Внекапсульная имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) остается на сегодняшний день, по мнению подавляющего большинства офтальмологов, наилучшим методом коррекции афакии в случаях, когда невозможна или связана с высоким риском тяжелых осложнений внутрикапсульная имплантация ИОЛ [1—4]. Насколько разнообразны хирургические методы внекапсульной имплантации ИОЛ в осложненных клинических ситуациях, настолько же разнообразен и спектр морфофункциональных изменений и осложнений, сопутствующий им. Контакт опорных элементов и оптики ИОЛ с высокодифференцированными реактивными тканями радужной оболочки, цилиарного тела, угла передней камеры, роговицы ведет к значительным нарушениям их структуры и функции как следствие наличия асептического инородного тела внутри глаза. Иммунный ответ при внекапсульной имплантации ИОЛ оказывается существенно интенсивнее по сравнению с наиболее физиологичной внутрикапсульной имплантацией, а морфофункциональные изменения отмечаются не только в местах непосредственного контакта ИОЛ с внутриглазными структурами, но и во всех оболочках глазного яблока [5—8].

Имплантация переднекамерных ИОЛ как с замкнутыми, так и с гибкими опорными элементами в первую очередь связана с повреждением эндотелия роговицы. В историческом аспекте это привело к отказу от применения первых моделей жестких переднекамерных ИОЛ. Разработка современных переднекамерных ИОЛ позволила значительно снизить частоту послеоперационных проблем, связанных с потерей и декомпенсацией эндотелия роговицы. Основной причиной послеоперационного снижения плотности эндотелия роговицы является неправильное положение опорного элемента в углу передней камеры и/или подвижность опорного элемента при движениях глазного яблока. Внедрение в хирургическую практику современных моделей ИОЛ с очень тонкими гибкими гаптическими элементами, имеющими тщательно полированную поверхность, в частности модели Kelman Multiflex™ AC-IOL c Z-образной гаптикой и четырьмя точками опоры, позволило существенно снизить частоту случаев декомпенсации эндотелия роговицы — с 13—25% до 5—6%. Однако частота данного осложнения после имплантации ИОЛ с ангулярной фиксацией остается в несколько раз выше даже при использовании самых современных моделей по сравнению с внутрикапсульной имплантацией и ретропупиллярной внекапсульной имплантацией ИОЛ [9—12].

Специальные морфологические исследования показали, что, помимо механического повреждения, после имплантации переднекамерных ИОЛ с ангулярной фиксацией имеет место токсическое воздействие на эндотелий роговицы вследствие субклинического вялотекущего увеита, развивающегося из-за контакта гаптики ИОЛ с трабекулой и передней поверхностью радужки [9].

Расположение опорных элементов ИОЛ в углу передней камеры приводит к развитию ангулярных синехий, повреждению и фиброзу трабекулярной сети, что вызывает ухудшение оттока внутриглазной жидкости, а контакт гаптических элементов с радужкой провоцирует увеличение секреции внутриглазной жидкости. Перечисленные факторы способствуют развитию вторичной глаукомы [2, 12, 13].

Кроме того, контакт с передней поверхностью радужки ведет к развитию так называемого синдрома дисперсии пигмента радужки (iris chafing syndrome), который был впервые детально описан S. Masket [14], более характерен для расположения ИОЛ в цилиарной борозде, но достаточно часто отмечается и при всех типах переднекамерных ИОЛ: ангулярных, ирис-кло и ирис-клипс линзах. При выраженной форме данного синдрома разрушение пигмента и его скопление в углу передней камеры ведут к вторичной пигментной глаукоме [5, 15]. В тяжелых случаях контакт с сосудистой оболочкой приводит к развитию синдрома Эллингсона (увеит—глаукома—гифема), который чаще развивается после имплантации переднекамерных ИОЛ [16—18].

Чрезмерная подвижность старых зрачковых моделей ИОЛ способствовала большому числу случаев буллезной дистрофии роговицы вследствие не постоянного, а периодического контакта оптики ИОЛ с эндотелием роговицы, а контакт гаптических элементов ирис-клипс линз с пигментным слоем радужки приводил к его разрушению и развитию iris chafing синдрома. Кроме того, при имплантации ирис-клипс линз наиболее часто по сравнению с другими типами искусственных хрусталиков отмечаются дислокации как всей ИОЛ, так и отдельно ее гаптических элементов, что, по мнению многих авторов, требует дополнительной профилактической шовной фиксации к радужке и соответственно неминуемо ведет к повышению ее травматизации и развитию послеоперационного увеита той или иной степени выраженности [19—21]. Использование современных зрачковых ИОЛ из эластичных материалов, в частности коллагена, способствует существенному уменьшению степени выраженности морфофункциональных изменений в послеоперационном периоде, снижению частоты вторичной глаукомы, хронического увеита и буллезной дистрофии роговицы, благодаря чему эти модели находят достаточно широкое применение в хирургии хрусталика [22—24].

Имплантация переднекамерных ИОЛ, как со зрачковой, так и с ангулярной фиксацией, помимо существенных изменений в радужной оболочке и роговице, способствует развитию патологических изменений и в заднем отрезке глазного яблока, что выражается в деструкции и нарушении прозрачности стекловидного тела и развитии артифакичного (в зарубежной литературе «псевдофакичного») отека макулярной области сетчатки. Патогенез макулярного отека связан с воздействием многих факторов, основным из которых является выброс простагландинов как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Частота развития отека макулы с клиническими проявлениями (со снижением остроты зрения) после имплантации переднекамерных ИОЛ сильно варьирует, по данным разных исследований, оставаясь существенно выше по сравнению с ретропупиллярными ИОЛ. Вялотекущий увеит вследствие контакта ИОЛ с радужкой и отсутствия капсулярного барьера в виде полностью сохранной задней капсулы хрусталика в осложненных ситуациях приводит к развитию наиболее тяжелых форм отека макулы с выраженным и стойким снижением остроты зрения [5, 25—27].

Имплантация ирис-кло ИОЛ, по данным большинства исследователей, связана с меньшим риском развития отека макулы по сравнению с ангулярной и зрачковой фиксацией ИОЛ. Результаты иридоангиографии после имплантации современных моделей ирис-кло линз показывают незначительные изменения в радужной оболочке по сравнению с переднекамерной, зрачковой и шовной ирис-фиксацией. При этом ретропупиллярная имплантация ирис-кло ИОЛ способствует значительному уменьшению частоты развития и степени тяжести данного осложнения [28—30].

В большинстве публикаций показано, что ретропупиллярная фиксация современных ирис-кло линз (Артисан) сопровождается меньшими морфофункциональными изменениями, прежде всего в радужной оболочке, что подтверждают результаты иридоангиографии. Степень потери клеток эндотелия роговицы при ретропупиллярной фиксации оказывается меньше по сравнению с препупиллярной. Частота основных осложнений, таких как гипертензия и вторичная глаукома, хронический увеит, буллезная дистрофия роговицы, — существенно ниже при фиксации ирис-кло ИОЛ за радужкой [4, 29—34]. Результаты специального сравнительного исследования показали снижение частоты макулярного отека в среднем в 3 раза при ретропупиллярной фиксации современных ирис-кло линз по сравнению с препупиллярной имплантацией аналогичных ИОЛ [35].

Имплантация заднекамерных ИОЛ с шовной или бесшовной фиксацией в цилиарной борозде сопряжена с более существенными техническими сложностями и травматичностью самой операции, что является одним из преимуществ переднекамерных ИОЛ. Однако степень выраженности морфофункциональных изменений после имплантации ИОЛ в цилиарную борозду, как правило, значительно меньше [2, 5, 36].

Дислокации и децентрации ИОЛ отмечаются с различной частотой после имплантации всех типов линз. Отсутствие капсулярного барьера и разного вида нарушения связочно-капсулярного аппарата хрусталика способствует развитию как дислокации опорных элементов и в целом ИОЛ, так и децентрации оптики, зачастую с выраженным снижением функционального результата операции [37, 38].

Характерным для ретропупиллярных ИОЛ с фиксацией в цилиарной борозде позиционным осложнением является так называемый захват оптики зрачком (pupil capture — в англоязычной литературе), при котором часть оптики, иногда до половины, выходит в переднюю камеру и ущемляется в зрачке. Основная причина захвата оптики зрачком — появление вращательного момента по оси расположения гаптических элементов ИОЛ в послеоперационном периоде. Помимо весьма существенного в ряде случаев снижения остроты зрения и зрительного дискомфорта, связанного с возникновением аберраций вследствие сопутствующих децентрации и наклона оптики, захват оптики зрачком ведет к развитию хронического увеита с достаточно выраженным у некоторых больных болевым синдромом из-за постоянного раздражения высокочувствительного зрачкового края. Контакт края оптики с краем зрачка и его постоянное трение вызывают разрушение пигментного слоя радужки, отложение пигмента на оптике и в углу передней камеры, появление синехий и в тяжелых случаях ведут к развитию вторичной пигментной глаукомы. Частота захвата оптики зрачком в отдаленном послеоперационном периоде достигает после имплантации ИОЛ с двумя гибкими опорными элементами нескольких процентов и практически всегда требует повторного хирургического вмешательства [37, 39, 40].

Контакт опорных элементов и/или края оптики с задней поверхностью радужки вызывает повреждение ее пигментного слоя и развитие синдрома дисперсии пигмента радужки (iris chafing синдром), при выраженных формах которого радужная оболочка становится практически полупрозрачной на значительных по площади участках в ходе биомикроскопии в проходящем свете. Разрушение пигментного слоя и дисперсия пигмента приводят к развитию хронического увеита, зачастую отмечающегося по данным ультразвуковой биомикроскопии, а по данным гистологического исследования, выявляемого во всех случаях контакта ИОЛ с сосудистой оболочкой, и вторичной глаукомы вследствие отложения гранул пигмента в трабекулярной сети и обструкции путей оттока [6, 41—43]. Однако необходимо отметить, что дисперсия пигмента далеко не всегда приводит к развитию вторичной пигментной глаукомы. Результаты специального исследования показали, что частота выраженных форм iris chafing синдрома составляет 16%, а вторичная глаукома развилась при этом в 2% [15, 42].

Имплантация современных эластичных моделей ИОЛ с особыми опорными элементами, способствующими предупреждению вращательного момента, снижает частоту развития двух вышеперечисленных синдромов, но полностью не исключает их развития [37, 43, 44].

Характерными проблемами внекапсульной ретропупиллярной имплантации ИОЛ являются децентрация и наклон оптики. Одной из причин наклона оптики является смешанная (асимметричная) фиксация гаптических элементов, когда один опорный элемент расположен в капсульном мешке, а другой — в цилиарной борозде. Другая причина наклона оптики такая же, как и при захвате оптики зрачком, т. е. возникновение вращательного момента по оси крепления (шовного или бесшовного) гаптических элементов в отсутствие или при нарушении целостности капсульного мешка. Смешанная фиксация гаптических элементов, неравномерное натяжение фиксирующих узлов, несимметричное расположение мест фиксации, прорезывание одного из узлов, косое по отношению к лимбу и цилиарной борозде, расположение склеральных тоннелей при бесшовной склеральной фиксации способствуют возникновению как наклона оптики, так и ее децентрации, которые в свою очередь существенно снижают качество зрения [6, 17, 37, 45].

В меньшей степени наклон и децентрация оптики свойственны современным ирис-кло линзам по сравнению с монолитными или трехкомпонентными ИОЛ с двумя гибкими опорными элементами. Этот факт считается одним из главных преимуществ ретропупиллярной имплантации ирис-кло ИОЛ [4, 30, 46, 47]. Повреждение целостности гибкого опорного элемента в ходе имплантации ведет, как правило, не только к децентрации оптики в послеоперационном периоде, но и к развитию хронического, в ряде случаев тяжелого, воспалительного процесса, что подтверждают многочисленные данные ультразвуковой биомикроскопии [5, 6, 17].

Захват пигментного листка и стромы радужки фиксирующим элементом ирис-кло ИОЛ ведет к их атрофии и перифокальной воспалительной реакции, что показывают результаты иридоангиографии. При имплантации современных моделей ирис-кло линз эти изменения выражены в меньшей степени, в связи с чем стали значительно реже случаи дислокации ирис-кло ИОЛ в отдаленном послеоперационном периоде. Однако частота данного осложнения остается весьма высокой, достигая, по некоторым данным, 8,7% [29, 34, 47].

Ряд существенных проблем возникает после ретропупиллярной имплантации ИОЛ с шовной фиксацией в области цилиарной борозды или цилиарного тела в связи с наличием фиксирующих опорные элементы узлов.

При отсутствии склерального лоскута, т. е. расположении узла под конъюнктивой, частота его экстернализации с риском инфицирования достигает 24% [5, 37]. Формирование склерального лоскута, покрывающего узел, не всегда из-за его атрофии в послеоперационном периоде предупреждает экстернализацию узла с возникновeнием локального конъюнктивита, значительный дискомфорт и возможное инфицирование, вплоть до развития эндофтальмита. С целью предупреждения этих проблем предложены многочисленные варианты завязывания и обработки погружных узлов, которые также полностью не решают данной проблемы. Нарушение целостности фиксирующего узла остается одним из наиболее частых отдаленных осложнений шовной транссклеральной фиксации ретропупиллярных ИОЛ, которое чаще всего приводит к децентрации и дислокации. Прорезывание узла внутрь, как правило, ведет к дислокации ИОЛ или выраженной децентрации оптики и требует повторного хирургического вмешательства в виде репозиции или замены ИОЛ [2, 36, 42, 48].

Прошивание зоны цилиарной борозды или цилиарного тела и проведение нити через оболочки глазного яблока, наряду с постоянным контактом ИОЛ с радужной оболочкой и цилиарным телом, вызывают развитие воспалительной реакции разной степени выраженности. При гистологическом исследовании после шовной или бесшовной ретропупиллярной внекапсульной фиксации ИОЛ всегда отмечаются признаки хронического увеита, даже в тех случаях, когда отсутствовала какая-либо клиническая симптоматика. Наличие хронического увеита вызывает снижение плотности клеток эндотелия роговицы, несмотря на отсутствие какого-либо контакта ИОЛ с задней поверхностью роговицы. При этом необходимо отметить, что снижение плотности эндотелия существенно меньше по сравнению со всеми вариантами переднекамерной фиксации ИОЛ [17, 25, 32, 41, 45].

Интраоперационный выброс простагландинов, развитие хронического увеита, отсутствие капсулярного барьера, наличие тракционного синдрома провоцируют возникновение отека макулы, который, как правило, развивается после транссклеральной ретропупиллярной фиксации реже по сравнению с переднекамерной и зрачковой фиксацией ИОЛ. Частота отека макулы с клиническими проявлениями (снижением остроты зрения) после внекапсульной имплантации современных ретропупиллярных ИОЛ, по данным большинства исследований, составляет менее 10% [25, 35]. Ретропупиллярная фиксация современных ирис-кло линз (Артисан) в 3 раза реже сопровождается возникновением отека макулы в послеоперационном периоде по сравнению с препупиллярной фиксацией этой же модели [35].

Применение методов бесшовной склеральной фиксации ретропупиллярных ИОЛ предупреждает развитие осложнений, вызванных наличием фиксирующих узлов, но одновременно создает ряд других проблем. Бесшовная фиксация в сформированном склеральном тоннеле в целом недостаточно надежна. В связи с этим предложены методы с использованием биоклея, которые, однако, также не решают проблем надежности фиксации гаптических элементов и полностью не предупреждают дислокацию ИОЛ [37, 49—52].

Выход свободного конца гаптического элемента из склерального тоннеля под конъюнктиву вызывает существенный дискомфорт, развитие эписклерита, а также связан с высоким риском тяжелых осложнений вследствие его инфицирования [2, 8, 37, 53]. В ряде публикаций указывается на развитие внутриглазных кровоизлияний, источником которых являются сформированные склеральные тоннели [2, 8, 54].

Весьма тяжелыми, но в то же время достаточно редкими при правильной ориентации мест шовной или тоннельной бесшовной фиксации гаптических элементов в косых меридианах остаются геморрагические осложнения шовной или бесшовной транссклеральной фиксации ретропупиллярных ИОЛ. На современном технологическом уровне их частота, как правило, не превышает 1%. Существенной проблемой отдаленного послеоперационного периода, по данным многочисленных публикаций, остается развитие отслойки сетчатки, основной причиной которой принято считать развитие тракционного синдрома из-за отсутствия капсулярно-зонулярного барьера [2, 8, 43, 52].

Таким образом, несмотря на значительный прогресс в совершенствовании моделей ИОЛ и хирургической технике, важнейшим условием малотравматичной внекапсульной имплантации и стабильного функционального результата является адекватный выбор модели ИОЛ в зависимости от конкретной клинической ситуации. Анализ данных мировой литературы показывает, что наиболее актуальным и одновременно дискутабельным вопросом внекапсульной имплантации ИОЛ на сегодняшний день является сравнительная оценка имплантации ретропупиллярной ирис-кло линзы и транссклеральной фиксации эластичных моделей через минимально возможный разрез фиброзной оболочки глазного яблока.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Юсеф Ю.Н. — д-р мед. наук, заведующий отделом новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: 9695949@bk.ru; https://orcid.org/0000-0003-4043-456

Юсеф С.Н. — канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: 2280073@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-0486-7819

Иванов М.Н. — д-р мед. наук, ученый секретарь; е-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310

Фокина Н.Д. — канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова»; е-mail: ndf808@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-2450-0395

Алхарки Л. — научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: alharki@bk.ru; https://orcid.org/0000-0001-6791-4219

Рыжкова Е.Г.— научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: eva.ruzhkova@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-6396-1752

Школяренко Н.Ю. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела новых методов лечения в офтальмологии; е-mail: xboctoba@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-4899-174X

Автор, ответственный за переписку: Иванов Михаил Николаевич — e-mail: info@mnoo.org; https://orcid.org/0000-0002-2001-9310