Глаукома занимает второе место в мире по слепоте [1, 2]. Актуальность этой проблемы возрастает ввиду старения населения. ВОЗ установлено, что 105 млн человек во всем мире страдают глаукомой и 5 млн человек полностью лишены зрения вследствие этого заболевания [1, 3].

Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) является наиболее распространенной формой у белого и африканского населения, в то время как закрытоугольная глаукома больше распространена в азиатских странах [4, 5]. Согласно метаанализу 2004 г., основанному на исследованиях населения, только на североамериканском континенте ПОУГ поражает более 2 млн человек и ожидается, что это число увеличится до более чем 3 млн к 2020 г. из-за старения населения [6]. Считается, что ПОУГ имеет наследственный характер, хотя ряд внешних факторов также может вносить свой вклад в развитие болезни [7]. Офтальмогипертензия, или повышение уровня внутриглазного давления (ВГД), признана одним из главных факторов риска развития глаукомы, но сама по себе она недостаточна для развития нейропатии и поражения клеток сетчатки. Остальные факторы риска включают пожилой возраст, семейный анамнез, центральную толщину роговицы менее 555 мкм, миопию высокой степени и мигренозные головные боли [8—10].

На ранних стадиях ПОУГ обычно протекает бессимптомно. В некоторых случаях болезнь может протекать незаметно вплоть до развития необратимых изменений в зрительном нерве, вызывающих выпадение периферического поля зрения. Без лечения происходит дальнейшее прогрессирование оптиконейропатии, приводящее к необратимой слепоте. Большая часть антиглаукомной терапии по-прежнему направлена на снижение уровня ВГД и замедление прогрессирования заболевания, хотя известно, что у многих пациентов снижение ВГД само по себе не предотвращает развития оптиконейропатии и выпадения полей зрения. Более того, подтверждено, что гибель ганглиозных клеток сетчатки (ГКС) продолжается, несмотря на снижение ВГД [11, 12]. Таким образом, терапия, направленная только на снижение уровня ВГД, может оказаться недостаточной у некоторых пациентов с глаукомой.

Лечение глаукомы, направленное на предотвращение гибели нейрональных клеток сетчатки, называется нейропротекцией [13]. Нейропротекторные свойства были обнаружены у различных соединений, как натуральных, так и синтетических: антиоксидантов, антагонистов NMDA-рецепторов, ингибиторов высвобождения глутамата, блокаторов кальциевых каналов, полиаминовых антагонистов и ингибиторов синтеза оксида азота, каннабиноидов, аспирина, мелатонина, витамина В₁₂ и др. [14—16].

В настоящий момент принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия. Согласно данной классификации, прямые нейропротекторы непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клеток, которые обусловлены развитием ишемии в этой зоне, в результате чего наблюдаются увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов, свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз. Прямыми нейропротекторными свойствами обладают природные витамины и флавоноиды — аскорбиновая кислота, α-токоферол, витамин А, γ-аминомасляная кислота; ферменты антиоксидантной системы организма — супероксиддисмутаза; неферментные антиоксиданты — эмоксипин, мексидол и гистохром; блокаторы кальциевых каналов — бетаксолол, латанопрост, нифедипин; нейропептиды — Ретиналамин, Кортексин; антигипоксанты — цитохром С, α-агонисты — бримонидин.

В конце XVIII века физиологом Броун-Секаром впервые была предпринята попытка использовать эндогенные физиологически активные вещества для лечения различных заболеваний. Он использовал экстракты из семенных желез различных животных в качестве омолаживающего средства. В дальнейшем для лечения различных заболеваний начали применять вещества полипептидной природы, полученные из различных органов и тканей (головного и костного мозга, селезенки, лимфатических узлов, легких, печени, вилочковой железы, сетчатки и др.). Эти вещества получили название пептидных биорегуляторов. Они являются щелочными полипептидами, имеющими мол. массу от 1000 до 10 000 Да. Их получают из различных тканей с помощью метода кислотной экстракции с последующей очисткой от балластных веществ. Данный метод исключает возможность переноса вирусов и протоонкогенов, что обеспечивает безопасность применения данных веществ в клинической практике. Независимо от того, из каких органов и тканей они были получены, пептидные биорегуляторы влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, перекисное окисление липидов и другие защитные и физиологические реакции организма. Это действие выражено в разной степени и зависит от применяемой дозы. Препараты, получаемые из тканей головного мозга и сетчатки, выполняют функцию нейропептидов и участвуют в регуляции деятельности нервной ткани. Изучение возможности применения нейропептидов в офтальмологии началось в 1987 г. В настоящее время в офтальмологической практике используется Ретиналамин производства ООО «Герофарм» (Россия).

Препарат «Ретиналамин» представляет собой комплекс водорастворимых полипептидных фракций, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота, с мол. массой не более 10 000 Да. Согласно инструкции по медицинскому применению от 17.02.16, препарат оказывает стимулирующее действие на фоторецепторы и клеточные элементы сетчатки, способствует улучшению функционального взаимодействия пигментного эпителия и наружных сегментов фоторецепторов, глиальных клеток при дистрофических изменениях, ускоряет восстановление световой чувствительности сетчатки, нормализует проницаемость сосудов, уменьшает проявления местной воспалительной реакции, стимулирует репаративные процессы при заболеваниях и травмах сетчатки глаза. Механизм действия Ретиналамина определяется его метаболической активностью: препарат улучшает метаболизм тканей глаза и нормализует функции клеточных мембран, улучшает внутриклеточный синтез белка, регулирует процессы перекисного окисления липидов, способствует оптимизации энергетических процессов. Препарат показан при ряде патологий сетчатки, а также при ПОУГ с нормализованным ВГД парабульбарно или внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки, курс лечения составляет 10 дней. Препарат растворяют в 1—2 мл воды для инъекций, 0,9% раствора натрия хлорида или 0,5% раствора прокаина (новокаина).

Ряд клинических исследований Ретиналамина демонстрируют увеличение остроты зрения, положительную динамику данных периметрии по числу скотом и суммарной границе поля зрения, увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в различные сроки после терапии [17—24]. Однако следует отметить разнородность методов и доз введения препарата, отличающихся от официально рекомендованных, отсутствие единых методов диагностики и сроков обследования пациентов, критериев оценки эффективности, а также низкий уровень статистической обработки результатов, что диктует необходимость проведения рандомизированного мультицентрового клинического исследования Ретиналамина.

Цель работы — оценить эффективность и безопасность применения Ретиналамина с целью ретинопротекции у пациентов с ПОУГ с нормализованным внутриглазным давлением при внутримышечном введении.

Многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование было проведено на базе трех клинических центров: отделения глаукомы ФГБНУ «НИИ глазных болезней», кафедры глазных болезней РНИМУ им. Н.И. Пирогова, кафедры глазных болезней ФГБОУ ВО ЯГМУ Минздрава России (решение Локального биомедицинского этического комитета ФГБНУ «НИИ глазных болезней» № 43 от 22.05.17). В каждом центре в исследование было включено 60 пациентов в возрасте 50—75 лет с ПОУГ с нормализованным ВГД.

Соответствие пациентов критериям включения/невключения проверяли на этапе скрининга до подписания формы «Информированного согласия».

Критерии включения: возраст 50—75 лет, пациенты обоих полов с ПОУГ начальной и развитой стадий, нормализованное ВГД на местной гипотензивной терапии, с помощью лазерного или хирургического лечения, наличие артифакии, если диагноз глаукомы был выставлен до операции.

Критерии невключения: острота зрения ниже 0,4 с максимальной коррекцией, наличие любой ретинальной патологии в анамнезе (макулярная дегенерация, отслойка сетчатки, хориоретинальная дистрофия и пр. ретинопатии), наличие воспалительной офтальмопатологии острого или хронического характера, проведение гипотензивной хирургии или иного офтальмохирургического вмешательства ранее 6 мес до включения пациента в данное исследование, наличие в анамнезе кераторефракционной хирургии, препятствующей объективной тонометрии, сопутствующая терапия любыми препаратами из группы запрещенной терапии, отягощенный аллергологический анамнез, данные о гиперчувствительности к исследуемому препарату, любые другие состояния, затрудняющие, по мнению врача-исследователя, участие в клиническом исследовании.

Особенности сопутствующей терапии. Допускалось применение системных препаратов для лечения сопутствующих заболеваний за исключением средств, способных затруднить интерпретацию полученных в ходе исследования данных. Решение о назначении препаратов сопутствующей терапии принималось врачом-исследователем по его усмотрению и обоснованной необходимости такого назначения. Были запрещены к применению в период исследования препараты, обладающие потенциальной нейропротекторной активностью (АТФ, витамины В₁, В₂, В₆, гинкго билоба, ксантинола никотинат, мемантин, нейромультивит, пикамилон, пирацетам, прозерин, семакс, сермион, трентал, фезам, церебролизин, циннаризин, эмоксипин и аналогичных), за исключением местных гипотензивных средств.

Пациенты были рандомизированы в основную группу (n=90) с проводимой ретинопротекторной терапией препаратом «Ретиналамин» (ООО «Герофарм», Россия) на фоне гипотензивной терапии и контрольную (n=90) — с базовой местной гипотензивной терапией. В основной группе препарат «Ретиналамин» назначали согласно инструкции по медицинскому применению — внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки, курс лечения составлял 20 дней. Повторный курс в той же дозе и количестве инъекций проводили спустя 6 мес.

Пациентам выполняли визометрию стандартным методом с использованием проектора оптотипов и набора корректирующих стекол, тонометрию с помощью тонометра Маклакова массой 10 г, компьютерную статическую периметрию методом порогового тестирования SITA-Standard по центральному «30−2» тесту (анализатор поля зрения Humphrey Field Analiser II, Carl Zeiss Meditec, Германия) с определением стандартного отклонения (MD, dB) и стандартного отклонения паттерна (PSD, dB), оптическую когерентную томографию с определением средней толщины СНВС (RNFL Thikness), объема нейроретинального пояска (rim volume) и средней толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC Thikness Average), электрофизиологическое исследование (универсальная электрофизиологическая установка «Tomey EP-1000», Германия) с оценкой паттерн-электроретинограммы: амплитуды (в мкВ) и латентности (в мс) компонентов Р50 и N95.

Комплекс обследований проводили перед первым и вторым (повторным) курсами терапии и, соответственно, на 1, 3, 6, 7, 9 и 12-й месяцы наблюдения.

Регистрация нежелательных явлений. Оценку безопасности пациентам исследуемой группы проводили на протяжении всего исследования на каждом визите (кроме скрининга), исследователи регистрировали все наблюдаемые субъективные или объективные нежелательные явления.

Ограничения в ходе исследования. Пациентам было рекомендовано избегать серьезных изменений обычной диеты в течение исследования, а также соблюдать физиологически нормальный режим сна и бодрствования.

Статистическая обработка. На этапе описательного анализа исследуемой выборки были рассчитаны: таблицы

В исследование было включено 180 пациентов (355 глаз), из которых 122 женщины и 58 мужчин, средний возраст составлял 65±8,2 года. Начальная стадия глаукомы была диагностирована в 46 случаях, развитая — в 309. У 102 человек были выполнены антиглаукомные операции, у 30 — факоэмульсификация с имплантацией интраокулярной линзы. В процессе исследования ни один пациент не был исключен. Обобщенные результаты динамического контроля функциональных показателей в группах исследования представлены в таблице.

Динамика остроты зрения. Средняя острота зрения в основной группе при включении пациентов в исследование составляла 0,81±0,21. Спустя 1 мес после 20-дневной терапии острота зрения возросла до 0,83±0,19, спустя 3 мес — до 0,85±0,21. К концу 6-го месяца после первого курса терапии, т. е. к началу второго курса лечения, острота зрения составила 0,86±0,22 (рис. 1).

В контрольной группе средняя острота зрения при включении в исследование составляла 0,83±0,17, спустя 12 мес — 0,82±2,0. Так же, как и в основной группе, в контрольной группе достоверных различий в динамике показателей остроты зрения не было обнаружено (p=0,7751 для ANOVA Краскела—Уоллиса).

Динамика показателя тонометрии

Средний уровень офтальмотонуса, измеренный тонометром Маклакова в основной группе при включении пациентов в исследование, составил 21,6±2,2 мм рт.ст. В результате проведенного дисперсионного анализа ANOVA Краскела—Уоллиса статистически значимого изменения уровня ВГД в основной группе обнаружено не было (p=0,7632).

В контрольной группе значения ВГД при включении в исследование составили 21,9±2,0 мм рт.ст. Так же, как и в основной группе, в группе контроля достоверного изменения офтальмотонуса обнаружено не было (p=0,3921 для критерия Краскела—Уоллиса).

Динамика индекса среднего отклонения (MD). Средний уровень периметрического индекса среднего отклонения, определяемого с помощью компьютерной статической периметрии методом порогового тестирования SITA-Standard по центральному «30−2» тесту и характеризующего общее изменение светочувствительности, в основной группе при включении пациентов в исследование составил —5,52±2,76 дБ (рис. 2).

В контрольной группе уровень периметрического индекса среднего отклонения достоверно уменьшился за 12 мес (p=0,0012).

Динамика индекса стандартного отклонения паттерна (PSD). Периметрический индекс «стандартного отклонения паттерна» (PSD), также определяемый с помощью статической периметрии и указывающий на наличие локальных дефектов светочувствительности, в основной группе при включении пациентов в исследование составлял 4,63±1,60 дБ. Спустя 1 мес после терапии PSD несколько снизился до 4,31±1,54 дБ (недостоверно, p=0,2071), спустя 3 мес — до 4,19±1,43 дБ (достоверное различие c показателями до лечения, p=0,0189 для парного t-критерия Стьюдента с поправкой Бон—Феррони). К концу 6-го месяца после первого курса терапии, т. е. к началу второго курса лечения, PSD несколько повысился до 4,27±1,71 дБ (недостоверное снижение, p=0,2561). Спустя 1 мес после повторной терапии PSD снизился до 4,13±1,74 дБ, спустя 3 мес (9-й месяц от начала лечения) — до 4,07±1,43, спустя еще 3 мес (12 мес наблюдения) — значимое увеличение до 4,05±1,43 дБ (p=0,0081).

В контрольной группе показатели периметрического индекса PSD увеличивались прогрессивно — от 3,73±1,19 дБ при включении в исследование до 4,29±1,53 дБ через 12 мес. Увеличение показателя за весь период было статистически значимым (p=0,0027 для ANOVA Краскела—Уоллиса).

Динамика средней толщины слоя нервных волокон сетчатки (RNFL Thikness). Средний уровень толщины СНВС в основной группе при включении пациентов в исследование составлял 80,31±16,16 мкм (рис. 3).

В контрольной группе толщина СНВС также достоверно не изменялась (p=0,7448 для ANOVA Краскела—Уоллиса).

Динамика объема нейроретинального пояска (rim volume). Средний объем нейроретинального пояска (НРП) в основной группе при включении пациентов в исследование составлял 0,08±0,08 мм³. Спустя 1 мес после терапии объем НРП практически не изменился — 0,09±0,09 мм³, а спустя 3 мес составил 0,08±0,10 мм³. К концу 6-го месяца после первого курса терапии, т. е. к началу второго курса лечения, объем НРП также не продемонстрировал динамики, составив 0,09±0,08 мм³. Спустя 1 мес после повторной терапии показатель соответствовал 0,09±0,09 мм³, спустя 3 мес (9-й месяц от начала лечения) — 0,11±0,09 мм³, спустя еще 3 мес (12 мес наблюдения) — 0,09±0,09 мм³ (не выявлено значимых различий в динамике, p=0,9005 для ANOVA Краскела—Уоллиса).

В контрольной группе объем НРП при включении в исследование составлял 0,11±0,09 мм³, спустя 1 мес наблюдения — 0,11±0,09, 3 мес — 0,11±0,10, 6 мес — 0,11±0,10, 7 мес — 0,11±0,09, 9 мес — 0,11±0,09 и 12 мес — 0,12±0,09. В результате проведенного дисперсионного анализа ANOVA Краскела—Уоллиса статистически значимого изменения в динамике НРП в контрольной группе обнаружено не было (p=0,9620).

Динамика средней толщины комплекса ганглиозных клеток сетчатки (GCC Thikness Average). Толщина комплекса ГКС, включающего три внутренних слоя сетчатки, наиболее подверженных повреждению при глаукоме, в основной группе почти не изменилась (рис. 4).

В контрольной группе толщина комплекса ГКС достоверно снижалась в течение всего года (достоверная отрицательная динамика по сравнению с состоянием до лечения с уровнем значимости p=0,0250 для ANOVA Краскела—Уоллиса).

Данные электрофизиологических исследований. Компонент Р50, определяемый при оценке паттерн-ЭРГ с помощью электрофизиологической установки «Tomey EP-1000» (Германия) в основной группе был стабилен в течение всего срока наблюдения. Его амплитуда при включении пациентов в исследование составляла 6,54±2,61 мкВ с латентностью 50,86±4,09 мс. Через 12 мес наблюдения характеристики компонента равнялись в среднем: амплитуда — 6,53±2,64 мкВ, латентность — 48,39±3,69 мс. Динамика стабилизации процесса в основной группе была достоверной, что подтверждается показателем 0,0479 для амплитуды и 0,0271 для снижения латентности (для критерия Н Краскела—Уоллиса).

В контрольной группе амплитуда компонента Р50 в динамике уменьшалась (p=0,0031 для ANOVA Краскела—Уоллиса) в сочетании с достоверным увеличением латентности (p=0,0194).

Амплитуда компонента N95 в основной группе при динамическом наблюдении стабилизировалась (рис. 5).

В контрольной группе амплитуда компонента N95 достоверно снижалась в сочетании со стабилизацией латентности. Данная отрицательная динамика была значимой (p=0,0195 для амплитуды и p=0,3401 для латентности при ANOVA Краскела—Уоллиса).

Ретинопротекторная терапия при глаукоме является необходимым компонентом лечения в связи со структурными изменения сетчатки, которые затрагивают не только ганглиозные клетки и волокна зрительного нерва, но и другие элементы, включая фоторецепторы, горизонтальные клетки, макроглию и др. Обязательным условием является стойкая нормализация уровня ВГД, повышение которого является основным фактором риска прогрессирования оптической нейропатии. В данном исследовании офтальмотонус оставался стабильным в основной группе в течение всего периода наблюдения на уровне, который можно условно считать компенсацией для пациентов с развитой глаукомой.

Острота зрения при глаукоме начальных стадий, как правило, снижена в связи с сопутствующей патологией. Пациенты в основной и контрольной группе имели высокую остроту зрения, которая практически не изменялась в процессе наблюдения. Некоторое улучшение зрения в среднем в группе терапии Ретиналамином в начальном периоде исследования, по-видимому, связано с нормализацией состояния сетчатки и восстановлением ее структуры.

Более показательны функциональные и структурные изменения, выявляемые специфическими для глаукомы диагностическими методами. Данные стандартной автоматической периметрии являются базовым функциональным тестом, который используют для диагностики и мониторинга оптической нейропатии. Выявленная динамика периметрических индексов указывает на стабилизацию глаукомы в основной группе и умеренное прогрессирование в контрольной. По современным представлениям, в группе, где не применяли Ретиналамин не достигнута цель терапии заболевания в виде низкой скорости прогрессирования. Ретинопротекторная терапия позволила при одинаковом уровне офтальмотонуса создать условия для замедления разрушения зрительных функций. Данный тезис также подтвержден результатами электрофизиологического исследования — паттерн-электроретинограммы. Увеличение амплитуды и снижение латентности компонентов P50 и N95 в основной группе при отсутствии их динамики в контрольной указывает на стабилизирующий эффект терапии Ретиналамином.

Для глаукомы характерно сочетание структурных и функциональных изменений, происходящих практически одновременно, что является дифференциально диагностическим признаком заболевания. В данном исследовании в контрольной группе функциональное прогрессирование сопровождалось уменьшением толщины СНВС, комплекса ГКС и объема НРП. В основной группе эти параметры были стабильны в течение наблюдения или имели положительную динамику, что указывает на нейроретинопротекторный эффект Ретиналамина.

Таким образом, в обеих группах исследования выявлены признаки структурно-функциональной корреляции в развитии оптической нейропатии, что подтверждает ее глаукомную природу. Применение ретинопротекторной терапии препаратом пептидной природы позволяет при компенсированном ВГД снизить скорость прогрессирования заболевания, выявляемую с помощью современных диагностических методов. На фоне применения Ретиналамина стабилизируется как функциональное, так и структурное состояние зрительного анализатора, что не было достигнуто только гипотензивным лечением в контрольной группе.

Терапия Ретиналамином в виде внутримышечных инъекций позволила в незначительной степени улучшить остроту зрения как после первого, так и после второго курса, однако разница по этому параметру оказалась недостоверной.

Применение нейропротекторной терапии Ретиналамином не выявило достоверных изменений офтальмотонуса в процессе лечения и наблюдения.

Периметрические индексы как показатели функционального состояния нейросенсорного аппарата глаза продемонстрировали достоверную положительную динамику на фоне применения Ретиналамина. Так, уровень периметрического индекса среднего отклонения (MD) продемонстрировал значимое увеличение к концу периода наблюдения. Индекс PSD к 12-му месяцу наблюдения спустя 2 курса терапии Ретиналамином также продемонстрировал значимое снижение, свидетельствующее о положительной динамике.

Исследование динамических изменений средней толщины слоя нервных волокон сетчатки после применения Ретиналамина позволило выявить незначительное увеличение данного показателя, однако разница оказалась статистически недостоверной. Также статистически значимых изменений не было выявлено и при анализе объема нейроретинального пояска.

Средняя толщина комплекса ганглиозных клеток сетчатки оказалась относительно чувствительным параметром, который под влиянием ретинопротекторной терапии продемонстрировал статистически значимую стабилизацию.

По анализу динамики электрофизиологических показателей (амплитуды и латентности компонентов Р50 и N95) была отмечена достоверная положительная динамика в основной группе. Соответствующие показатели в контрольной группе продемонстрировали либо отсутствие отрицательной динамики, либо достоверное ухудшение зрительных функций.

Таким образом, системное применение Ретиналамина оказывает достоверный ретинопротекторный эффект, подтверждаемый динамикой периметрических индексов, параметров сетчатки и электрофизиологических исследований при глаукомной оптической нейропатии с нормализованным офтальмотонусом.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Е., В.Е., В.С., С.П.

Сбор и обработка материала: Т.Р., М.В., В.З., А.М., С.К., А.Я.

Статистическая обработка: С.П., Т.Р., В.З., А.М., А.Я.

Написание текста: Е.Е., В.Е., В.С., С.П.

Редактирование: С.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Исследование спонсировалось ООО «Герофарм».

Сведения об авторах

Егоров Е.А. — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой офтальмологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова»; e-mail: egorovrgmu@mail.ru

Еричев В.П. — д-р мед. наук, проф., заведующий отделом глаукомы ФГБНУ «НИИ глазных болезней»; e-mail: postmaster@glaucomajournal.ru

Страхов В.В. — д-р мед. наук, проф., заведующий кафедрой офтальмологии ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет»; e-mail: strakhov51@mail.ru

Петров С.Ю. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник ФГБНУ «НИИ глазных болезней»; e-mail: glaucomatosis@gmail.com

Автор, ответственный за переписку: Петров Сергей Юрьевич — e-mail: glaucomatosis@gmail.com