Фоторефракционные операции на роговице при аметропии, которые стартовали более 25 лет назад, внесли значительный вклад в мировую офтальмологию. Этому способствовали их точность, простота выполнения, эффективность и безопасность [1—3]. Вместе с тем наиболее грозным, но редким осложнением, которое может проявиться в отдаленном периоде при рефракционной хирургии роговицы, является вторичная кератэктазия, частота которой после ЛАСИК, по разным данным, составляет 0,04—0,2% [4, 5].
Нет точного представления о патогенезе данного осложнения, но наиболее вероятными причинами его можно назвать две: первая — недиагностированная первичная эктазия роговицы латентного характера; вторая связана с биомеханическими свойствами роговицы до и после операции, к которым можно отнести ее вязкость и остаточную (базовую) толщину ложа роговицы [6, 7]. Еще к одной из причин мы бы отнесли повторные операции.
Несмотря на совершенствование классической технологии ЛАСИК в виде фемтоформирования роговичного лоскута равномерной толщины (фемтоЛАСИК) или в виде выкраивания интрастромальной лентикулы (технология SMILE), вторичная кератэктазия встречается и при них [8—10]. Более того, известны случаи асимметричного возникновения кератэктазии на парных глазах при практически одинаковых изначальных и послеоперационных параметрах.
При вторичной эктазии роговицы предложены методы хирургического лечения, которые применяются при первичной кератэктазии, — роговичный кросс-линкинг, имплантация полимерных роговичных сегментов и их комбинация. Результаты такого восстановительного лечения весьма положительны, но не исключают случаев рецидива с прогрессированием [11, 12].
Цель исследования — применить для хирургического лечения кератэктазии после ЛАСИК метод бандажной кератопластики и оценить результаты.
В исследование включены 22 человека с кератэктазией после ЛАСИК. Всем пациентам была проведена операция бандажной лечебно-оптической кератопластики (БЛОК) с использованием одинаковой техники. Учитывая, что параметры донорского материала в начале нашего исследования отличались от последующих, мы разделили всех пациентов на две группы. В 1-ю группу включили 6 человек (6 глаз) с кератэктазией, у которых в качестве бандажа использовали трансплантаты в виде сегмента кольца, имеющие следующие параметры: ширину 1,5 мм, толщину от 180 до 220 мкм, длина сегмента при этом не позволяла в полной мере перекрывать зону эктазии.
Во 2-ю группу вошли 16 пациентов (16 глаз) с кератэктазией, где в качестве бандажа применили трансплантаты с параметрами, отличными от таковых в 1-й группе: ширина составляла 2,75 мм, толщина — от 290 до 350 мкм. В этой группе длину сегмента подбирали индивидуально, в соответствии с характером и площадью эктазии.
Помимо стандартного офтальмологического обследования (биомикроскопия, визометрия, рефрактометрия, тонометрия), пациентам до и после операции проводили кератотопографию (GALILEI-G6, «Zimmer») и оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза («OPTOVUE», США), определяли средние значения кератометрии (Кm) в центральной 3-миллиметровой зоне роговицы.
Техника операции БЛОК. С помощью фемтосекундного лазера (VICTUS Femtosecond Laser, INTRALASE- FS60 AMO, США) из консервированной в среде Борзенка—Мороз донорской роговицы изготавливали послойный трансплантат в виде кольца, который потом моделировали в соответствии с площадью эктазии. Исходя из минимальной толщины роговицы реципиента, в зоне трансплантации определяли максимально возможную глубину формирования интраламеллярного кармана. Затем с помощью фемтосекундного лазера по заданному алгоритму в роговице реципиента на максимальной глубине формировали кольцевидный интраламеллярный карман.
Для операции БЛОК, а также для выкраивания донорского трансплантата оптимальными параметрами фемтосекундного лазерного излучения, обеспечивающими безопасность их проведения, явились импульсная энергия 1,5 мкДж, расстояние между соседними точками на общей окружности 5,5 мкм, расстояние между концентрическими кругами спирального рисунка 6,5 мкм, размер пятна — 3 мкм.
Через небольшой радиальный надрез передней стенки кармана трансплантат вводили в интраламеллярное ложе роговицы реципиента и размещали в проекции зоны эктазии.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначали инстилляционную терапию, которая включала комбинированные (антибактериальный препарат и глюкокортикоид) и нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Пациентов после операции выписывали из стационара на 3—5-е сутки.
В 1-й группе интраоперационные проблемы возникли в 3 случаях: в 2 случаях во время этапа введения трансплантата в слои стромы имело место смещение верхнего роговичного лоскута в области надреза роговицы. У этих пациентов верхний роговичный лоскут фиксировали с помощью двух узловых швов. В одном случае во время этапа расслоения роговицы с помощью фемтосекундного лазера была перфорация десцеметовой мембраны (ДМ). Данный вид осложнения не повлиял на ход операции. Во 2-й группе смещение верхнего роговичного лоскута зафиксировано в одном случае, перфорация ДМ — в трех.
В 1-е сутки после БЛОК при биомикроскопическом исследовании у всех больных в той или иной степени отмечали транзиторный отек трансплантата и собственной роговицы в проекции трансплантата, который купировался на фоне противовоспалительной терапии к 3-му дню.
Через 1 мес после операции у всех пациентов при биомикроскопии отмечали прозрачное приживление трансплантата (рис. 1), 
На рис. 3 в
Другому пациенту из этой же группы через 3 года наблюдения мы выполнили глубокую послойную кератопластику в результате прогрессирования и помутнения оптической зоны роговицы. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Остальные 3 пациента находятся под наблюдением около 4 лет. За этот период Кm остается стабильным и составляет в среднем 45,36±1,47 (рис. 4, а),
Во 2-й группе отмечали значительное повышение НКОЗ по сравнению с дооперационными данными. Динамика остроты зрения при сроках наблюдения до 3 лет показана на рис. 5, б. По сравнению с дооперационными показателями также отмечали ослабление Кm, который оставался стабильным и находился в пределах от 40,6 до 45,7 дптр (см. рис. 4, б). Минимальная толщина роговицы при пахиметрии после операции оставалась стабильной при всех сроках наблюдения, что говорит о стабилизации процесса кератэктазии.
В литературе предложено несколько методов коррекции эктазии после ЛАСИК. Но прежде, чем обсуждать их, необходимо отметить, что вторичная эктазия весьма сложна для исправления. Первоначальным методом для коррекции функций при эктазии после ЛАСИК, исключая сквозную кератопластику, была имплантация роговичных сегментов (РС). Последние позволили улучшить остроту зрения, отсрочить кератопластику, уменьшить оптическую силу [13—15]. При этом РС выполняют лишь корректирующую роль.
Предлагаемая нами технология наряду с положительными эффектами, схожими с имплантацией РС, играет протекторную роль. Дальнейшее применение процедуры кросслинкинга роговицы частично устранило недостаток в протекции. Но, по другим данным, даже сочетанное применение кросслинкинга и РС наряду с изменением кривизны роговицы, сохранением улучшенного зрения не уменьшает риска потери последнего и прогрессирования эктазии [16].
Предложенная так называемая двойная имплантация РС (двух сегментов рядом) именно при кератэктазии после ЛАСИК может усиливать положительный эффект операции [13], но, по нашему мнению, не устраняет вышеописанных недостатков. Следует также иметь в виду, что при дислокации роговичного лоскута, сформированного ЛАСИК, роговичными сегментами положительный эффект операции сводится на нет [17].
Другими авторами предложен способ имплантации алломатериала, который повторяет имплантацию Р.С. При этом размеры и конфигурация аллосегментов напоминают те же параметры РС. В таком случае эффект операции также направлен на улучшение только зрительных функций и может быть кратковременным [18].
Предложен также способ хирургической коррекции эктазии, в том числе после ЛАСИК, путем интракорнеальной имплантации лентикулы донорской роговицы, выкроенной по типу гиперметропического профиля по техологии SMILE, которую назвали SLAK (stromal lenticule addition keratoplasty). Для этого в интрастромальный карман дисковидной формы, выкроенный фемтолазером в эктопированной роговице, имплантируется донорская лентикула по всей площади кармана, включая центр.
Авторы доказывают, что улучшаются зрительные функции, возрастает прочность роговицы, в том числе в центре, а также происходит более быстрое восстановление нервных стромальных волокон [19]. В то же время положительные отличия нашего метода заключаются в том, что при асимметричной эктазии возможно смещение трансплантата по нашей технологии в сторону наиболее проблемной зоны. Трансплантат, который используем мы, несколько прочнее, так как содержит боуменову мембрану, а значит, бандажная функция выше. Тем не менее все описанные здесь способы практически используются с учетом их достоинств и недостатков.
Предложенная хирургическая технология БЛОК позволяет получить эффективный результат в случае кератэктазии после ЛАСИК, который выражается в повышении зрительных функций, укреплении роговицы и нормализации ее поверхности. Кроме того, она обеспечивает гарантии снижения дальнейшего прогрессирования эктазии.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Г. О., В.Ш., Ю.Ю., Х.Х.
Сбор и обработка материала: Г. О., Х.Х., Л.А., Р.Д.
Написание текста: Г. О., В.Ш.
Редактирование: Г. О., В. Ш
Авторы заявляют об отсутствии конфликта и интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Шелудченко Вячеслав Михайлович — д-р мед. наук, проф., гл. науч. сотрудник отдела патологии сетчатки и зрительного нерва; e-mail: scotoma@mail.ru
Осипян Григорий Альбертович — канд. мед. наук, ст. науч. сотрудник отдела патологии роговицы ФГБНУ НИИ ГБ, офтальмохирург Центра восстановления зрения; e-mail: gregor79@yandex.ru
Юсеф Наим Юсеф — д-р мед. наук, проф., зам. директора по инновациям ФГБНУ НИИ ГБ, главный врач «Центра восстановления зрения»; https://orcid.org/0000-0003-4043-456; e-mail: info@cvz.ru
Храйстин Хусам — аспирант; e-mail: khrestin89@mail.ru
Алхарки Лаис — науч. сотрудник отдела современных методов лечения в офтальмологии ФГБНУ НИИ ГБ; e-mail: alharki@bk.ru
Джалили Рубаба Али Кызы — клинический ординатор ФГБНУ НИИ ГБ; e-mail: rubgam@mail.ru
Автор, ответственный за переписку: Осипян Григорий Альбертович — e-mail: gregor79@yandex.ru