Пигментный ретинит (ПР) относится к врожденным заболеваниям сетчатки и характеризуется прогрессирующей потерей фоторецепторов, приводящей к ее дегенерации и полной атрофии. Таким образом, ПР можно рассматривать как заболевание, приводящее к слепоте. [1, 2]. Частота встречаемости ПР в популяции составляет 1 случай на 100 000 населения. ПР имеет 4 варианта наследования: аутосомно-доминантный, аутосомно-рецессивный, связанный с Х-хромосомой, и дигибридный. Выделяют также митохондриальные генетические и негенетические формы [3]. Новыми направлениями в лечении этого заболевания считают трансплантацию стволовых клеток (СК) [4], генную терапию [5], цитокинотерапию [6], трофическую терапию [7] и лечение гипербарической оксигенацией [8]. Отдельно стоят технологии ретинального протезирования, которые применяют в конечных стадиях заболевания для формирования так называемого «искусственного зрения» [9].

Эффективность различных технологий неоднозначна. К тому же результаты экспериментальных исследований более значимы и оптимистичны, чем клинические. В отечественной информационной базе вышеперечисленные технологические клинические наработки практически отсутствуют. В иностранной литературе клинические испытания немногочисленны.

Цель исследования — провести системную оценку результатов контрольных клинических испытаний клеточных технологий лечения ПР.

Исследовали литературные источники информационных баз PubMed, Web of Science, MEDLINE за последние 5 лет без языковых и географических ограничений при использовании ключевых слов: «пигментный ретинит» с детализацией первого уровня — «стволовые клетки», «клинические исследования» второго уровня.

В исследование были включены рандомизированные контрольные испытания (англ. RCT), которые соответствовали той или иной фазе. Наиболее важным было, чтобы в этих работах были представлены конкретные сроки фиксированного результата (конечные точки) и применены адекватные или объективные методы диагностики (события).

Не анализировали статьи педиатрической тематики, без контрольных визитов, исследования, посвященные дистрофическим заболеваниям сетчатки. Допускали аналогию событий при различном системном подходе в анализе событий.

Данные в исследованиях были представлены со значениями отклонений от среднего значения. Лечебный эффект сравнивался с базовым состоянием и последующими двумя конечными точками (3 мес, 12 мес). Провести полную статистическую обработку из-за наличия малой и сверхмалой выборки не представлялось возможным.

Литературный поиск. Литературный поиск строили вначале по современным технологиям лечения ПР (см. введение), но сразу стало понятно, что данные по трем из них абсолютно малы, поэтому для анализа были выбраны только две — трансплантация (имплантация) СК (ТСК) различного происхождения и нутритивная (питательная) терапия докозагексаеновой кислотой (ДГК, англ. DHA). В настоящую статью включены данные о ТСК. Общее число предоставленных источников в базах данных по ПР составило около 13 000, но источников по клиническим исследованиям за анализируемый период для ТСК только 88. В то же время результаты поиска статей, отвечающих требованиям нашего поиска, были еще более скромными — 4 (см. рисунок).

Трансплантация стволовых клеток. В последнее время ТСК при ПР получила дальнейшее развитие. Исследования сконцентрированы вокруг проблем замещения имеющихся ретинальных клеток либо привнесения факторов роста для имеющихся клеток с целью помочь им выжить. Палитра С.К. для трансплантации довольно обширна: ретинальный пигментный эпителий, шванновские клетки, клетки центральной нервной системы, обонятельные оболочечные клетки, ретинальные, гемопоэтические и эмбриональные клетки. Сдерживающим фактором во всех исследованиях являются ограничения, связанные с отсутствием универсальности ретинальных клеток, а также с вероятностью иммунного ответа на повторные введения клеток — аллогенных и ксеногенных. Предпочтение отдается костным гемопоэтическим мезенхимальным СК [2]. При этом следует иметь в виду, что нативные материалы предварительно очень тщательно обрабатываются и исследуются.

Способов введения субстанции СК два — субретинальный и интравитреальный, последний проще в исполнении. В целом возможные механизмы влияния СК на дегенеративные заболевания сетчатки следующие: имплантируемые клетки замещают дегенеративные; введенные клетки влияют на окружающие клетки посредством трофического фактора; СК защищают кровеносные сосуды сетчатки и палочки контролирующим антиапоптотическим воздействием; СК создают новые синаптические связи.

Например, при изучении влияния мезенхимальных СК заявлено несколько экспертных исследований (NCT01914913-India; NCT01068561NCT01560715-Brazil; NCT01531348-Thailand; NCT01736059-USA). Это в основном исследования 1—2-й фазы, которые растянуты на срок с 2008 до 2020 г. Не все данные о них публикуются. Есть экспертные исследования и по другим видам СК, публикации единичны. Тем не менее мы смогли отнести к данному анализу, согласно нашим критериям, 4 статьи: Y. Liu и соавт. [10], A. Oner и соавт. [11], R. Siqueira и соавт. [12], S. Park и соавт. [13].

Основные характеристики анализируемого материала. В статье Y. Liu [10] представлены данные экспериментально-клинического контрольного исследования ChiCTR-TNRC-08000193 (Китай). Экспериментальное исследование выполнено на крысах, клиническое исследование 1-й фазы — на 8 пациентах, соответствующих возрастному интервалу от 18 до 50 лет, страдающих исключительно П.Р. Исходная острота зрения (ОЗ) ETDRS (в пересчете на Snellen) и logMAR (движение руки у глаза приравнивалось к ОЗ ≤20/1600) была ≤20/400, поле зрения — менее 20°. После витрэктомии всем пациентам вводили субретинально примерно 100 µL подготовленной субстанции ретинальных прогениторных клеток, которые, по сути, были дериватом эмбриональных. Кроме определения ОЗ и поля зрения, проводили флюоресцентную ангиографию глазного дна (ФАГД), оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки, гансфельд электроретинографию на вспышку (в-ЭРГ) и исследовали реакцию зрачка на свет. Все исследования повторяли регулярно в течение 24 мес после интравитреальной инъекции СК. ФАГД и ОКТ использовали, чтобы изучить вторичную реакцию на введение, но ее отмечено не было. ОЗ и ЭРГ могут рассматриваться как стандартные критерии, события. Реакция зрачка на свет оказалась нестабильной. ОЗ до исследования составляла 1,37±0,34 logMAR, через 3 мес у 3 пациентов снизилась, у 5— увеличилась на 0,029 logMAR, через 12 мес — 0 log MAR.

A. Oner и соавт. [11] представили контрольное исследование — 56733164/203, аналог 1-й фазы (Турция). В нем участвовали 11 пациентов с ПР в возрасте 38,3 года. Это были пациенты с конечной формой болезни, у 5 из них была полная слепота. Критерии отбора также соблюдены — ОЗ≤20/200, поле зрения меньше 20°. Но у первых 5 пациентов были хирургические осложнения, что привело к повторным вмешательствам. В качестве СК применили обработанную мезенхимальную ткань на основе подкожной жировой клетчатки одного донора. Способ введения — субретинальный в количестве 150 мкл. Результат оценивали сразу после инъекции и через 6 мес. Были, очевидно, другие сроки, но они не уточнены. Скорее всего, эту точку анализа можно отнести к сроку, приближенному к годовому, согласно выбранным нами точкам. В итоге дополнительные методы ФАГД, ОКТ только подтвердили наличие или отсутствие осложнений со стороны сетчатки. Поле зрения не изменилось. Сдвиги ЭРГ определили только в одном случае, и трактовка их сомнительна. Из 11 испытуемых у 5 слепых изменений по ОЗ не было, у 2 с ничтожным зрением также не было изменений, у одного короткий эффект наблюдали только в ранний срок после инъекции, в одном наблюдении отмечено повышение зрения в 5 раз, у одного пациента оценить результат оказалось невозможно вследствие осложнений.

R. Siqueira и соавт. [12] привели данные 1-й (по внутренней ссылке) и 2-й фаз контрольных исследований (NCT01518842, NCT01560715). В 1-й фазе участвовали 5 пациентов с ПР, средний возраст 31,4 года. Все имели низкую ОЗ ETDRS (Snellen): 20/1600 — 2; 20/400— 2; до 20/200−1. Критерии отбора были соблюдены: ОЗ ≤20/200, поле зрения меньше 20°. В качестве СК использовали дериват гемопоэтических клеток костного мозга. Вводили интравитреально в количестве 100 µL. Результаты оценивали до 40 нед после инъекции. ОКТ и ФАГД использовали с целью контроля за состоянием сетчатки. Основными критериями оценки были в-ЭРГ и ОЗ ETDRS. Результаты 1-й фазы показали, что получены положительные данные по критерию ОЗ во всех случаях. У одного пациента из двух при исходной ОЗ 20/1600 отмечено улучшение на 0,002, у другого — на 0,003. У одного из двух пациентов с исходной ОЗ 20/400 произошло улучшение до 20/300 (на 0,02), у второго — до 20/200 (0,05). И у одного пациента с ОЗ 20/200 наблюдали улучшение до 20/100 (на 0,1). Изменения в данных в-ЭРГ произошли лишь у 2 пациентов, у которых данные в-ЭРГ фиксировались до исследования. У 3 пациентов реакции биопотенциала сетчатки на вспышку не было никакой. Основной положительный эффект формировался от 3 мес, затем мало менялся.

Во 2-й фазе исследования выполнили испытания на 20 пациентах с П.Р. Им также интравитреально вводили гемопоэтические С.К. Качество жизни пациентов оценивали по шкале-опроснику NEI-VFQ-25, данные переводили в процентную шкалу. В результате максимальное увеличение качества жизни отметили на сроке 3 мес после инъекции с последующим снижением к 12 мес.

S. Park и соавт. [13] проводили контрольное исследование 1-й фазы (NCT01736059) в течение 2 лет. ОКТ с адаптивной оптикой и ФАГД использовали в целях контроля состояния сетчатки. Особенностью исследования было получение очень точных данных о состоянии микроструктур сетчатки и локализации ретинальных депозитов, сформированных С.К. Основными критериями оценки результата были значения ОЗ и в-ЭРГ. Данные анализировали вплоть до 6 мес после инъекции. Материал, который вводили, — СК, полученные из костного мозга. Метод введения — интравитреальный в количестве 100 µL. Исходные условия соответствовали общепринятым в других исследованиях. Состав исследуемых неоднороден. Из 6 пациентов 1 был с исходом тромбоза центральной артерии сетчатки, 3— с возрастной макулярной дегенерацией, 2— с болезнью Штаргардта и только 1— с ПР (возраст 36 лет). Результат изменения ОЗ ETDRS у пациента с ПР был положительным, показатели в-ЭРГ улучшились (см. таблицу).

Систематизировать исследования интраокулярного введения СК при ПР чрезвычайно сложно. Экспериментальных работ довольно много, но главное то, что положительных результатов в них значительно больше, чем в клинических.

Среди источников, приведенных в настоящей статье в качестве базовых, основным, в котором были соблюдены все требования к контрольным исследованиям, получен конкретный результат и обеспечена длительность мониторирования, следует считать работу Y. Liu и соавт. [10]. Это объясняется стадией болезни ПР, при которой можно было реально получить результат основных диагностических исследований.

В работе A. Oner и соавт. [11] были совершены два неудачных шага. Первый заключался в том, что хирургическая технология субретинального введения СК, видимо, предварительно была недостаточно четко отработана и не удалось избежать осложнений у половины исследуемых. Второй связан с отбором пациентов, значительная часть из которых была полностью слепой. И для такого контингента целесообразнее было бы использовать технологии формирования электронного зрения.

Публикацию R. Siqueira и соавт. [12] можно отнести ко второму основному источнику, так как в ней также есть пациенты без терминальной стадии П.Р. Это позволило получить субъективные и объективные данные анализа функций.

Статья S. Park и соавт. [13] соответствует критериям, которые мы предъявили к анализу, характеризует итоги контрольного исследования, но состав основной группы неоднороден, в нем только один пациент с П.Р. Это, скорее всего, свидетельствует о сложности отбора в целом в стране исследования.

Тем не менее все анализируемые источники являются контрольными исследованиями клинического применения СК для лечения ПР. В них можно выделить 3 основные точки фиксации событий: 1— базовая, 2— через 3 мес после инъекции СК и 3— через 12 мес. В качестве событий избраны ОЗ и в-ЭРГ. Общее количество пациентов — 25.

В результате анализа полученных данных (см. таблицу) можно прийти к следующему заключению. Однократное введение СК приводит к незначительным положительным сдвигам в ОЗ, но только у тех пациентов, которые исходно имели зрительные функции — суммарно по избранным источникам 10 (40%) пациентов. У остальных 15 (60%) с исходной слепотой практически не получено положительных сдвигов. У слепых пациентов с ПР не регистрировалась в-ЭРГ. Положительные сдвиги ОЗ количественно определялись величиной 0,1—0,4 по шкале Log MAR. Они связаны с использованием эмбриональных и гемопоэтических СК спинного мозга. У пациентов с остаточным зрением при ПР данные положительных сдвигов при изучении в-ЭРГ были представлены умеренным увеличением амплитуды ответа и снижением латентности. Все положительные изменения функций формировались к точке 3 мес после введения СК и угасали к точке 12 мес. В дальнейшем может стоять вопрос о повторном введении СК.

Применение новых технологий ТСК при ПР в клинике состоялось, хотя и находится только на начальном этапе. В источниках литературы представлены данные о 25 больных П.Р. Полученные положительные сдвиги ОЗ и ЭРГ зависят от исходной стадии ПР и не относятся к конечной. Положительные сдвиги функций формируются в период до 3 мес после ТСК и практически сходят на нет к 12 мес. Это обстоятельство ставит вопрос о неоднократном применении ТСК у одного и того же пациента.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шелудченко Вячеслав Михайлович — д-р мед. наук, проф., главный научный сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: scotoma@mail.ru

Будзинская Мария Викторовна — д-р мед. наук, зав. отделом патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: m_budzinskaya@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-5507-8775

Ронзина Ирина Адольфовна — канд. мед. наук, науч. сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: ronzinairina@yandex.ru

Смирнова Татьяна Вячеславовна — канд. мед. наук, науч. сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: t_smirnova66@mail.ru

Автор, ответственный за переписку: Шелудченко Вячеслав Михайлович — e-mail: scotoma@mail.ru