В современной кератопластике основополагающим считается принцип выборочного замещения только пораженных слоев роговицы с максимальным сохранением не вовлеченной в патологический процесс роговичной ткани, поэтому на сегодняшний день послойные кератопластики считаются операциями выбора. Тем не менее у пациентов с поражением всех слоев роговой оболочки глаза методом выбора по-прежнему остается сквозная кератопластика (СКП). Конкурирующими с универсальной техникой СКП являются ее модификации со сложным профилем корреспондирующих краев операционного разреза. Подобные оперативные вмешательства могут в той или иной степени нивелировать такие недостатки СКП, как повышенный риск реакции тканевой несовместимости, низкая травмоустойчивость послеоперационного рубца, значительный уровень послеоперационного астигматизма и длительное время реабилитации [1, 2].

Пациент Д. 27 лет был направлен в ФГБНУ «НИИ ГБ» с диагнозом кератита в 2013 г. Пациент предъявлял жалобы на светобоязнь, слезотечение, чувство инородного тела в глазах, которые возникли около месяца назад. Проводимое местно лечение антибактериальными и противовирусными препаратами не имело эффекта. При внешнем осмотре обращали на себя внимание эритема и папулопустулезные высыпания на коже носа и носогубных складок. Имела место незначительная смешанная инъекция обоих глаз. На роговице правого глаза наблюдалось парацентральное неглубокое изъязвление без выраженных признаков инфильтрации около 2 мм в диаметре с ростом новообразованных сосудов к области поражения. На левом глазу был выявлен парацентральный участок неинтенсивной инфильтрации белесого цвета в поверхностных слоях стромы роговицы. По клинической картине был диагностирован розацеа-кератит. Пациенту было отменено противовирусное лечение, назначены инстилляции стероидов, любриканты, гигиена век. Диагноз был подтвержден дерматологом с назначением специфического лечения. В дальнейшем на фоне проводимой терапии достигнута стойкая ремиссия в течение 3 лет. На обоих глазах сформировались васкуляризированные помутнения роговицы с ее истончением, более выраженным справа.

Вновь пациент обратился за помощью лишь в 2016 г. с жалобами на резкое покраснение, выраженное снижение остроты зрения правого глаза на протяжении последних 2 нед. При осмотре острота зрения правого глаза равнялась 0,13 и не поддавалась очковой коррекции, острота зрения левого глаза составляла 0,66, также не корригировалась. Отмечались признаки рецидива розацеа-дерматита вследствие самостоятельной отмены местной терапии. При биомикроскопии правого глаза на фоне умеренной перикорнеальной инъекции выявили глубокое изъязвление без признаков инфекционной инфильтрации 4×4мм в диаметре с пологими краями, десцеметоцеле (рис. 1).

Пациенту была выполнена неотложная кератопластика на правом глазу с предварительным антиангиогенным лечением. Антиангиогенный препарат «Афлиберцепт» вводили накануне операции субконъюнктивально в дозе 2 мг в зоне, наиболее близкой к крупным приводящим сосудам.

Афлиберцепт действует как растворимый «рецептор-ловушка», который связывается с человеческими VEGF-A, VEGF-B и PLGF с образованием стабильных инертных комплексов, не обладающих биологической активностью. Афлиберцепт предотвращает связывание эндогенных лигандов с соответствующими им рецепторами и благодаря этому подавляет неоангиогенез.

Техника проведения операции. Специальным красителем был отмечен центр роговицы для центрации трепанов. Ориентируясь на метку, вакуумным трепаном диаметром 8,5 мм произвели разрез передних слоев роговицы глубиной 250 мкм. Трепаном 6,5 мм выполнили поверхностный концентричный первому разрез роговицы с полным захватом зоны изъязвления. Из основания первого разреза, диаметр которого был равен 8,5 мм, на глубине 250 мкм расслоили роговицу по кругу до внутреннего разреза и удалили полученное кольцо передних слоев роговицы шириной 1 мм. Лезвием, а затем ножницами по ранее сформированному разрезу диаметром 6,5 мм иссекли диск пораженной роговицы с язвенным дефектом, получив в конечном итоге грибовидный профиль ложа.

Донорский корнеосклеральный лоскут закрепили в искусственной передней камере эндотелием вверх. Ориентируясь на центрационнную метку, ранее нанесенную на передней поверхности лоскута, произвели разрез роговицы вакуумным трепаном 6,5 мм в диаметре на глубину 350 мкм, учитывая центральную толщину донорского лоскута в 700 мкм. Из основания насечки круглым ножом на глубине 350 мкм расслоили роговицу по окружности практически до лимба. Затем, используя вакуумный пробойник диаметром 8,5 мм, после извлечения корнеосклерального лоскута из искусственной передней камеры, ориентируясь на центральную метку, концентрично разрезу диаметром 6,5 мм выполнили сквозную трепанацию донорской роговицы. Таким образом получили роговичный лоскут грибовидной формы. Трансплантат фиксировали в ложе роговицы реципиента непрерывным нейлоновым швом 10,0, после чего восстановили переднюю камеру раствором BSS.

На следующий день после операции роговичный трансплантат был полностью адаптирован, соответствуя сложному профилю ложа. К концу первой послеоперационной недели наблюдалась полная эпителизация, однако непрерывный шов начал постепенно провисать, в отдельных местах на швах появились воспалительные муфты. Несмотря на попытки подтягивания непрерывного шва и наложения нескольких дополнительных узловых, тенденция к провисанию продолжилась. Через 18 дней после кератопластики из-за прорезывания непрерывного шва на большом протяжении он был заменен на узловые. Края раны при этом оставались адаптированы. На протяжении последующих 2 мес наблюдалось постепенное прорезывание отдельных узловых швов. Они удалялись. Через 3 мес после операции был снят последний узловой шов. Послеоперационный рубец оставался состоятельным. Новообразованные сосуды, подходя к рубцу со стороны лимба, не распространялись на трансплантат.

В послеоперационном периоде пациенту были местно назначены инстилляции кортикостероидов, антибактериальных препаратов, любрикантов, а также гигиена век. Стероидные препараты с уменьшающейся частотой инстилляций пациент продолжал применять 9 мес после операции. Кроме того, была проведена системная ангиопротекторная терапия.

После выписки из стационара пациент наблюдался и проводил лечение у дерматолога.

На протяжении 26 мес после операции трансплантат роговицы сохраняет прозрачность (рис. 2).

Кроме того, отмечалась ремиссия кожных проявлений розацеа с сокращением папулопустулезных элементов и гиперемии кожи лица.

Точная патофизиология розацеа остается неясной [3]. Считается, что она связана c нарушением регуляции состояния сосудов, измененной реакцией иммунной системы и воспалительными изменениями [4]. Глазные проявления розацеа могут варьировать от незначительного раздражения, ощущения инородного тела, сухости и других симптомов блефароконъюнктивита до серьезного снижения остроты зрения на фоне кератита. При тяжелом течении, которое встречается редко, кератит может приводить к неоваскуляризации, язвам и перфорации [5], как в представленном клиническом случае. Глазная форма розацеа чаще всего диагностируется, когда пациенты уже имеют кожные проявления. Тем не менее глазные признаки и симптомы могут возникать до кожных проявлений у 20% пациентов с розацеа. Корреляции между тяжестью поражения глаз и тяжестью кожных поражений лица при розацеа не отмечено [6].

Лечение офтальморозацеа — это прежде всего совместная работа дерматологов и офтальмологов. Многие пациенты имеют клинические особенности и признаки более чем одного субтипа заболевания, таким образом, индивидуализация плана лечения является основополагающим подходом. Лечение в первую очередь зависит от тяжести офтальморозацеа. Оно может варьировать от гигиены краев век и использования слезозаместителей при синдроме сухого глаза до применения антибиотиков и противовоспалительных средств при умеренном течении болезни и хирургического лечения при тяжелом течении или запущенных стадиях заболевания.

В лечении блефарита и дисфункции мейбомиевых желез используют теплые компрессы, массаж, специальные шампуни и скрабы для обработки краев век [7, 8].

Перспективным в качестве слезозаместительной терапии представляется применение группы гидрогелей линейки Визмед. Линейка состоит из 4 форм, каждая из которых содержит высокоочищенный раствор гиалуроновой кислоты, полученный методом бактериальной ферментации с тщательно подобранной концентрацией и молекулярным весом, что позволяет применять тот или иной слезозаместитель визмед в зависимости от тяжести заболевания. рH гидрогелей равняется 7,3, что соответствует нормальной кислотности слезы человека.

Использование антибиотиков в лечении розацеа является наиболее распространенным и эффективным методом. Множество работ доказывают положительную роль тетрациклина, доксициклина, азитромицина, микацина и других антибиотиков тетрациклинового ряда. Эффект достигается не за счет бактерицидного действия препаратов, а посредством их способности при применении в несколько меньших концентрациях ингибировать фосфолипазы А2 и металлопротеиназы, подавлять миграцию лейкоцитов, угнетать продуцирование антител В-лимфоцитов и снижать производство активных форм кислорода и оксида азота [9].

В случаях стойкого воспаления поверхности глаз, эписклеритах, склеритах, иритах и стерильных кератитах кортикостероиды или циклоспорин являются наиболее актуальными средствами, однако следует избегать длительного использования стероидов из-за побочных эффектов, таких как глаукома и катаракта, и в этом случае предпочтительнее применять местно циклоспорин 0,05% [10].

Кроме того, в терапию пациентов с розацеа целесообразно включать ангиопротекторы. Одним из известных ангиопротекторов системного применения является кальция добезилат (Докси-Хем), который может рассматриваться в качестве эффективного ингибитора проангиогенных факторов, которые способствуют пролиферации эндотелиальных клеток и повышению сосудистой проницаемости при розацеа [11]. Таким образом, в качестве антагониста активности VEGF и FGF кальция добезилат может представлять интерес для лечения заболеваний, связанных с патологическим ангиогенезом, и применяться в схемах лечения различных субтипов розацеа.

При необходимости проведения трансплантации роговицы в случаях перфорации, значительных стромальных помутнениях с одновременным вовлечением в патологический процесс отдельных участков десцеметовой мембраны альтернативой традиционной СКП может служить ее модификация с грибовидным профилем [12]. При таком варианте трансплантации риск тканевой несовместимости может быть несколько ниже за счет пересадки меньшего количества донорского эндотелия (как известно, наиболее часто и тяжело протекает реакция отторжения по эндотелиальному типу) [13]. Сохранение же большего количества собственных эндотелиальных клеток, в том числе на периферии, где находится их резерв, уменьшает вероятность эндотелиальной недостаточности после операции. При выполнении грибовидной кератопластики может снижаться риск интраоперационных осложнений, так как диаметр трепанационного отверстия в глубоких слоях роговицы меньше, чем при традиционном варианте вмешательства. Послеоперационный рубец надежнее, период необходимой шовной фиксации и, следовательно, зрительной реабилитации короче.

Известно, что как пред-, так и послеоперационная неоваскуляризация роговицы не только приводит к снижению остроты зрения, но также значительно ухудшает прогноз оптико-реконструктивных операций вследствие нарушения иммунной привилегии роговицы и облегчения передачи иммуногенных стимулов периферическим лимфоидным тканям. Врастание сосудов в роговицу ассоциируется с высоким риском развития реакции тканевой несовместимости. Причем частота развития иммунной реакции коррелирует с увеличением количества квадрантов роговицы, вовлеченных в неоваскулярный процесс [14].

В экспериментальной модели применения анти-VEGF-препарата при СКП высокого риска с сопутствующей васкуляризацией M. Dastjerdi и соавторы выявили, что его субконъюнктивальное введение способствовало приживлению трансплантата в 33% случаев, в то время как инстилляции препарата и отсутствие терапии в контрольной группе приводили к отторжению трансплантата в 100% случаев [15]. Это подтверждает предположения о том, что редукция неоваскуляризации может минимизировать иммуновоспалительный ответ после кератотрансплантации и повысить частоту прозрачного приживления трансплантата.

Подавление васкуляризации с использованием анти-VEGF-препарата «Афлиберцепт» может снизить риск отторжения трансплантата при кератопластике высокого риска, позволяя отказаться от применения системной иммуносупрессии [16].

В представленном клиническом случае, несмотря на реакцию на шовный материал, раннее прорезывание швов и их удаление, уже через 3 мес после вмешательства (при СКП швы обычно снимают через 1 год после операции) удалось получить надежный послеоперационный рубец и в дальнейшем прозрачное приживление трансплантата, что обусловлено в том числе профилем грибовидного разреза с большей площадью контакта ложа роговицы реципиента и трансплантата.

Розацеа — хроническое заболевание, требующее длительного лечения и постоянного наблюдения. Диагностика глазных проявлений может представлять определенные трудности при отсутствии характерных кожных поражений и требует внимания со стороны как офтальмологов, так и дерматологов. Вовлечение глаз в процесс является неспецифическим проявлением болезни, поэтому раннее выявление и лечение приводят к более благоприятному исходу.

В тяжелых клинических случаях у больных с перфорацией роговицы мануальная грибовидная кератопластика может быть операцией выбора в сравнении с традиционной сквозной, позволяя достигать высоких функциональных результатов с меньшим риском послеоперационных осложнений.

Применение адъювантной анти-VEGF-терапии препаратом «Афлиберцепт» позволяет существенно снизить риск реакции тканевой несовместимости за счет подавления неоваскуляризации, характерной для розацеа-кератита. Включение ангиопротектора добезилата кальция в схему послеоперационной терапии потенциирует антиангиогенный эффект местной анти-VEGF-терапии, способствует стабилизации процесса и достижению длительной ремиссии офтальморозацеа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Труфанов Сергей Владимирович — д-р мед. наук, руководитель отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0003-4360-793Х

Крахмалева Дарья Александровна — мл. науч. сотрудник отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: eskess@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-4591-2367

Зайцев Алексей Владимирович — канд. мед. наук, науч. сотрудник отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: al.zayceff@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-1599-5138

Саловарова Елена Павловна — аспирант отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: sep1991@inbox.ru; https://orcid.org/0000-0002-0624-8379

Текеева Лейла Юсуфовна — аспирант отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: qwerty555.08@mail.ru; https://orcid.org/0000-0003-1134-8574

Будникова Екатерина Андреевна — аспирант, лаборант-исследователь отдела реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза; e-mail: dr_cathrine@icloud.com; https://orcid.org/0000-0001-7721-7652

Автор, ответственный за переписку: Труфанов Сергей Владимирович — https://orcid.org/0000-0003-4360-793Х; e-mail:trufanov05@mail.ru