Злокачественные новообразования кожи век являются одними из самых распространенных опухолей и представляют важную социальную проблему. В структуре злокачественных опухолей век превалирует базально-клеточный рак (БКР), который составляет 80—90% из них. Плоскоклеточный рак (ПКР) развивается в 4—10%, железистый рак, в основном сальных желез, — в 5% и меланома — в 1% случаев [1, 2].
Диагностика злокачественных новообразований век эпителиального происхождения основана на клиническом, инструментальном и морфологическом подходах и имеет определенные сложности, что приводит к запоздалому выявлению рака и, как следствие, недостаточно эффективному лечению [3]. В настоящее время используются биомикроскопия периокулярной области, дерматоскопия, ультразвуковая биомикроскопия, цитологическое исследование, биопсия и др. [4] Наряду с диагностическим значением изучения морфологии биоптата интраоперационное или срочное исследование краев удаленной опухоли позволяет оценить радикальность хирургического вмешательства и выстроить тактику реконструкции века [2, 5].
В последнее время появились отдельные сообщения о применении мейбографии в офтальмологической практике [6—8]. Мейбография — многообещающий современный метод оценки состояния мейбомиевых желез (МЖ). Впервые исследование МЖ в инфракрасном свете было описано R. Tapie в 1977 г. Существуют различные подходы к регистрации изменений МЖ методом мейбографии: при бесконтактной мейбографии после выворота века исследуют его внутреннюю поверхность при освещении инфракрасным светом с длиной волны 720 нм и более (в этом случае МЖ имеют белый цвет) с помощью аппаратов Topcon, Япония [6, 9—12]. При контактной мейбографии (трансиллюминации) исследование проводят со стороны наружной поверхности века без его выворачивания (в этом случае МЖ имеют темный цвет) с использованием аппарата LipiView II Ocular Surface Interferometer, «TearScience, Inc.», а также аппарата для витрэктомии с оптиковолоконным источником света, снабженным устройством для трансиллюминации (Millenium system, «Bausch & Lomb», San Leandro, CA, СШA) [9, 10, 13]. Исследование структуры мейбомиевых желез при помощи конфокального микроскопа HRT (Heidelberg Retina Tomograph II — Rostock Cornea Module, «Heidelberg Engineering», Dossenheim, Германия) показало невысокое качество изображения [14, 15]. Предпринимаются попытки визуализировать МЖ, используя аппараты OCT (Optical Coherent Tomograph) высокого разрешения когерентного инфракрасного света длиной волны 1060 нм, при этом полученные изображения также не были достаточно информативны [13, 16—18].
Отечественные исследователи использовали бесконтактную инфракрасную мейбографию для оценки структуры МЖ в следующей модификации: изображение желез получали на экране немидриатической фундус-камеры, оснащенной инфракрасной камерой (TOPCON TRC-NW 300, Toкио, Япония), предназначенной для фоторегистрации глазного дна. Фиксацию изображения желез проводили камерой, встроенной в мобильный телефон, однако и такой подход не позволял получить достаточно четких снимков [19].
В другом исследовании использовалась инфракрасная бесконтактная мейбография для визуализации новообразований век и дифференциальной диагностики между халязионом и карциномой сальных желез века («TOPCON Corporation», Toкио, Япония) [20]. Так, было показано, что при халязионе (5 пациентов) отмечается низкая рефлективность новообразования при мейбографии с участками высокой рефлективности и обычным свечением нормальных тканей, при карциноме сальных желез (3 пациента) рефлективность новообразования повышена, а окружающих тканей снижена. В двух случаях с помощью мейбографии выявлено более обширное поражение МЖ по сравнению с биомикроскопией. На основании данных мейбографии была проведена резекция века по поводу карциномы сальных желез. Гистологическое исследование подтвердило чистоту краев резецированного фрагмента века в обоих случаях карцином. В третьем случае резекцию века произвели по границам здоровых тканей без учета данных мейбографии, которая также показывала более обширную, чем при биомикроскопии, зону поражения. Поскольку гистологическое исследование выявило остаточные опухолевые клетки в краях удаленного образования, возникла необходимость повторного проведения резекции с последующим подтверждением чистоты краев удаленного фрагмента века от опухолевых клеток. Указанный подход был использован с целью дифференциальной диагностики новообразований век и предоперационной оценки зон скрытого роста опухоли [20].
Мейбография является также полезным методом в оценке состояний глазной поверхности [8, 21—23]. Данные мейбографии позволяют различать интактные и пораженные М.Ж. Интактные железы имеют «зеброподобный» паттерн, равномерную длину и наполняемость секретом, располагаются на определенном расстоянии друг от друга и распределяются равномерно по всему веку. Кроме того, используются и другие морфологические критерии, такие как форма, контур и кривизна желез века [21, 24]. Пораженные железы характеризуются «выпадением» в зоне исследования [25]. По общему мнению, сложности в обработке снимков мейбографии объясняются низкой контрастностью, неодинаковой освещенностью, низкой резкостью изображения и др. [25]. Так, для получения изображения удовлетворительного качества делаются попытки использовать компьютерные программы для устранения вышеперечисленных артефактов [25, 26]. Полной автоматизации в выявлении степени «выпадения» желез век добиться не удается [13, 19, 21, 24, 26—28]. Разные методы оценки «выпадения» мейбомиевых желез при их дисфункции представлены в табл. 1. 
Некоторые авторы считают, что возможно сосуществование различных морфологических изменений желез: как расширение их протоков, так и атрофия, сужение, искривление, отсеченность протоков, укорочение и «выпадение» (потеря) желез у пациентов с дисфункцией МЖ [19, 30]. Основная часть исследователей использовали бесконтактную инфракрасную мейбографию у пациентов с дисфункцией МЖ, при синдроме сухого глаза, эндокринной офтальмопатии и др. Однако лишь в одной научной публикации сообщается о применении мейбографии при карциноме сальных желез век (в 3 случаях), причем представленные результаты неоднозначны.
Цель исследования — усовершенствовать метод мейбографии для исследования структурных изменений МЖ и определить ее диагностическую ценность при злокачественных новообразованиях век эпителиального происхождения.
Исследование МЖ в инфракрасном свете осуществляли на базе ФГБНУ «НИИ глазных болезней» с помощью оригинального аппарата для бесконтактной инфракрасной мейбографии, сконструированного И.А. Новиковым, и проводили при участии Л.Е. Сдобниковой. Особенностью прибора явилось использование подвижного светодиодного инфракрасного источника света относительно щелевой лампы и наблюдаемых объектов. Применение косого освещения с низкой апертурой позволило добиться теневого эффекта, увеличив контрастность изображения МЖ.
Указанным способом удалось оценить состояние М.Ж. Железы хорошо структурированы, выводные протоки располагаются параллельно друг другу и имеют белесоватый цвет в норме. Они визуализируются на всей площади тарзальной пластинки в виде рефлективных вертикальных полосок с волнообразными границами с уменьшением их вертикального размера к периферии (рис. 1).
Поражение МЖ проявляется «выпадением» определенных зон желез, которые поддаются достаточно точной идентификации, что позволяет определить площадь их отсутствия относительно всей площади вывернутого века и границы с неизмененными МЖ.
Метод осуществляли следующим образом: при обследовании пациентов в темной комнате после выворота века добивались визуализации МЖ на экране видеомонитора персонального компьютера Samsung (Южная Корея), подсоединенного к щелевой лампе при одновременном подсвечивании века инфракрасным источником света, после чего проводили фоторегистрацию. Для уточнения локализации новообразования и объема резекции к коже исследуемого века на гипоаллергенный двусторонний пластырь приклеивали измерительную ленту, так чтобы вывернутый край века оказался рядом с лентой (в 2—3 мм).
Изображения сохраняли в виде серии снимков с частотой регистрации в 0,3 с, из которых отбирались наиболее четкие. Полученные фотографии подвергали дополнительной обработке в программе Adobe Photoshop CS6 (64 bit) или GIMP с коррекцией уровней освещенности и резкости. Дальнейшие измерения (максимальная длина новообразования по краю (мм), общая площадь вывернутого века (у.е.), площадь вывернутого века с отсутствующими железами (у.е.), процентное отношение площади (S) с «выпадением» МЖ к общей площади вывернутого века, коэффициент пересчета у.е. в мм2, площадь века с отсутствием желез (мм2)) проводили в программе ImageJ с последующей статистической обработкой. Для дифференцирования злокачественных и доброкачественных новообразований век по данным мейбографии был введен расчетный показатель «фактор влияния опухоли» (ФВО), отражающий соотношение площади отсутствия МЖ (мм2) к максимальной длине новообразования по краю века (мм) (рис. 2).
Отработку метода модифицированной мейбографии осуществляли у 17 здоровых лиц без патологии век в возрасте 64,5±3,1 года. Для всех пациентов, принявших участие в исследовании, обязательным условием для проведения пробы являлось отсутствие ранее перенесенных воспалительных заболеваний желез века, отсутствие хирургического вмешательства на веках в анамнезе: оперированный халязион, заворот, выворот век (блефаропластика не относится к критериям исключения, так как МЖ не затрагиваются во время хирургического вмешательства).
Всего методом модифицированной мейбографии обследованы 49 человек (66 век), которые были разделены на следующие группы:
1-я группа: новообразования век злокачественные, эпителиального генеза (T2аN0M0,; T2бN0M0; T3аN0M0.) (21 пациент — 21 веко) включали в себя 19 БКР, 2 ПКР (использована классификация рака век по ТNM 2009 г.);
2-я группа: новообразования век доброкачественные (11 пациентов — 11 век) включали 8 невусов, 3 кератоакантомы;
3-я группа: контроль (норма), без патологии век (17 человек — 34 века).
Во всех случаях были обследованы нижние веки.
Статистическую обработку данных проводили в компьютерной программе SPSS (PASW Statistics 21) с определением характера распределения полученных данных об отсутствии МЖ в проекции новообразования. Для определения связи между признаками (отсутствие желез и тип новообразования края века) использовали коэффициент корреляции Спирмена. Строили ROC-кривые и оценивали показатели чувствительности и специфичности теста.
После резекции века во всех случаях проводили стандартное гистологическое исследование с окраской биоптатов гематоксилином и эозином и срочное гистологическое исследование (в течение 1—2 дней), оценку наличия или отсутствия роста опухоли по линии резекции опухоли.
В дополнительном морфологическом исследовании с сагиттально ориентированными множественными срезами, проведенными в 1 мм друг от друга, оценивали взаиморасположение злокачественных новобразований и МЖ в 19 биоптатах с последующей фоторегистрацией.
После установления диагноза злокачественного новообразования данные обо всех больных вносили в регистр онкологических пациентов. После лечения в НИИ глазных болезней пациентов направляли в онкологические диспансеры по месту жительства для проведения полного обследования и раннего выявления вероятного метастазирования.
Все обследования проходили в соответствии с этическими стандартами Комитета по экспериментам на человеке, входящего в состав ФГБНУ «НИИ глазных болезней», все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на процедуры.
При использовании модифицированного нами метода мейбографии удалось получить достаточно высокую контрастность изображения с возможностью четкого определения зоны опухолевой инвазии и границы сохранных МЖ (рис. 3).
Рассчитанные параметры: медиана, доверительные интервалы (ДИ), интерквартильные размахи (ИКР), показатели эксцесса, асимметрии, 1- и 3-го квартилей показателя площади «выпадения» МЖ — в 3 разных группах свидетельствуют о том, что характер распределения отличается от нормального, что обусловило необходимость применения непараметрических методов статистического анализа.
Установлено, что в 1-й группе (21 пациент со злокачественными новообразованиями век эпителиального генеза) медиана площади века с «выпадением» МЖ составила 14,5 мм2 (95% ДИ 6,36; 27,49; ИКР 5,83—27,83), во 2-й — (11 пациентов с доброкачественными образованиями век) медиана площади века с отсутствием МЖ составила 0,0000 мм2 (95% ДИ 0; 2,25; ИКР 0,000—1,69), в 3-й — (17 пациентов группы нормы) соответственно 0,0000 мм2 (95% ДИ 0; 0; ИКР 0,000—0,178).
Между 2-й и 3-й группами пациентов отсутствует статистически значимая разница площади «выпадения» МЖ (р=0,519). Обнаружена статистически значимая разница площади «выпадения» МЖ между 1-й и 3-й группами пациентов (р=0,000). В 1-й и 2-й группах также выявлено статистически значимое различие в площадях «выпадения» МЖ (р=0,000) на основании непараметрического U-критерия Манна—Уитни, критерия экстремальных реакций Мозеса.
Для повышения надежности результатов нами были проанализированы не только абсолютные показатели (площадь «выпадения» МЖ), но и относительные, в частности процентное отношение площади века с отсутствующими МЖ к общей площади вывернутого века. Установлено, что у пациентов 1-й группы медиана процентного отношения площади века с отсутствующими МЖ к общей площади вывернутого века составила 14,8% (95% ДИ 9,1; 23,38; ИКР 8,0350—24,9650). Во 2-й группе этот показатель был 0,00% (95% ДИ 0; 2,13; ИКР 0,00—1,8). В 3-й — 0,00% (95% ДИ медианы 0; 0; ИКР 0,00—0,175) (рис. 4).
Следовательно, статистически значимое различие выявлено у пациентов 1-й и 3-й групп в параметре «процентное отношение выпадения площади МЖ к общей площади вывернутого века» (р=0,000), в то же время не было зарегистрировано статистически значимого отличия исследуемого параметра у пациентов 2-й и 3-й групп (р=0,541) на основании непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Наиболее важным результатом исследования явилось обнаружение статистически значимого различия показателя процентного отношения площади с «выпадением» МЖ к общей площади вывернутого века у пациентов 1-й и 2-й групп (р=0,000).
Таким образом, наши данные, полученные при оценке абсолютных показателей (площадь с «выпадением» МЖ), полностью совпадают с относительными (процентным отношением площади века с «выпадением» МЖ к общей площади вывернутого века), т. е. приведенные показатели достоверно различаются в группах пациентов со злокачественными и доброкачественными новообразованиями. Анализ результатов в этом направлении был продолжен с целью исследования возможностей дифференциальной диагностики этих состояний на дооперационном этапе.
Все последующие расчеты производили для двух первых групп: 1-я — злокачественные новообразования века, 2-я — доброкачественные новообразования века. Для персонализированного диагностического подхода нами разработан дополнительный количественный критерий: расчет соотношения площади «выпадения» МЖ с протяженностью новообразования по краю века, названный «фактор влияния опухоли» (ФВО), отражающий степень вовлеченности МЖ в проекции опухоли в злокачественный процесс.
Для определения взаимосвязи между ФВО и типом новообразования все больные с новообразованиями век были разделены на 2 выборки:
1— основная выборка со значением ФВО ≥0,5 (22 пациента — 22 века);
2— контрольная выборка со значением ФВО <0,5 (10 пациентов — 10 век).
Проверяемая гипотеза: у пациентов с ФВО ≥0,5 вероятность злокачественного образования составляет 95%, а с ФВО <0,5—1%. Требуемый размер выборки для исследования по заданным параметрам определен программой OpenEpi и должен был составлять 6—10 человек, т. е. количества обследованных оказалось вполне достаточно для того, чтобы делать выводы применительно к генеральной совокупности на основании нашего исследования. В 1-й выборке с ФВО ≥0,5 медиана составила 2,1245 мм (95% ДИ 1,27; 2,7; ИКР 1,3110—3,0304), во 2-й выборке с фактором влияния ФВО <0,5 медиана составила 0,00 (95% ДИ 0,00; 0,42; ИКР 0,0000—0,4225). Распределение ФВО в 2 выборках статистически значимо различается (р=0,000), что было показано на основании непараметрического U-критерия Манна—Уитни.
Взаимосвязь между двумя переменными (ФВО и исходом — злокачественное новообразование или доброкачественное) статистически значима (двусторонняя корреляция) (р=0,000), коэффициент корреляции — 0,799. По результатам исследования у 21 пациента из 22 (1-я выборка) с ФВО ≥0,5 новообразование было злокачественным (95,5%), что было подтверждено гистологическим анализом. Во 2-й выборке пациентов (ФВО <0,5) злокачественные новообразования отсутствовали. Следовательно, чем выше значение ФВО, тем ниже вероятность исхода в виде доброкачественного новообразования и, соответственно, выше вероятность исхода в виде злокачественного новообразования века эпителиального генеза. И наоборот: чем меньше показатель ФВО, тем больше вероятность у пациента доброкачественного образования век, в то время как вероятность злокачественного новообразования ничтожно мала.
Поскольку модифицированный нами метод мейбографии ранее не применяли для дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных новообразований век, были рассчитаны ее чувствительность и специфичность. ROC-кривые построены для модели при пороге ФВО≥0,5 (рис. 5).
Площадь под ROC-кривой составляет 0,955, что свидетельствует о хорошем качестве модели согласно статистической экспертной шкале (см. рис. 5, табл. 2). 
Предлагаемый диагностический подход имеет большую надежность распознавания злокачественных новообразований, о чем свидетельствует высокая чувствительность (доля истинно положительных результатов), приближенная к 100% при высокой специфичности — 91% (1— доля ложноположительных результатов, т. е. 1—0,091) метода.
У пациентов 2-й группы регистрируется полная визуализация МЖ, так как при доброкачественных образованиях разрушений структуры желез не происходит (рис. 6).
Таким образом, нами обнаружено, что между протяженностью злокачественного новообразования по краю века и площадью отсутствия МЖ существует достоверная прямая сильная корреляция, которая не выявляется при доброкачественном образовании идентичной локализации. Разработанный нами подход к проведению мейбографии с использованием компьютерных технологий имеет приближенную к 100% чувствительность и 91% специфичность при дифференциальной диагностике злокачественных новообразований века эпителиального генеза (в стадиях T2N0M0, T3аN0M0) и доброкачественных образований на дооперационном этапе (до проведения морфологического исследования).
Результаты бесконтактной инфракрасной модифицированной мейбографии были подтверждены данными гистологического исследования фрагментов века, полученных при полнослойной резекции века по поводу новообразования. Группа «новообразования век злокачественные, эпителиального генеза» (T2N0M0, T3аN0M0) (21 пациент — 21 веко) — включила в себя морфологически подтвержденные случаи БКР (19), ПКР (2), в то время как группа «новообразования век доброкачественные» (11 пациентов — 11 век) — это морфологически подтвержденные случаи невусов (8), кератоакантом (3).
Во всех случаях после резекции века по поводу злокачественных новообразований век проводили оценку роста опухоли по краю резекции. Ни в одном случае не было обнаружено остаточного роста опухоли по границе резекции века.
Проведенное морфологическое исследование позволило описать инвазию БКР непосредственно в МЖ, что приводило к механическому сдавлению устьев и протоков желез, прорастанию их опухолевыми клетками, а в конечном итоге — к атрофии ацинусов с полным нарушением структуры и потерей секреторной активности желез.
Для повышения качества предоперационной диагностики злокачественных опухолей века эпителиального происхождения нами был модифицирован метод мейбографии, который основан на получении серии изображений МЖ (со стороны тарзальной конъюнктивы) при съемке в инфракрасном свете. Применение подвижного, более мощного матричного светодиодного инфракрасного источника света позволило увеличить контрастность формируемого изображения МЖ и выгодно отличало примененный нами метод от аналогов. Нам удалось получить изображения МЖ с высокой четкостью, что дало возможность определения зоны опухолевой инвазии века по границам поражения М.Ж. После объективного анализа данных мейбографии и статистической обработки было доказано, что размеры опухоли прямо коррелируют с площадью «выпадения» М.Ж. Другими словами, пораженные железы при мейбографии представлены аморфной неструктурированной зоной, что позволяет определить границы опухолевой инвазии.
Таким образом, нами впервые доказана прямая тесная корреляция между протяженностью злокачественного новообразования по краю века и площадью «выпадения» М.Ж. Статистически обоснованы высокая чувствительность (100%) и специфичность (91%) мейбографии для распознавания злокачественного новообразования века в 21 (95,5%) случае, что было подтверждено гистологическим анализом. При этом влияние доброкачественной опухоли края века на строение МЖ оказалось минимальным.
Решение вопроса о полнослойной резекции века или удалении опухоли в пределах кожно-мышечной пластинки предложено принимать с учетом данных модифицированной мейбографии. Наши исследования показали, что применение мейбографии как метода визуализации зоны поражения МЖ у пациентов со злокачественными новообразованиями века эпителиального генеза может служить достаточно объективным неинвазивным бесконтактным и быстрым методом определения границ измененных МЖ.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: Я.Г., Э.Р., А.Ф.
Сбор и обработка материала: Я.Г., Э.Р., А.Ф., Л.С., И.Н.
Статистическая обработка: Э.Р.
Написание текста: Я.Г., Э.Р.
Редактирование: Я.Г.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Груша Ярослав Олегович — д-р мед. наук, проф., зав. отделением орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии ФГБНУ НИИ ГБ, профессор кафедры глазных болезней; https://orcid.org/0000-0002-6461-8243; e-mail: grusha-y@mail.ru
Ризопулу Элефтерия Фирузовна — канд. мед. наук, науч. сотр. отделения орбитальной и глазной реконструктивно-пластической хирургии ФГБНУ НИИ ГБ; https://orcid.org/0000-0001-5264-2396; e-mail: r-elica@yandex.ru
Федоров Анатолий Александрович — канд. мед. наук, руководитель лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ НИИ ГБ; https://orcid.org//0000-0002-5661-9502; e-mail: fean-doc@mail.ru
Новиков Иван Александрович — ст. науч. сотрудник лаборатории фундаментальных исследований в офтальмологии ФГБНУ НИИ ГБ; https://orcid.org/0000-0003-4898-4662; e-mail: i.novikov@niigb.ru
Сдобникова Любовь Евгеньевна — аспирант факультета фундаментальной медицины ФГБОУ ВО МГУ; e-mail: sdobnikova_luba@bk.ru
Автор, ответственный за переписку: Ризопулу Элефтерия Фирузовна — https://orcid.org/0000-0001-5264-2396; e-mail: r-elica@yandex.ru