Впервые лазерные технологии снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) при первичной открытоугольной глаукоме предложены М.М. Красновым в 1970 г. [1]. В ходе операции, названной гониопунктурой, с помощью короткоимпульсного рубинового лазера создавали прямое соустье между передней камерой и шлеммовым каналом. Вначале гипотензивный эффект был нестойким из-за рубцевания в зоне вмешательства. Позже удалось добиться более стойкого эффекта за счет использования YAG: Nd-лазера и подбора соответствующей мощности.

Следующим этапом стало создание аргоновой лазерной трабекулопластики (АЛТ). Этот метод разработан J. Wise и S. Witter в 1979 г. [2]. Лазерное излучение возникает при ионизации газа аргона, излучающего сине-зеленый или зеленый свет с длиной волны 488—514 и 514 нм соответственно. В отличие от гониопунктуры авторы добивались не сквозного дефекта трабекулы, а лишь ее очаговой депигментации, что дало начало новой трактовке механизма тканевых изменений после лазерного воздействия. Известно, что сморщивание и последующая денатурация коллагеновых волокон склеры и радужки происходят при температуре 60—70 °С, что обеспечивается конверсией лазерного излучения в тепловую энергию (фотокоагуляция) в меланиновых депозитах трабекулы [3]. Уровень высвобождающейся тепловой энергии зависит от уровня пигментации трабекулы. Однако известно, что термическая энергия сама по себе может провоцировать пролиферацию клеток пигментного эпителия в окружающей ткани [4]. Тем не менее точный механизм действия АЛТ неизвестен: предполагается контракционное действие на трабекулярную сеть с последующим открытием шлеммова канала путем вторичной тракции юкстаканаликулярной ткани либо же повреждение трабекулы с вторичным расширением интратрабекулярных пространств и индуцированием локального фагоцитоза продуктов клеточного распада [5—7]. При этом лазерное воздействие не вызывает усиления оттока в глазах с нормальным ВГД [8].

Система АЛТ непортативна: аппарат потребляет энергию большой силы и напряжения (350 вольт, 20—50 ампер), обладает зеркалами, требующими юстировки, аргоновая трубка имеет длину до 60 см. Манипуляцию нельзя осуществлять повторно из-за остаточного рубцевания в зоне воздействия.

В зарубежной литературе первое упоминание о диодной лазерной трабекулопластике (ДЛТ) сделано D. McHugh (1990) и соавторами, которые в ходе исследования у 20 пациентов получили стойкий гипотензивный эффект [9]. Фотокоагулятор основан на арсениде алюминия-галлия (GaAlAs) и излучает свет с длиной волны 810 нм (ближняя инфракрасная область), не входящий в оптический диапазон и не вызывающий слепящего эффекта. Почти 95% излучения свободно проходит через оптические среды глаза, что позволяет применять диодные лазеры для лечения патологии глазного дна [10]. Позже на основе ДЛТ создана микроимпульсная ДЛТ (МДЛТ) с субпороговым излучением такого же лазера [11].

В системе используется сравнительно малый ток слабого напряжения (3 вольта, 1—4 ампера), а зеркала размещены непосредственно на полупроводниковой структуре, что обеспечивает сравнительно меньшую стоимость и портативность системы. Эти особенности, а также возможность применения диодного лазера для лечения патологии глазного дна являются определяющими факторами для его широкого распространения [12].

Известно, что пигмент трабекулы поглощает до 55% излучения аргонового синего лазера, до 45% — аргонового зеленого и до 7% — диодного лазера [13]. Меньшая, чем при АЛТ, абсорбция энергии лазера меланином трабекулярной сети обусловливает менее интенсивные деструкцию и нагрев ткани и, как следствие, меньшую воспалительную реакцию. При этом сравнительно большая часть излучения достигает юкстаканаликулярного слоя сквозь трабекулу, что обеспечивает больший коэффициент полезного действия системы [14]. При этом уровень пигментации трабекулярной сети определяет фактическое поглощение энергии лазера и, как следствие, долю фотодеструктивного действия на юкстаканаликулярный слой.

К настоящему времени имеется большое число отечественных и зарубежных исследований эффективности АЛТ и ДЛТ при глаукоме, в том числе и с многолетним периодом наблюдения, подтверждающих их гипотензивную эффективность [9, 15—20]. Методы лазерной трабекулопластики включены в руководства по глаукоме и рекомендованы как при впервые выявленной глаукоме, так и при недостаточном гипотензивном эффекте медикаментозной терапии [21, 22]. Однако в сравнительных рандомизированных исследованиях АЛТ и ДЛТ выводы различны и зависят в основном от срока исследования. В работах с продолжительным периодом наблюдения отмечается сравнимая эффективность обоих методов.

Первое сравнительное исследование проведено R. Brancato с соавторами в 1991 г. на 10 пациентах с наблюдением в течение 1 года. Авторы описали равную эффективность ДЛТ и АЛТ, но в заключении все же отметили бóльшую эффективность трабекулопластики, выполняемой диодным лазером. Исходный уровень ВГД составлял 23,4±3,6 мм рт.ст. в группе с АЛТ и 23,0±3,97 мм рт.ст. в группе с ДЛТ. Через 2 ч после манипуляции уровень ВГД составил 20,2 и 22,7 мм рт.ст. соответственно. Снижение уровня ВГД было статистически значимым через 6 мес (17,6± 4,53 мм рт.ст. после АЛТ, 16,3±3,13 мм рт.ст. после ДЛТ) и через 1 год (16,7±3,0 мм рт.ст. после АЛТ и 16,9±2,80 мм рт.ст. после ДЛТ) [23].

В исследовании, выполненном J. Englert и соавторами на 11 пациентах со сроком наблюдения 3 мес, авторы на основании данных тонометрии сделали вывод о преимуществе АЛТ по сравнению с ДЛТ (ВГД к 3-му месяцу 15,5±1,2 мм рт.ст. после АЛТ, 19,0±3,3 мм рт.ст. после ДЛТ) [24]. Однако другие исследователи подвергли сомнению корректность этой работы, в частности соответствие фактической мощности лазера заявленной [25].

C. Blyth и соавторы сравнивали эффективность АЛТ и ДЛТ на 40 пациентах со сроком наблюдения 2 года. Авторы сделали вывод о равной эффективности обеих манипуляций (ко 2-му году уровень ВГД снизился на 5,92±2,02 мм рт.ст. после АЛТ и на 6,50±2,72 мм рт.ст. после ДЛТ) и отметили большую частоту осложнений при АЛТ: у 4 из 20 человек возникли передние синехии, 7 пожаловались на боль после вмешательства. У пациентов сопоставимой группы с ДЛТ осложнения не отмечены [26].

Первое сравнительное исследование АЛТ и МДЛТ проведено в 2005 г. D. Ingvoldstad и соавторами на 21 пациенте со сроком наблюдения 3 мес. У пациентов группы с АЛТ уровень ВГД снизился с 24,3 до 19,7 мм рт.ст.; у пациентов группы с МДЛТ — с 24,6 до 20,1 мм рт.ст. В заключение авторы указали на отсутствие статистически значимой разницы между результатами АЛТ и МДЛТ [27].

В исследовании, выполненном M. Detry-Morel и соавторами на 26 пациентах снижение уровня ВГД через 3 мес после АЛТ составило 4,9±3,4 мм рт.ст. (21,8±11,1%), после МДЛТ — 2,5±2,6 мм рт.ст. (12,2±11,9%). При этом среднее число применяемых препаратов выше у пациентов группы с АЛТ: 2,8±0,7 по сравнению с 2,1±0,8 при применении диодного лазера. Процедура с диодным лазером также ассоциировалась с лучшей переносимостью и меньшей воспалительной реакцией [28].

Одной из больших работ, касающейся сравнительных исследований, является работа P. Chung и соавторов, выполненная на 50 глазах. В течение почти всего периода (5 лет) наблюдения разница между показателями ВГД у пациентов обеих групп не превышала ±2 мм рт.ст. (17,6±0,8 мм рт.ст. при АЛТ, 16,6±0,9 мм рт.ст. при ДЛТ на 3-й месяц; 14,7±1,1 мм рт.ст. при АЛТ и 15,5±1,0 мм рт.ст. при ДЛТ через 3,5 года). Только после 4-го года начала появляться тенденция к повышению уровня ВГД у пациентов группы с АЛТ (18,0±2,3 мм рт.ст. при АЛТ и 14,3±1,3 мм рт.ст. при ДЛТ через 5 лет). Авторы сделали вывод о схожей эффективности обеих процедур с точки зрения компенсации ВГД в течение длительного срока наблюдения и отметили лучшую переносимость ДЛТ [25].

Одной из наиболее масштабных работ о лазерной трабекулопластике является Кохрановский обзор 2007 г., включающий 19 рандомизированных контролируемых исследований (2137 пациентов), посвященных сравнению методов лазерной трабекулопластики друг с другом, с медикаментозным и хирургическим лечением. В исследовании поставлена цель изучить эффективность лазерной трабекулопластики в контексте проблемы места этой манипуляции в лечении пациента с первичной открытоугольной глаукомой. Помимо описания доказательной базы лазерной трабекулопластики, авторы отметили ее недостатки и, как следствие, потенциал необходимости в дальнейших исследованиях: отсутствие конечных точек исследований, связанных с современным представлением о патогенезе глаукомы (целевое ВГД, стабилизация полей зрения и параметров диска зрительного нерва), отсутствие исследований при отдельных видах глаукомы (псевдоэксфолиативной, пигментной) и у отдельных народностей, проведение слепого или двойного слепого (с помощью специально разработанной гониолинзы) исследования. Почти все исследования, сравнивающие АЛТ или ДЛТ с медикаментозной терапией, проведены до появления аналогов простагландинов, ингибиторов карбоангидразы и альфа-адреномиметиков [29].

К настоящему моменту существует малое количество исследований, посвященных сравнению ДЛТ с селективной лазерной трабекулопластикой (СЛТ). В работе Е.И. Сидоренко и соавт. (2015) по результатам наблюдения 115 пациентов в течение 2 лет удалось добиться компенсации ВГД в 66,82% случаев после СЛТ и в 64,71% случаев после ДЛТ. Уровень ВГД после ДЛТ в среднем снизился на 24%, после СЛТ — на 25%. Повторное вмешательство у пациентов обеих групп потребовалось в 30% случаев. Авторы сделали вывод о сравнимой эффективности СЛТ и ДЛТ [30]. В исследовании B. Abramovitz и соавторов (2018) с периодом наблюдения 1 год участвовали 38 пациентов. На 24—52-й неделе снижение уровня ВГД более чем на 3 мм рт.ст. наблюдалось в 36% случаев после СЛТ и в 37% случаев после МДЛТ; снижение на 20% наблюдалось у 36% пациентов после СЛТ и у 29,6% пациентов после МДЛТ. Через 1 ч после манипуляции у пациентов обеих групп было сравнимое ВГД — 15,15 мм рт.ст. после СЛТ и 15,65 мм рт.ст. после МДЛТ. В группе с МДЛТ пациенты предъявляли меньше жалоб на боль и покраснение глаза после процедуры. Межгрупповая разница в транзиторных повышениях уровня ВГД и в проценте неудач не была статистически значимой. Авторы сделали заключение о сравнимой эффективности обеих процедур [31].

Помимо изучения непосредственно гипотензивной эффективности АЛТ, в ряде публикаций рассматриваются недостатки метода. Наиболее серьезным из известных осложнений АЛТ является острое транзиторное повышение уровня ВГД в раннем послеоперационном периоде. Реактивный синдром развивался почти у 20% больных, особенно при далеко зашедшей стадии глаукомы или при наличии гиперпигментированной трабекулярной ткани. В первые часы повышение уровня ВГД на 5 мм рт.ст. фиксировали у 34% пациентов, на 10 мм рт.ст. и выше — у 12% [32]. При этом у 25% пациентов отметили кратковременное повышение до 50 мм рт.ст. [33].

Фотометрию влаги передней камеры использовали для исследования воспалительной реакции как после АЛТ, так и при АЛТ по сравнению с ДЛТ. При исследовании через 1, 3, 24, 48, 72, 96, 168 ч после манипуляции обнаружено, что АЛТ вызывает значительно большую реакцию, чем ДЛТ, стихающую к концу 1-й недели [34]. В другом исследовании обнаружено, что применение стероидных и нестероидных противовоспалительных препаратов значительно снижает воспалительную реакцию и концентрацию белка в передней камере в ранние сроки после процедуры. Авторы обоих исследований сделали вывод о значительном повреждении барьера между кровью и водянистой влагой при АЛТ [35, 36].

В исследовании на 118 глазах после АЛТ передние синехии развились в 33 случаях: в 7 — при применении лазера в переднем сегменте трабекулярной сети и в 26 — в заднем. При этом авторы не выявили зависимости риска развития синехий от пола, ширины угла передней камеры или числа лазерных импульсов. Снижение уровня ВГД было одинаковым при воздействии как на переднюю, так и на заднюю часть трабекулы [36]. В другом исследовании на 271 пациенте подтверждена бо́льшая вероятность развития синехий при фокусировке лазера в задней части трабекулы и выявлена взаимосвязь между риском развития синехий и темным цветом радужки. В этом исследовании синехии развились у 46% испытуемых [37].

Возможны также осложнения в виде повреждения эндотелия роговицы и развития ирита [38]. К более поздним и редким осложнениям относят отсроченную декомпенсацию ВГД [39, 40].

В настоящее время аргоновая лазерная трабекулопластика и диодная лазерная трабекулопластика являются распространенными методами лечения первичной открытоугольной глаукомы. Несмотря на вышеперечисленные недостатки, аргоновая лазерная трабекулопластика широко применяется и де-факто является стандартом, относительно которого измеряется гипотензивный эффект других лазерных методов трабекулопластики. Метод диодной лазерной трабекулопластики лишен большинства недостатков аргоновой лазерной трабекулопластики и сравним с ней по эффективности. В целом лазерная трабекулопластика является эффективным методом лечения глаукомы, позволяющим достичь стойкого результата с возможностью избежать тяжелых осложнений.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Еричев В.П. — д.м.н., проф., заведующий отделом глаукомы; https://orcid.org/0000-0001-6842-7164; e-mail: postmaster@glaucomajournal.ru

Полева Р.П. — к.м.н., старший научный сотрудник отдела глаукомы; https://orcid.org/0000-0003-3421-1298; e-mail: rpoleva@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Еричев Валерий Петрович — д.м.н., проф., руководитель отдела глаукомы ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней»; https://orcid.org/0000-0001-6842-7164; e-mail: postmaster@glaucomajournal.ru