Костная декомпрессия орбиты (КДО) является основой хирургического лечения эндокринной офтальмопатии (ЭОП) и подразумевает удаление одной или более стенок орбиты для увеличения ее объема и создания дополнительного пространства для мягких тканей. Проведение КДО при необходимости является первым вмешательством в многоэтапном процессе этого лечения, поскольку ее результаты могут влиять на другие симптомы, в частности она может приводить к изменению положения глазного яблока, век, а также может повлиять на положение мышц относительно глазного яблока, вызвать смещение мышечного конуса [1—2].

Помимо КДО, возможно проведение жировой декомпрессии орбиты, которая заключается в удалении жировой экстра- и интракональной орбитальной клетчатки [3]. Этот метод может быть достаточно эффективным в некоторых клинических ситуациях, однако у него существует немало ограничений, которые сужают круг показаний для проведения данного вида вмешательств.

Важной задачей при обследовании пациента с ЭОП является определение активности и тяжести воспалительного процесса. Декомпрессия орбиты — хирургическое вмешательство, проведение которого возможно как в активную, так и в неактивную стадию заболевания. Однако показания в этих случаях различные. Оптическая нейропатия и тяжелое поражение роговицы — грозные осложнения, которые могут привести к стойкому снижению зрения и возникают, как правило, на фоне активного орбитального воспаления. При неэффективности лечения высокими дозами глюкокортикоидов этим пациентам необходимо экстренное хирургическое лечение, которое заключается в проведении декомпрессии орбиты и, при поражении роговицы, реконструктивных операций на роговице и веках [3—8].

Тяжелая оптическая нейропатия развивается приблизительно у 5% пациентов с ЭОП, при этом в отсутствие лечения необратимая потеря зрения возникает в 30% [9]. Именно поэтому оптическая нейропатия — это состояние, требующее проведения неотложных лечебных мероприятий. В рандомизированном клиническом испытании было показано, что проведение срочной КДО не имеет преимуществ по сравнению с медикаментозной иммуносупрессивной терапией [10]. Поэтому в качестве терапии первой линии при оптической нейропатии рекомендовано внутривенное введение высоких доз метилпреднизолона (пульс-терапия). Однако при отсутствии улучшения зрительных функций в течение нескольких дней или их ухудшении КДО остается единственным способом предотвратить потерю зрения в результате атрофии зрительного нерва.

Основным патогенетическим механизмом возникновения оптической нейропатии при ЭОП принято считать сдавление зрительного нерва или кровоснабжающих его сосудов в вершине орбиты увеличенными экстраокулярными мышцами. Однако свой вклад нередко может вносить и так называемый орбитальный компартмент-синдром, в результате которого происходит экстремальное повышение давления в орбите. Это приводит к нарушению кровотока в задних цилиарных артериях, центральной артерии и/или вене сетчатки или vasa nervorum зрительного нерва, в результате чего может возникнуть ишемическая оптическая нейропатия или окклюзия сосудов сетчатки. Таким образом, важно всегда помнить, что отсутствие «скученности» в вершине орбиты не исключает наличия оптической нейропатии.

Поражение роговицы при ЭОП возникает в результате действия сразу нескольких факторов, таких как экзофтальм, расширение глазной щели, лагофтальм, синдром сухого глаза, а также активное орбитальное воспаление [11]. Это состояние нуждается в проведении срочной КДО и при необходимости операций, направленных на удлинение век и устранение лагофтальма. Кроме того, неконтролируемое повышение внутриглазного давления (ВГД) также является показанием для проведения КДО.

Благодаря значительному техническому прогрессу и накоплению большого опыта в последнее десятилетие показания для КДО значительно расширились. Так, появился термин «косметическая» декомпрессия орбиты, при которой показанием для вмешательства является выраженный экзофтальм в отсутствие угрозы снижения зрительных функций. Однако мы не совсем согласны с этим термином, поскольку в этом случае операция направлена на устранение последствий патологического процесса, который привел к выраженным изменениям внешности пациента. Поэтому хирургическое вмешательство, с нашей точки зрения, носит реконструктивный характер, а не эстетический. Крайне важно подчеркнуть, что в результате операции внешний вид пациента улучшается, однако не возвращается к тому, что был до заболевания.

В зависимости от удаляемой стенки выделяют латеральную и медиальную КДО. При удалении одновременно латеральной и медиальной стенок методика носит название сбалансированной КДО. Зачастую при медиальной КДО удаляют и часть нижней стенки орбиты до подглазничного нерва, поэтому методику, при которой вмешательство проводят на латеральной, медиальной и нижней стенках называют также декомпрессией 3-х стенок.

Латеральная КДО заключается в частичном удалении наружной стенки орбиты. Впервые латеральная КДО была предложена J. Dollinger в 1911 г., который модифицировал метод Kroenlein для удаления дермоидных кист в подвисочной ямке [12]. Далее методика претерпела значительные изменения, в частности, все последующие варианты предполагали сохранение края наружной стенки орбиты во избежание нежелательных осложнений и деформаций лица.

В настоящее время можно принципиально выделить два варианта подхода к латеральной стенке орбиты: ab interno (со стороны орбиты) и ab externo (со стороны височной ямки). Для первого возможны следующие способы доступа: чрескожный (скрытый по складке верхнего века или «lazy S»), корональный и трансконъюнктивальный («eyelid swing»), последний чаще используют при декомпрессии сразу нескольких стенок. Корональный доступ в настоящее время уступил свои позиции и применяется редко, например, в случаях выраженного периорбитального отека и/или хемоза, которые затрудняют другие способы доступа к наружной стенке орбиты. Ab externo доступ возможно осуществить при помощи кантотомии или непосредственного разреза кожи над височной ямкой.

Глубокая латеральная КДО была популяризирована R. Goldberg в 1998 г. и заключалась в дополнительном истончении наружной стенки орбиты в трех зонах: области ямки слезной железы, части скуловой верхнечелюстной кости вокруг нижней глазничной щели и толстой части треугольника большого крыла клиновидной кости, которая является стенкой нижней височной ямкой снаружи и средней черепной ямкой сзади [13]. Именно эта последняя зона и составляет большую часть объема кости, который возможно удалить при декомпрессии (5,6 мл) [14]. Эта методика предполагает доступ через складку верхнего века.

Глубокая латеральная КДО, разработанная G. Rose, также направлена на более эффективное использование «мертвого» пространства между верхней и нижней глазными щелями. При этой методике доступ осуществляют ab externo [15].

Медиальная КДО впервые была предложена E. Sewall и заключалась в этмоидэктомии наружным доступом [16]. В 1950 г. O. Hirsh впервые выполнил резекцию нижней стенки для декомпрессии орбиты у пациента с ЭОП [17]. С 1957 г. до 1980-х годов наиболее распространенной методикой была комбинированная медиальная и нижняя декомпрессия трансантральным доступом, предложенная T. Walsh и J. Ogura [18]. Однако высокая частота послеоперационных осложнений, таких как диплопия и гипестезия подглазничного нерва, потенцировала поиск других более безопасных методов медиальной КДО. В течение последующих десятилетий было предложено множество различных доступов к стенкам орбиты для выполнения медиальной декомпрессии: эндоназальный (Kennedy, et al. 1990) трансконъюнктивальный (Paridaens, et al. 2000), «swinging eyelid» (C. McCord, 1981), корональный и др. [19—25]. Большинство хирургов в настоящее время вне зависимости от вида доступа сохраняют участок костной стенки («orbital strut») в нижнемедиальной части орбиты между верхнечелюстной и решетчатыми пазухами. Этот маневр позволяет снизить вероятность возникновения послеоперационного косоглазия и двоения [24, 26].

В последние годы все большую популярность приобретает сбалансированная КДО, при которой одномоментно удаляют латеральную и медиальную стенки. При этой методике значительно снижается риск послеоперационного двоения, по сравнению с медиальной КДО, поскольку уменьшается степень смещения глазного яблока медиально книзу за счет равномерного распределения прямых мышц и орбитальной жировой клетчатки во вновь образованное пространство [27].

При декомпрессии 3-х стенок орбиты производят резекцию стенок орбиты в максимальном объеме, т. е. латеральную, медиальную и часть нижней стенок. Эта методика применяется в случаях тяжелой оптической нейропатии и/или очень выраженном экзофтальме [28, 29].

КДО показала свою эффективность в многочисленных исследованиях [15, 20, 30—33]. При оптической нейропатии это вмешательство позволяет достичь значительного улучшения зрительных функций в подавляющем большинстве случаев, различаться могут только время и степень восстановления зрения, что во многом зависит от того, на каком этапе течения заболевания было проведено вмешательство. Наилучших результатов удается достичь на ранних сроках, пока длительное сдавление зрительного нерва не привело к его атрофии. Таким образом, КДО при оптической нейропатии необходимо выполнять в максимально ранние сроки при отсутствии эффекта от пульс-терапии метилпреднизолоном.

Степень уменьшения экзофтальма напрямую зависит от объема вмешательства. Так, при максимальной декомпрессии 3-х стенок орбиты экзофтальм в среднем уменьшается на 10 мм и даже более, по 3—3,5 мм на стенку или 0,8 мм на каждый мл удаляемой кости [14, 34]. R. Goldberg et al. в ретроспективном исследовании показали, что глубокая латеральная КДО не уступает по эффективности сбалансированной (4,5 мм) при значительно меньшем уровне послеоперационного косоглазия, который при этой методике составил всего 7% против 33% при сбалансированной методике [27]. Критерием эффективности в этом исследовании было только уменьшение экзофтальма, то есть речь шла о выполнении КДО с косметической целью. P. Mehta и O. Durrani также показали высокую эффективность глубокой латеральной КДО (4,8 мм) при низком уровне осложнений, хотя применяли другую технику хирургического вмешательства [15].

Эффективность медиальной декомпрессии составляет 3,5—4,4 мм, однако высокий уровень послеоперационного косоглазия делает этот метод резервным для пациентов с оптической нейропатией и/или выраженным экзофтальмом [35, 36].

Одним из проявлений ЭОП, возникающих у 5—24% пациентов, является повышение внутриглазного давления (ВГД), которое может внести свой вклад в снижение зрительных функций из-за риска повреждения зрительного нерва [37]. В случаях предоперационного повышения ВГД выше 21 мм КДО, помимо всего прочего, обеспечивает его снижение в среднем на 8,5 мм рт.ст. [38]. Этот факт позволяет включить неконтролируемую офтальмогипертензию в ряд показаний для проведения КДО.

КДО также может влиять на активность воспалительного процесса в орбите, что было показано в клинических исследованиях [15, 39]. Механизм этого действия до конца не ясен, однако предполагают, что это происходит благодаря снижению внутриорбитального и гидростатического давления.

Немаловажным также является субъективная оценка пациентами эффективности декомпрессии орбиты. Повышение качества жизни пациентов было показано при использовании специально разработанного опросника, причем наибольшее значение для них имело улучшение внешнего вида после хирургического вмешательства [33].

Самым частым осложнением КДО является возникновение или ухудшение существовавшего ранее бинокулярного двоения и косоглазия. Наиболее высок риск этого осложнения при выполнении нижнемедиальной декомпрессии, при этой методике частота вновь возникшего послеоперационного двоения составляет, по разным данным, от 15 до 74% (в среднем 40%) случаев [36, 40]. При сохранении участка костной стенки («orbital strut») в нижнемедиальной части орбиты между верхнечелюстной и решетчатыми пазухами частота осложнения, хотя и снижается, но все же остается достаточно высокой [41].

Двоение в основном связано со смещением вектора действия нижней прямой мышцы от орбитальной оси по направлению к нижней стенке орбиты и внутренней прямой мышцы в сторону решетчатой пазухи. Величина этого смещения напрямую связана с видом (горизонтальное и вертикальное) и степенью косоглазия. Так, двусторонняя недостаточность движения глазных яблок кверху приводит к вертикальному двоению гораздо реже, чем дефицит приведения — к горизонтальному двоению. Пациенты с предоперационным ограничением подвижности глазных яблок имеют гораздо больший риск возникновения послеоперационной диплопии по сравнению с пациентами с нормальным объемом движения [42].

Сбалансированная КДО также позволяет существенно снизить риск этого осложнения, при ней его частота варьирует от 10 до 40% [43, 44]. Это связано с тем, что уменьшается степень смещения глазного яблока медиально-книзу [45].

Минимальным риск возникновения или ухудшения послеоперационного двоения отмечают при латеральной КДО, при которой он составляет от 2 до 15% [27]. Интересно, что при глубокой латеральной костной декомпрессии также происходит смещение наружной прямой мышцы, однако это не оказывает существенного влияния на подвижность глазного яблока [46, 47]. Это можно объяснить тем, что при латеральной костной декомпрессии, в том числе глубокой, костное «окно» формируется более фронтально по отношению к экватору брюшка наружной прямой мышцы, поэтому риск смещения мышечного конуса минимален. При эндоназальной декомпрессии в области вершины орбиты кость удаляется в месте проекции увеличенного брюшка медиальной прямой мышцы, которое вставляется во вновь сформированное пространство соседних синусов, что и приводит к смещению мышечного конуса и, как следствие, послеоперационной эзотропии [48]. Пациент и орбитальный хирург должны понимать, что хирургическое лечение косоглазия при ЭОП — технически сложная задача, однако, как правило, оно позволяет достичь отсутствия двоения в первичном положении взора [49, 50]. Однако известно, что в случаях предшествовавшей декомпрессии орбиты вероятность успеха снижается и требуется проведение вмешательств на большем количестве мышц [49].

Безусловно, самым грозным осложнением КДО является ухудшение или даже потеря зрения вследствие повреждения зрительного нерва, кровотечения, чрезмерного давления на глазное яблоко во время операции. Однако частота этого осложнения крайне мала и исследований, посвященных этой проблеме, нет. Существуют лишь данные о том, что частота этого осложнения среди всех орбитальных вмешательств составляет 0,44—0,56% [50, 51].

Другие осложнения КДО также встречаются редко и включают повреждение твердой мозговой оболочки с последующей ликвореей, гипестезию подглазничного нерва, синусит, реактивацию орбитального аутоиммунного воспаления, менингоцеле [25, 52—54]. Снизить вероятность этих грозных осложнений помогают современные технические достижения, в частности интраоперационная навигация, которая в режиме реального времени позволяет оценивать положение инструментов в орбите, благодаря чему возможно проведение максимальной КДО с минимальным риском повреждения окружающих структур [55, 56].

Кроме общих, имеются также специфичные для определенных видов хирургического доступа осложнения. Так, при корональном доступе возможны повреждение лицевого нерва и нарушение роста волос в области послеоперационного рубца [28, 29]. При доступе через складку верхнего века или «swinging eyelid» существует вероятность временной (до одного года) потери чувствительности в области иннервации скуловых или височно-скуловых веточек тройничного нерва [24, 25, 54].

При таком разнообразии видов КДО встает вопрос о выборе вмешательства в той или иной ситуации. Безусловно, ответ во многом зависит от личных предпочтений и навыков хирурга. Однако существует несколько принципов планирования объема хирургического вмешательства при выполнении КДО.

Прежде всего выбор хирургической стратегии зависит от наличия оптической нейропатии и величины экзофтальма. При оптической нейропатии критически важным является увеличение объема в самой вершине орбиты, чего в наибольшей степени возможно достичь при медиальной декомпрессии, поскольку клетки решетчатого лабиринта распространяются очень глубоко вплоть до центра основания черепа. Таким образом, этот вид КДО является вмешательством выбора при оптической нейропатии. В наиболее тяжелых случаях проводят декомпрессию трех стенок орбиты.

Стратегия при выполнении КДО с целью уменьшения экзофтальма отличается и за последние годы претерпела некоторые изменения. Поскольку при медиальной КДО риск возникновения послеоперационного косоглазия очень велик, то первой стенкой, на которой проводят вмешательство, является наружная, при этом риск данного осложнения минимальный. Сбалансированная медиальная и латеральная декомпрессия снижает риск послеоперационного двоения и является наиболее часто используемой методикой косметической КДО. D. Kikkawa et al. предложили дифференцированный подход в зависимости от степени выстояния глазного яблока: при величине экзофтальма до 22 мм авторы рекомендуют удаление наружной стенки, дополнительную резекцию медиальной стенки выполняют при экзофтальме от 22 до 25 мм, а при экзофтальме более 25 мм проводят максимальный объем декомпрессии орбиты, включающий 3 стенки (латеральная, медиальная и нижняя) [57].

Костная декомпрессия орбиты занимает ведущее место в системе хирургической реабилитации пациентов с ЭОП. Существуют различные методики выполнения этого хирургического вмешательства, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Планирование выполнения костной декомпрессии орбиты, выбор определенного ??оступа в каждом случае индивидуальны и должны учитывать множество различных факторов.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Исмаилова Диляра Султанмуратовна — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отделения орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии; e-mail: d_ismailova@bk.ru, https://orcid.org/0000-0003-3460-9191

Груша Ярослав Олегович — д-р мед. наук, проф., руководитель отделения орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии, профессор кафедры глазных болезней ПМГМУ им. И.М. Сеченова, https://orcid.org/0000-0002-6461-8243

Автор, ответственный за переписку: Исмаилова Диляра Султанмуратовна — e-mail: d_ismailova@bk.ru