее время продолжается процесс совершенствования и модернизации методов лечения заболеваний сетчатки. Тем не менее в России на эту группу заболеваний приходится примерно 25% всех инвалидов по зрению. Отмечен один из самых низких уровней обеспеченности ингибиторами ангиогенеза по сравнению с другими европейскими странами, что говорит о неудовлетворительном состоянии изучения и решения проблем заболеваний сетчатки, а также о недостаточности выделяемых объемов медицинской помощи по профилю «Офтальмология» в целом.

В связи с этим возникает необходимость приведения в соответствие с достижениями офтальмологии объемов медицинской помощи с применением ингибиторов ангиогенеза и способов оплаты из средств обязательного медицинского страхования с целью повышения частоты применения этой медицинской технологии в Р.Ф. Такие изменения могут быть реализованы уже в ближайшее время на уровне субъектов РФ путем выделения дополнительных объемов медицинской помощи по профилю офтальмология в рамках системы ОМС с целью соблюдения необходимого числа инъекций ИА согласно клиническим рекомендациям; выделения подгрупп в рамках существующей модели КСГ, а также развития программ по поддержке пациентов с диабетическим макулярным отеком лекарственными препаратами ингибиторов ангиогенеза за счет бюджетных средств субъектов РФ.

Предложенные меры должны способствовать как проведению необходимых загрузочных инъекций ингибиторов ангиогенеза, так и повышению уровня обеспеченности антиангиогенными препаратами пациентов с диабетическим макулярным отеком в целом. Все это должно вывести антиангиогенную терапию и обеспеченность ингибиторами ангиогенеза в нашей стране на уровень, существующий в развитых странах, а также сделать этот метод лечения не декларируемой, а реальной «первой линией помощи» пациентам с диабетическим макулярным отеком. Это позволит достичь более высоких показателей эффективности терапии ингибиторами ангиогенеза, уменьшить динамику роста случаев слепоты и снизить общую инвалидность в связи с поражением глаз при сахарном диабете, в том числе у трудоспособных пациентов.

Опубликовано при поддержке АО «БАЙЕР».

Published with support of Bayer JSC

Сведения об авторах

Липатов Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-2998-3392

Лышканец О.И. — студентка 5-го курса; e-mail: oksuta7@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Липатов Дмитрий Валентинович — д.м.н., проф., зав. отделением диабетической ретинопатии и офтальмохирургии; https://orcid.org/0000-0002-2998-3392; e-mail: dmitriy1966@yandex.ru