Юсеф Ю.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Юсеф С.Н.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Иванов М.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Фокина Н.Д.

ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», кафедра глазных болезней, ул. Большая Пироговская, 2, стр. 4, Москва, Россия, 119991

Алхарки Л.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Методы внекапсульной имплантации интраокулярных линз

Журнал: Вестник офтальмологии. 2019;135(3): 104-108

Просмотров : 82

Загрузок : 3

Как цитировать

Юсеф Ю. Н., Юсеф С. Н., Иванов М. Н., Фокина Н. Д., Алхарки Л. Методы внекапсульной имплантации интраокулярных линз. Вестник офтальмологии. 2019;135(3):104-108.
Iusef Iu N, Iusef S N, Ivanov M N, Fokina N D, Alkharki L. Methods of out-of-the-bag intraocular lens implantation (in Russian only). Vestnik Oftalmologii. 2019;135(3):104-108.
https://doi.org/10.17116/oftalma2019135031104

Авторы:

Юсеф Ю.Н.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (5)

Внутрикапсульная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) является, безусловно, наилучшим и наиболее физиологичным методом коррекции афакии, позволяющим располагать главную оптическую плоскость ИОЛ максимально близко к главной оптической плоскости естественного хрусталика и отделять имплантат от реактивных структур радужной оболочки и цилиарного тела [1, 2]. Однако в клинической практике часто встречаются ситуации, когда имплантация ИОЛ в капсульный мешок невозможна технически или связана с высоким риском послеоперационных позиционных осложнений, таких как децентрация и дислокация. Оптимальным методом коррекции афакии у таких пациентов является внекапсульная имплантация ИОЛ.

В настоящее время существуют три основных подхода к внекапсульной имплантации ИОЛ: переднекамерные ИОЛ с ангулярной фиксацией, ИОЛ с фиксацией к радужной оболочке и заднекамерные ИОЛ с шовной или бесшовной фиксацией. Основными критериями их оценки являются техническая сложность выполнения имплантации, травматичность вмешательства, а также количество и степень тяжести осложнений [3, 4].

Первыми ИОЛ с внекапсульной фиксацией были переднекамерные линзы с жесткой (модели Strampelli, Choyce) или гибкой (модели Dannheim, Barraquer) гаптикой и ангулярной фиксацией, которые были разработаны с учетом неудач первых заднекамерных имплантаций ИОЛ H. Ridley. Однако от их применения быстро отказались ввиду очень большого числа случаев буллезной дистрофии роговицы [5]. В дальнейшем на новом технологическом уровне различные модели переднекамерных ИОЛ с ангулярной фиксацией стали находить достаточно широкое применение при осложненном течении операции или при вторичной имплантации ИОЛ. В НИИ глазных болезней была разработана модель универсальной ИОЛ с четырьмя гибкими перекрещивающимися опорными элементами, которую можно имплантировать как в переднюю камеру с ангулярной фиксацией, так и в заднюю — с фиксацией в цилиарной борозде [6].

В настоящее время для имплантации в переднюю камеру достаточно широко используются ИОЛ с гибкими опорными элементами Kelman. Наиболее эффективной и чаще других применяемой моделью переднекамерной линзы является модель Kelman Multiflex™ AC-IOL c Z-образной гаптикой и четырьмя точками опоры в углу передней камеры, которая обеспечивает, по данным многих исследований, наиболее стабильную фиксацию и наименьшее количество осложнений [3, 7]. Однако одной из основных проблем, которая возникает после имплантации переднекамерных ИОЛ с гибкими опорными элементами, несмотря на их техническое усовершенствование, остается достаточно высокая частота буллезной дистрофии роговицы.

С 1958 г. C. Binkhorst стал использовать принцип фиксации ИОЛ в области зрачка, получивший название ирис-клипс линзы. Предложенная им модель ИОЛ имела 2 петли в передней камере, и 2 петли в задней камере, что обеспечивало фиксацию ИОЛ без контакта с задней поверхностью роговицы и структурами угла передней камеры [8]. В России первую модель ирис-клипс линзы предложил в 1964 г. С.Н. Федоров [9]. В последующие годы было предложено большое количество моделей ирис-клипс линз с различным количеством и конфигурацией гаптических элементов, а также способов их имплантации.

Внедрение в клиническую практику методов экстракапсулярной экстракции катаракты способствовало появлению иридокапсулярной фиксации ИОЛ, когда оптика ИОЛ расположена в передней камере, а гаптические элементы фиксируются между листками передней и задней капсулы хрусталика [10]. На протяжении многих лет в России часто использовалась модель ИОЛ Т-19 с тремя опорными петлями для зрачковой и иридокапсулярной фиксации [11]. Развитие современных методов факоэмульсификации способствовало разработке и внедрению в практику ирис-клипс линз из эластичных материалов. В российской современной офтальмохирургической практике при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки применяется ИОЛ из сополимера коллагена (модель РСП-3, «гриб»), которую можно имплантировать через малый разрез до 2,2 мм. Данная модель имеет оптику в виде центрального округлого цилиндра диаметром 6 мм, располагающуюся в передней камере и зрачке, и гаптический элемент в виде усеченного диска 6×10 мм, имплантируемый за радужку [12].

М.М. Красновым был предложен метод фиксации оригинальных моделей ИОЛ к периферической зоне радужной оболочки с дополнительной шовной фиксацией. Под его руководством впервые в мире были выполнены операции факоэмульсификации катаракты с имплантацией экстрапупиллярной ирис-линзы [13]. В последующие годы во Всесоюзном НИИ глазных болезней были внедрены в клиническую практику и другие модели экстрапупиллярных ирис-линз с шовной фиксацией к радужной оболочке [14].

На современном технологическом уровне факохирургии шовная ирис-фиксация ИОЛ в области середины гаптического элемента применяется достаточно редко и чаще всего используется при репозиции сублюксированных заднекамерных ИОЛ [4, 15]. Основной проблемой всех ИОЛ с шовной фиксацией к радужке остаются осложнения, связанные с контактом оптики и опорных элементов ИОЛ с радужной оболочкой.

В 1971 г. J. Worst доложил о первых результатах применения ИОЛ с оригинальной фиксацией к радужке с помощью гаптических элементов в виде клешни, получившей название «Iris-claw lens» [16, 17]. Впоследствии им же и P. Fechner была разработана ирис-кло линза для имплантации в факичный глаз с целью коррекции миопии высокой степени (Worst-Fechner iris-claw lens) [18]. D. Singh разработал другую модификацию ирис-кло ИОЛ, в которой гаптический элемент расположен под углом 45°, и провел на большом клиническом материале ее изучение при переднекамерной фиксации к радужной оболочке [19].

В 1996 г. были созданы новые модификации ирис-кло линзы — ИОЛ Артисан для коррекции афакии [20, 21] и для имплантации в факичный глаз с целью коррекции миопии и гиперметропии высокой степени [22, 23]. Ирис-кло линза АС 205 Артисан представляет собой жесткую ИОЛ с диаметром гаптики 8,5 мм и двояковыпуклой оптикой диаметром 5,4 мм. На краю каждого гаптического элемента имеется прорезь шириной 0,2 мм для захвата радужной оболочки [24, 25].

В первые годы после внедрения в хирургическую практику с целью коррекции афакии ирис-кло ИОЛ имплантировали в переднюю камеру, что способствовало развитию характерных для переднекамерных ИОЛ и ИОЛ с ирис-фиксацией осложнений [16, 19, 26]. С 1980 г. стали появляться сообщения об успешном применении ретропупиллярной фиксации ирис-кло ИОЛ, в том числе с одновременным выполнением сквозной кератопластики. Ткань задней поверхности радужной оболочки захватывается фиксирующим элементом («клешней») ирис-кло линзы с минимальной травматизацией и одновременно с высокой степенью надежности, не вызывая при правильной технике имплантации каких-либо деформаций зрачка и нарушения его диафрагмальной функции [20, 27, 28].

C учетом известных проблем, свойственных переднекамерным и зрачковым ИОЛ, в последние годы были разработаны методы ретропупиллярной имплантации ирис-кло ИОЛ в осложненных клинических ситуациях для реимплантации и вторичной имплантации в афакичный глаз с фиксацией к задней поверхности радужной оболочки, а также усовершенствованы инструменты для данной технологии. Заднекамерная фиксация ирис-кло линзы Артисан обеспечивает надежную фиксацию ИОЛ, минимальный наклон оптики, сохранение диафрагмальной функции зрачка при наименьшей по сравнению с другими методами ирис-фиксации и заднекамерной шовной фиксации травматизации внутриглазных структур. Несомненными преимуществами ретропупиллярных ирис-кло линз являются относительная простота имплантации, а также расположение главной оптической плоскости ИОЛ близко к таковой естественного хрусталика [21, 24, 25, 29, 30].

Появившиеся в 70-е годы XX века модели ИОЛ с двумя гибкими опорными элементами первоначально имплантировались в капсульный мешок или цилиарную борозду при наличии полностью сохранной или незначительно поврежденной (ограниченный окончатый разрыв) задней капсулы. В настоящее время заднекамерная имплантация ИОЛ в цилиарную борозду с бесшовной фиксацией находит свое применение в случаях осложненного течения факоэмульсификации, когда возможна имплантация ИОЛ с двумя гибкими опрными элементами на остатки передней капсулы хрусталика [31, 32].

В 1986 г. E. Malbran и соавт. [33] впервые сообщили об успешном применении транссклеральной шовной фиксации ИОЛ при полном отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки, в частности после интраокапсулярной экстракции катаракты. При транссклеральной шовной фиксации гаптические элементы ИОЛ, как правило, с несколько большей длиной и большим общим диаметром по сравнению с аналогичными параметрами ИОЛ для внутрикапсульной импантации располагают в цилиарной борозде [33—36] или в зоне плоской части цилиарного тела [37, 38].

Нить фиксируют к гаптическому элементу чаще всего с помощью двойной петли, реже — узлом. Для предотвращения скольжения фиксирующей нити по гаптическому элементу и связанной с этим угрозы децентрации ИОЛ предложены гаптические элементы с микрокольцами (ушками) на них. Для фиксации в цилиарной борозде, в том числе в случаях транссклеральной шовной фиксации, чаще всего имплантируют ИОЛ с С-образными или модифицированными С-образными опорными элементами. Важным качеством гаптических элементов ИОЛ для стабильной транссклеральной шовной фиксации, и вообще для sulcus-фиксации, является конфигурация (радиусы кривизны) опорного элемента, обеспечивающая в сжатом в цилиарной борозде положении максимальный по протяженности контакт гаптического элемента с поверхностью цилиарной борозды [4, 38—40]. K. Teichmann предложил гаптические элементы, имеющие по 2 микрокольца на расстоянии 2 мм друг от друга, что позволяет выполнять четырехточечную транссклеральную фиксацию, которая обеспечивает более стабильное положение и способствует предупреждению ротации ИОЛ по оси ее гаптических элементов [41]. При имплантации современных монолитных акриловых ИОЛ для стабильной фиксации нити к ее опорному элементу А.А. Касьянов предлагает прошивать эластичный гаптический элемент [42].

На сегодняшний день предложено большое число методов транссклеральной фиксации ИОЛ при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки, которые принципиально можно разделить по направлению проведения фиксирующей ИОЛ нити на ab interno [38, 43, 44] и ab externo [45—47]. Ю.Н. Юсеф впервые в мире выполнил факоэмульсификацию при выраженном подвывихе хрусталика с транссклеральной фиксацией ab interno эластичной ИОЛ [48].

Помимо этого, все способы транссклеральной фиксации ИОЛ принято подразделять на имеющие [4, 46, 49] и не имеющие [4, 45, 50] склеральный лоскут (чаще всего основанием к лимбу) для покрытия узла. При этом, согласно многочисленным современным исследованиям, формирование склеральных лоскутов, покрывающих фиксирующий узел, не предотвращает его возможной протрузии и инфицирования вследствие атрофии склерального лоскута, возможной децентрации или дислокации ИОЛ в отдаленном периоде, но значительно увеличивает продолжительность и травматичность вмешательства. Перед затягиванием фиксирующих узлов производят центрацию ИОЛ в задней камере [4, 38, 51]. С целью предупреждения характерного для внекапсульной имплантации заднекамерной ИОЛ с двумя опорными элементами осложнения — захвата оптики зрачком, а также для снижения нежелательных эффектов умеренной децентрации ИОЛ предложено имплантировать ИОЛ с увеличенным до 6,5 или до 7 мм диаметром оптики или использовать линзы с овальной оптикой [52, 53]. Однако это существенно увеличивает вес ИОЛ, что повышает давление на сосудистую оболочку в зоне цилиарной борозды и может негативно отражаться на центрации линзы в отдаленном периоде. В НИИ глазных болезней для предупреждения синдрома захвата оптики зрачком разработана модель ИОЛ с двумя дополнительными овальными элементами из нити полиметилметакрилата, которые расположены в меридиане, перпендикулярном двум основным опорным элементам, что препятствует захвату оптики зрачком при ротации ИОЛ по оси основных гаптичесих элементов [54].

Развитие микроинвазивных технологий факохирургии привело к разработке методов инжекторной имплантации определенных моделей эластичных ИОЛ для их транссклеральной фиксаци [42].

Известные недостатки транссклеральной шовной фиксации и возможность развития осложнений, связанных с проведением нити и наличием узла, особенно при отсутствии склерального лоскута, привели к внедрению в хирургическую практику методов бесшовной интрасклеральной фиксации заднекамерной ИОЛ в случаях отсутствия капсулярно-зонулярной поддержки [53, 55—57]. Для формирования интрасклеральных тоннелей, в которых располагают концы гаптических элементов, используют тонкие одноразовые инъекционные иглы или специальные троакары и аналогичные им инструменты [51, 57—59]. С целью более надежной фиксации гаптических элементов в склеральном тоннеле предложено использовать специально приготовленный биоклей [49, 60, 61], который, по мнению многих других хирургов, незначительно повышает надежность фиксации гаптических элементов при интрасклеральной бесшовной фиксации.

Анализ данных офтальмохирургической литературы показывает, что, несмотря на большое число предложенных моделей ИОЛ и способов их имплантации при отсутствии капсулярно-зонулярной поддержки, не определены оптимальные методы хирургических вмешательств для коррекции афакии в конкретных осложненных клинических ситуациях. Наиболее актуальным и одновременно дискутабельным вопросом внекапсульной имплантации ИОЛ на сегодняшний день является сравнительная оценка имплантации ретропупиллярной ирис-кло линзы и транссклеральной фиксации эластичных моделей через минимально возможный разрез фиброзной оболочки.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Юсеф Ю.Н. — д-р мед. наук, заведующий отделом современных методов лечения в офтальмологии; e-mail: zrenie-centre@mail.ru

Юсеф С.Н. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии; e-mail: polishka-194@mail.ru

Иванов М.Н. — д-р мед. наук, ученый секретарь ФГБНУ «НИИГБ»; e-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310

Фокина Н.Д. — канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней; e-mail: ndf808@mail.ru

Алхарки Л. — научный сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии; e-mail: zrenie-centre@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Иванов Михаил Николаевич — e-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail