Травматическое повреждение органа зрения является одной из основных проблем современной офтальмологии. Такие поражения могут проявляться разнообразными патологическими изменениями глаза и его придаточного аппарата. По данным Е.С. Либман и Е.В. Шаховой, распространенность слепоты и слабовидения из-за глазного травматизма возрастает. Последствия травм органа зрения, ведущие к инвалидизации, занимают 2-е место, составляя 16,3% в нозологической структуре инвалидности, базисными причинами которой являются бытовая (56%) и криминальная (18%) травмы [1].

Нарушение прозрачности роговицы и нерегулярный астигматизм, формирующийся из-за травматического повреждения, могут существенно снижать остроту зрения [2]. Радикальным эффективным методом лечения подобного рода поражений роговой оболочки глаза считается кератопластика. Основные проблемы данного метода — это риск реакции тканевой несовместимости, учитывая необходимость применения донорской ткани; интраоперационные осложнения, связанные с доступом «открытое небо» при сквозной кератопластике; повышенное светорассеяние в зоне интерфейса (по границе соприкосновения трансплантата и ложа) при послойной кератопластике; длительное время зрительной реабилитации с применением местных стероидных препаратов продолжительное время; непредсказуемые индуцированные рефракционные изменения. Кроме того, нехватка донорского материала может приводить к длительному ожиданию пациентами операции [3]. Ипсилатеральная сквозная аутокератопластика является альтернативой стандартной процедуре — сквозной аллокератопластике у пациентов с не прогрессирующими центральными помутнениями и наличием прозрачной роговицы на периферии.

Первое описание сквозной ипсилатеральной ротационной сквозной аутокератопластики (ИРА) датируется 1914 г. [4]. Процедура включала эксцентрическую трепанацию роговицы, вращение непрозрачной части от оптической зоны на периферию «dialing out», а прозрачной периферической части роговицы к центру «dialing in». Однако сквозная ИРА является методом выбора довольно ограниченного числа заболеваний роговицы, так как многие патологические процессы захватывают не только оптическую зону [2, 5].

Ниже представлен оригинальный хирургический метод лечения поверхностного стромального помутнения роговицы после посттравматического кератита посредством выполнения передней послойной ротационной аутокератопластики с использованием микрокератома.

В отечественной литературе описан способ мануальной передней послойной ротационной аутокератопластики для лечения кератоконуса [6].

Больной В. 44 лет обратился в клинику ФГБУ «НИИ глазных болезней» с жалобой на снижение остроты зрения левого глаза. Со слов больного 1 год назад произошла бытовая механическая травма глазного яблока, с вовлечением конъюнктивы, роговицы и их вторичным инфицированием. В связи с лизисом роговичной ткани на ее периферии и перфорацией пациенту была проведена аутоконъюнктивопластика с последующей эпикератопластикой. В послеоперационном периоде больной получал соответствующую консервативную терапию, в результате которой сформировалось поверхностное стромальное помутнение роговицы, с чем пациент был направлен в нашу клинику.

При поступлении: правый глаз спокоен, оптические среды прозрачные, глазное дно без особенностей. Левый глаз спокоен. Роговица: оптический срез неравномерный, в проекции носовой части участки утолщения и конъюнктивизации после аутоконъюнктивопластики, центральное поверхностное стромальное помутнение. В толще роговицы парацентрально три узловых шва. Передняя камера сохранена, влага ее прозрачная, глублежащие среды просматриваются с затруднением (рис. 1).

Острота зрения до операции: ОD=1,0 (Е); ОS 0,1 с диафр. = 0,5.

Внутриглазное давление (ВГД) на обоих глазах в пределах нормы.

При проведении оптической когерентной томографии толщина роговицы на левом глазу до операции неравномерная, в области центрального субэпителиального помутнения составляет 423 мкм (рис. 2).

В связи с наличием не прогрессирующего центрального поверхностного стромального помутнения планировалось проведение автоматизированной передней послойной кератопластики с использованием донорского материала из глазного банка ФГБHУ «НИИ глазных болезней». В июле 2016 г. была выполнена операция. В ходе хирургического лечения было принято решение о вращении собственного отсепарованного лоскута передних слоев стромы пациента вместо замещения его донорской тканью.

Техника операции заключалась в следующем. После ретробульбарной анестезии микрокератомом произведен срез передних слоев роговицы на глубине 250 мкм. Диаметр полученного роговичного лоскута равен 8 мм. Выкроенный диск передних слоев роговицы реципиента с помутнением был развернут на 180° таким образом, что центральное помутнение переместилось из оптической зоны. Для фиксации лоскута в таком положении наложили четыре провизорных узловых шва (шелк 8−0), а затем непрерывный роговичный шов (нейлон 10−0), провизорные узловые швы были удалены. По окончании операции выполнена субконъюнктивальная инъекция 0,3% раствора амикацина и 0,5% раствора дексаметазона, произведена монокулярная заклейка.

В послеоперационном периоде пациент получал соответствующую терапию в виде инстилляций дезинфицирующих, слезозамещающих (Катионорм, Santen, Финляндия) и противовоспалительных капель. Катионорм является новейшим препаратом искусственной слезы последнего поколения на российском фармакологическом рынке.

Это уникальный препарат, способный воспроизвести физиологию естественной слезы за счет своей составляющей — катионной наноэмульсии, созданной по технологии Novosorb.

Электростатическое взаимодействие между положительно заряженными частицами катионной наноэмульсии и отрицательно заряженной поверхностью роговицы обеспечивает быстрое и равномерное распределение и более длительное удержание эмульсии на глазной поверхности. Поверхностное натяжение эмульсии 0,041 Н/м, что соответствует естественному натяжению слезы 0,040 Н/м, таким образом, обеспечивая стабильность слезной пленки. Отсутствие в его составе консервантов делает препарат менее токсичным и более эффективным в лечении эпителиальных дефектов у пациентов после кератопластики.

При осмотре в щелевую лампу конечное расположение помутнения на средней периферии, ближе к носовой части, при этом оптический центр прозрачен (рис. 3,

Основное преимущество сквозной ротационной аутокератопластики, в отличие от сквозной аллокератопластики, заключается в отсутствии иммунологической проблемы и, соответственно, отсутствии риска реакции отторжения кератотрансплантата. Учитывая это, нет необходимости в длительном применении кортикостероидов в послеоперационном периоде, что, в свою очередь, снижает риск развития индуцированных осложнений — стероидной катаракты и офтальмогипертензии. Кроме того, для аутокератопластики не нужен донорский материал, дефицит которого является одной из основных проблем кератопластики. Помимо описанных преимуществ, сквозная ИРА имеет ряд недостатков. Так, риск развития неправильного астигматизма может быть выше, чем при традиционной сквозной кератопластике, что связано с эксцентричной трепанацией роговичного диска: несоответствием толщины оставшейся роговицы по сравнению с ротированным участком в центральной и периферической зонах, формированием в последующем послеоперационного рубца вблизи оптического центра. Операция имеет меньший косметический эффект, так как помутнение сохраняется в другом положении. Расположение одного из краев трансплантата у лимба может приводить к большему, чем при традиционной сквозной кератопластике, риску развития васкуляризации, персистирующего эпителиального дефекта и формированию передних синехий [7—9]. В литературе описаны различные методы для прогнозирования и уменьшения степени индуцированного неправильного астигматизма после сквозной ИРА. Эти методы представляют собой математические модели разной степени сложности либо цифровую обработку изображений с помощью разных программ [5, 10, 11]. N. Afshari и соавторы разработали математическую модель для расчета идеального размера сквозного аутотрансплантата. По их опыту идеальным является диаметр роговичного лоскута 8 мм с децентрацией 0,5 мм. Авторами создана таблица, упрощающая подсчеты размеров будущего аутокератотрансплантата и уровня его децентрации [10]. Так, регулируя размер трансплантата, местоположение, направление ротации, место будущего послеоперационного рубца, можно предположить ожидаемый результат и улучшить косметический эффект.

Выполнение в представленном нами клиническом случае передней послойной ротационной аутокератопластики позволило сохранить интактным эндотелиальный слой роговицы, декомпенсация которого является одной из основных причин неудовлетворительного исхода трансплантации роговицы [12]. Применение для операции микрокератома и формирование интерфейса между слоями собственных тканей, вероятно, могут сделать клинически незначительным последующее нарушение светорассеяния в этой зоне по аналогии с LASIK. Кроме того, в данном случае удалось обойтись без эксцентричной трепанации.

Представленный клинический случай показывает эффективность и успешность выбранного метода, который сохраняет основные преимущества ротационной сквозной и послойной кератопластики, выполненной микрокератомом, и нивелирует ряд недостатков первой. Обеспечивается короткий реабилитационный период.

При правильном выборе соответствующего пациента с неглубоким локальным центральным помутнением и тщательном планировании оригинального метода, ипсилатеральная послойная ротационная автоматизированная аутокератопластика может стать альтернативой как послойной, так и сквозной аллокератопластике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Труфанов С.В.— д-р мед. наук, руководитель отдела патологии роговицы; https://orcid.org/0000-0003-4360-793Х; e-mail: trufanov05@mail.ru

Шахбазян Н.П. — аспирант, e-mail: nare_shakhbazyan@mail.ru

Зайцев А.В. — канд. мед. наук, науч. сотрудник, https://orcid.org/0000-0003-1599-5138

Автор, ответственный за переписку: Труфанов Сергей Владимирович — https://orcid.org/0000-0003-4360-793Х; e-mail: trufanov05@mail.ru