В настоящее время интубация слезоотводящих путей после дакриохирургических вмешательств — это рутинная процедура, к которой прибегают достаточно часто. Необходимо отметить, что она может быть проведена как самостоятельное вмешательство, так и в качестве дополнения к другим операциям, в частности дакриоцисториностомии. Несмотря на относительную безопасность интубации слезоотводящих путей, в литературе описано значительное число связанных с ней осложнений [1—3].

В 1979 г. R. Anderson и Z. Edwards выделили 17 осложнений, которые могут возникнуть у пациента на фоне интубации слезоотводящих путей [4]. К ним относятся: 1) повреждение слезной точки; 2) назальное смещение лакримального имплантата (стента); 3) формирование воспалительной гранулемы; 4) формирование эрозии роговицы; 5) латеральное смещение лакримального имплантата; 6) хроническое раздражение конъюнктивы, ощущение инородного тела, хронический конъюнктивит; 7) формирование фистулы; 8) потеря имплантата по неизвестным причинам; 9) постоянное раздражение слизистой оболочки полости носа и вследствие этого дискомфортные ощущения; 10) связанное с обсеменением имплантата слизисто-гнойное отделяемое из слезоотводящих путей, сопровождающееся неприятным запахом из носа; 11) ассоциированный с ретенцией лакримального имплантата синусит; 12) фарингит, вызванный раздражением назальным концом лакримального имплантата; 13) формирование фиброзной спайки между слезными точками; 14) непреднамеренная эксплантация в связи с интраназальными манипуляциями; 15) инфицирование операционной раны из-за бактериальной контаминации лакримального имплантата; 16) формирование постоянного ложного хода, возникшего при проведении интубации; 17) носовое кровотечение при механическом повреждении слизистой оболочки полости носа лакримальным имлантатом. В этом списке порядок перечисления соответствует частоте встречаемости осложнений в указанном исследовании R. Anderson и Z. Edwards.

Эти осложнения можно условно разделить на травматические, воспалительные, а также связанные с дислокацией имплантата. Осложнения последней группы, как правило, легко устранимы. В большинстве случаев для репозиции имплантата достаточно сместить его назальный конец и рефиксировать его. На рис. 1 представлено

К более редким осложнениям, связанным с миграцией лакримального имплантата, относят его интралюминальную миграцию, при которой окулярная часть лакримального имплантата полностью смещается в носовую полость или полость слезоотводящих путей, что затрудняет репозицию имплантата доступом ab externo.

Два случая подобного смещения биканаликулярного имплантата описали M. Hussein и соавт. [5]. В обоих случаях пациентами были дети 7 и 8 лет соответственно, которым было проведено зондирование слезоотводяющих путей по поводу врожденной непроходимости носослезного протока (в 1-м случае) и агенезии слезных точек (во 2-м случае), дополненное биканаликулярной интубацией.

У первого пациента через 1,5 мес после установки имплантата межпальпебральную дугу обнаружить не удалось, однако назальные концы имплантата находились в нижнем носовом ходе. Авторы предположили, что имплантат прорезал слезные точки и слезные канальцы, продвинувшись при этом медиально вплоть до уровня слезного мясца, причем сформированный ход был эпителизирован. После эксплантации обнаружена свободная проходимость слезоотводящих путей, слезные точки имели нормальное внешнее строение, признаков нарушения слезоотведения в дальнейшем выявлено не было.

Во 2-м случае через 2 мес после биканаликулярной интубации имплантат в межпальпебральном пространстве обнаружен не был, а слезные точки имели нормальное строение. Клиническая ситуация была расценена как самопроизвольное выпадение имплантата. Однако для верификации состояния было принято решение о промывании слезоотводящих путей под наркозом, при котором было обнаружено, что лакримальный имплантат находился в межпальпебральном пространстве, однако в терминально назальном положении. Авторы и в этом случае заключили, что слезные точки и слезные канальцы прорезались в результате механического воздействия имплантата, а сформированный ход зажил первичным натяжением. После эксплантации слезоотводящих путей их проходимость была свободной, в дальнейшем признаков нарушения слезоотведения также отмечено не было.

Можно предположить, что при моноканаликулярной интубации слезоотводящих путей число подобных осложнений должно быть выше, чем при биканаликулярной интубации, поскольку у имплантата есть только одна точка фиксации. Тем не менее в литературе мы обнаружили только одно сообщение о двух случаях интралюминальной миграции моноканаликулярного имплантата [6]. В обоих случаях пациентам 3,5 и 1,5 года было проведено зондирование слезоотводящих путей по поводу врожденной непроходимости носослезного протока, которое было дополнено моноканаликулярной интубацией имплантатом Masterka (FCI, Франция).

В 1-м случае через 1 мес после операции имплантат в слезной точке обнаружен не был. Клиническая ситуация была расценена как самопроизвольное извлечение лакримального имплантата, поскольку слезотечения или других признаков поражения слезоотводящих путей обнаружено не было. Однако в возрасте 8 лет пациент вновь обратился в клинику с жалобами на появление лакримального имплантата в преддверии носа. Имплантат был удален, и в дальнейшем пациент жалоб не предъявлял. Авторы пришли к выводу, что проксимальная часть лакримального имплантата находилась в дистальной части носослезного протока, в которой была фиксирована.

Во 2-м случае через 1 мес после интубации лакримальный имплантат в слезной точке также обнаружен не был, но были отмечены признаки воспаления в области конъюнктивы в проекции слезного канальца. Была выполнена каналикулотомия, в просвете слезного канальца обнаружена проксимальная часть лакримального имплантата. Лакримальный имплантат был удален, проходимость слезоотводящих путей восстановлена.

Ниже представлены два клинических наблюдения, относящихся к ранее не описанным в литературе видам дислокации лакримального имплантата.

В клинику Govindram Seksaria Institute of Dacryology (Индия) обратился пациент 40 лет, которому 3 мес ранее была выполнена эндоназальная эндоскопическая дакриоцисториностомия с биканаликулярной интубацией сформированного соустья, был поставлен диагноз «заращение искусственного соустья». При осмотре межпальпебральная часть лакримального имплантата находилась в правильном положении. При эндориноскопии назальный конец лакримального имплантата обнаружен не был.

Однако после аспирации слизистого отделяемого из области среднего носового хода, а также области операции под контролем оптики с углом видения 30° была определена дакриостома овальной формы с глубоким дном и правильно заживленными краями. При смещении края дакриостомы аспиратором кончик лакримального имплантата был обнаружен на дне соустья (рис. 2, а).

Микрощипцами типа «аллигатор» (см. рис. 2, б) была захвачена видимая часть лакримального имплантата. Обращали внимание на недопустимость травмирования эпителизированных стенок соустья и области устья слезных канальцев. Лакримальный имплантат, включая узел, фиксирующий его дистальные концы, был репонирован (см. рис. 2, в). После этого была проведена экстубация слезоотводящих путей, проходимость их была свободной, что подтверждено тестом с исчезновением красителя (см. рис. 2, г).

Таким образом, в данном случае весь лакримальный имплантат находился в области соустья, однако в связи с тем что сформированная дакриостома имела глубокое дно, лакримальный имплантат не был обнаружен при условии проведения эндоскопии с применением оптики прямого видения. Использованная оптика с углом видения 30° позволила достаточно визуализировать область соустья, обнаружить конец лакримального имплантата и репонировать последний.

В клинику ФГБНУ «НИИ глазных болезней» обратилась пациентка с жалобами на правостороннее слезотечение, периодическое слизисто-гнойное отделяемое на глазной поверхности правого глаза, покраснение конъюнктивы, заложенность носа, густое отделяемое из полости носа и назальный дискомфорт. Из анамнеза: 10 лет назад пациентке была выполнена лазерная трансканаликулярная дакриоцисториностомия, в раннем послеоперационном периоде отмечено рубцевание соустья, проведено зондирование слезоотводящих путей вплоть до устья носослезного протока с биканаликулярной интубацией. На протяжении последних 5 лет пациентка отмечала вышеуказанные жалобы. Проводимое консервативное лечение по поводу хронического риносинусита не имело клинического эффекта.

При осмотре лакримальный имплантат в межпальпебральном пространстве отсутствовал, слезоотводящие пути непроходимы.

После анемизации общего и нижнего носового ходов проведена эндоназальная эндоскопия. После медиапозиции нижней носовой раковины в нижнем носовом ходе обнаружено инородное тело, покрытое слизью, которое было удалено при помощи пинцета для тампонады носа (рис. 3).

Удаленное инородное тело представляло собой плотную жесткую трубку и, по-видимому, являлось мигрировавшим лакримальным имплантатом. После удаления инородного тела пациентка обследована, определена непроходимость слезоотводящих путей на уровне шейки слезного мешка и назначена дакриоцисториностомия. После процедуры заложенность носа и количество отделяемого из полости носа уменьшились, назального дискомфорта пациентка не отмечала.

По всей видимости, во время нахождения лакримального имплантата в слезоотводящих путях, произошло нарушение его целостности, и по крайней мере одна его часть сместилась назально. Будучи относительно жесткой, эта часть была фиксирована в нижнем носовом ходе слизистой оболочкой боковой стенки носа и нижней носовой раковины, в свою очередь, раздражая их и вызывая воспалительный процесс. Это состояние не корригировалось консервативными методами лечения.

При интубации слезоотводящих путей лакримальным имплантатом необходимо учитывать возможность его смещения в различные естественные или сформированные оперативным путем полости. Также при нарушении целостности лакримального имплантата возможно смещение его частей.

В случаях когда невозможно исключить назальную миграцию лакримального имплантата, необходимо проводить эндоназальную эндоскопию с использованием оптики различного угла видения. Это позволяет детально изучить область операции, локализовать лакримальный имплантат, а также осуществить необходимые манипуляции.

Конфликт интересов:

M.J. Ali получает авторский гонорар от издательства Springer в связи с изданными книгами «Principles and Practice of Lacrimal Surgery» и «Atlas of Lacrimal Drainage Disorders».

Сведения об авторах

Мохаммед Джавед Али — директор Института дакриологии Говиндрама Сексарии, Глазной институт Л.В. Прасад; https://orcid.org/0000-0002-6363-9202; e-mail: drjaved007@gmail.com

Ярцев Василий Дмитриевич — канд. мед. наук, научный сотрудник отделения патологии слезного аппарата ФГБНУ НИИ ГБ; https://orcid.org/0000-0003-2990-8111; e-mail: v.yartsev@niigb.ru

Автор, ответственный за переписку: Mohammad Javed Ali — FRCS; е-mail: drjaved007@gmail.com