Практически сразу после изобретения лазеры нашли свое применение в офтальмологии, поскольку с их помощью можно производить некоторые хирургические вмешательства без вскрытия глазного яблока. Тем не менее, несмотря на меньшую инвазивность подобных процедур по сравнению с классическим хирургическим доступом, они также не лишены ряда побочных эффектов, возникающих из-за перегрева тканей, окружающих зону воздействия, и распространения из нее волны механической деформации. В некоторых случаях нежелательные эффекты могут быть связаны с манипуляциями, необходимыми для доставки лазерного излучения к месту воздействия, например с применением офтальмоскопической контактной линзы.

Из всего многообразия возможных побочных эффектов наибольшую опасность для функционирования органа зрения представляют изменения в критически важной для зрения макулярной области сетчатки. Поэтому большой интерес представляет исследование изменений сетчатки в районе заднего полюса глаза после лазерного лечения отдаленных от нее структур переднего отрезка глаза.

По литературным данным, вероятность осложнений после ЛАСИК в макулярной области составляет от 0,2 до 0,3% [1—4]. Вероятность отслойки сетчатки оценивается в 0,05—0,36% [4], распространенность хориоидальной неоваскуляризации — в 0,33% [4]. Также описаны случаи манифестации центрального макулярного отверстия после ЛАСИК, вероятность которой составляет 0,01% [3, 4].

В большинстве случаев осложнения связывали с имеющимися у конкретного пациента заболеваниями и индивидуальными особенностями строения глаза, а не с нарушениями техники проведения рефракционной коррекции. Так, вероятность макулярного отека оценивается в 0,01%, [4], но проявляется чаще при высокой степени миопии.

Используемое для абляции роговицы излучение эксимерного лазера на длине волны 193 нм полностью поглощается в роговице и не может оказать прямого воздействия на сетчатку глаза. Повреждающим фактором, по мнению большинства авторов, является временное повышение уровня внутриглазного давления (ВГД) в результате механической деформации глазного яблока на первом этапе процедуры, необходимой для отделения поверхностного роговичного лоскута. Поэтому внимание исследователей было сосредоточено на состоянии ганглиозных клеток сетчатки и слоя ее нервных волокон, страдающих при повышении значений ВГД в первую очередь.

А.С. Родин и соавт. [5, 6] исследовали состояние перипапиллярных нервных волокон сетчатки с помощью оптической когерентной томографии (ОКТ), оценивая у каждого пациента толщину слоя до вмешательства и в сроки 7 и 10 дней после операции. Проведенная статистическая обработка результатов не выявила какого-либо значимого различия этих параметров. Авторами было отмечено, что средние показатели толщины слоя нервных волокон имеют незначительную (недостоверную) тенденцию к снижению в первую неделю после ЛАСИК, а затем повышаются постепенно и к 3-му месяцу могут немного превышать дооперационные значения. Было высказано предположение, что эти изменения не являются истинными, а обусловлены изменением оптических свойств роговицы после рефракционного вмешательства. Аналогичные данные были получены ранее с использованием менее точного и сильнее зависящего от состояния роговицы метода сканирующей лазерной полярометрии [7]. Исследователи пришли к выводу, что интраоперационное повышение уровня ВГД при проведении стандартной процедуры ЛАСИК не оказывает негативного влияния на состояние слоя перипапиллярных нервных волокон сетчатки в группе молодых близоруких людей.

J. Zhang и соавт. [8] исследовали изменение толщины слоя нервных волокон, толщины слоя ганглиозных клеток в макулярной области с помощью ОКТ у пациентов после классического ЛАСИК с применением механического кератома Moria M2 и фемтосекундным выделением поверхностного лоскута. Авторы отметили, что при механическом выделении поверхностного роговичного лоскута уровень ВГД повышается до 65 мм рт.ст., в то время как при выделении его с помощью фемтосекундного лазера отмечается меньшее его увеличение, но с большей продолжительностью. В период с декабря 2009 по август 2010 г. было изучено 204 глаза 102 пациентов после ЛАСИК. В исследование не вошли пациенты с сопутствующей глазной патологией, такой как кератоконус, роговичные рубцы, различные формы первичной дистрофии роговицы, глаукома, а также пациенты с предшествующими глазными хирургическими вмешательствами и повышением уровня ВГД выше 21 мм рт.ст. Пациенты были разделены на две группы: 1-я — фемтосекундное выделение поверхностного лоскута и 2-я — микрокератотомическая группа. Всем пациентам была выполнена ОКТ макулярной области и определена толщина перипапиллярного слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток сетчатки. Толщину макулярной области сетчатки исследовали в фовеолярной, пара- и перифовеолярных зонах. Измерения проводили до вмешательства, через 30 мин, 1 и 3 дня, 1 нед, 1 и 3 мес и 1 год после ЛАСИК. Для контроля качества исследования использовали индекс силы сигнала (SSI). Из исследования исключали результаты, полученные при SSI менее 50 ед. Сканы, полученные во время непроизвольных движений глаза, децентрации или иных других артефактов проводили повторно до получения четкой картинки. Запланированной была толщина лоскута 110 мкм при формировании лоскута как механическим, так и фемтосекундным способом. В обеих группах абляцию проводили одним и тем же эксимерным лазером.

Авторы отмечают утолщение фовеолярных и парафовеальных участков сетчатки в обеих группах через 30 мин после операции, в то время как в парафовеолярных отделах толщина сетчатки не менялась. Средние значения изменения толщины сетчатки во всех зонах были достоверно больше в микрокератотомической группе, чем в фемтосекундной, через 30 мин после операции. Начиная с 1-го дня после процедуры отмечали нормализацию толщины сетчатки в обеих группах, из чего был сделан вывод, что резкое изменение уровня давления во время процедуры послужило причиной временного отека сетчатки в заднем полюсе глаза, преимущественно в фовеолярной и парафовеолярной зонах, в то время как перифовеальная сетчатка не была изменена. Влияние на толщину макулы было меньше в фемтосекундной группе, что, вероятно, связано с меньшим перепадом давления во время процедуры. Толщина слоя ганглиозных клеток не подвергалась заметным изменениям в обеих группах. Толщина слоя нервных волокон через 30 мин после операции была достоверно меньше, чем до нее, во всех случаях; тем не менее более тяжелые изменения наблюдались в микрокератотомической группе. Толщина слоя нервных волокон восстанавливалась до предоперационных значений уже через 24 ч. В заключение авторами сделан вывод о безопасности ЛАСИК в обеих модификациях, поскольку появляющиеся изменения сетчатки проходят уже через сутки после вмешательства. Тем не менее рекомендуется, по возможности, сократить время высекания поверхностного лоскута, сопровождающееся повышением уровня ВГД, а также проводить подробное дооперационное исследование пациентов для исключения предоперационной глаукомы и ретинопатии.

W. Wei и соавт. [9] исследовали изменение толщины слоя нервных волокон сетчатки после фемто-ЛАСИК у 32 детей (56 глаз) с рефрактерной амблиопией в возрасте от 6 до 12 лет, которые были разделены на три группы в зависимости от выраженности аномалии рефракции: группа с миопией высокой степени (больше 6,0 дптр), группа с умеренной миопией (от 0 до 6,0 дптр) и гиперметропическая группа. ОКТ проводили до вмешательства, а также на следующий день, через 3 дня и через 1 нед после хирургии. Исследовали толщину сетчатки в фовеолярной зоне, толщину слоя нервных волокон ганглиозных клеток.

Во всех случаях отмечали утолщение фовеолярной и парафовеолярной зон на следующий день после процедуры без изменения толщины перифовеолярной зоны сетчатки. Также было замечено закономерное снижение отражательной способности слоев сетчатки в этих зонах без признаков ее отслойки. В группе с высокой близорукостью толщина сетчатки в фовеоле и парафовеолярно была значительно выше на 1-й день и сохранялась к 3-му дню, полностью исчезая через 1 нед после операции. У пациентов с умеренной миопией и гиперметропией утолщение сетчатки полностью исчезало на 3-й день после вмешательства. Изменений толщины слоя нервных волокон не было найдено ни в одной из групп.

Из возможных причин утолщения сетчатки авторы выделили следующие:

1. Изменение уровня ВГД влияет на микроциркуляцию сетчатки. Внезапное изменение значений ВГД может вызвать ишемию.

2. Возможная механическая тракция со стороны стекловидного тела из-за изменения формы глазного яблока — вплоть до отслойки сетчатки.

3. Световое повреждение колбочек во время операции ярким светом операционного микроскопа.

4. Преимущественное поражение фовеолы из-за отличий ее строения и кровоснабжения от окружающей сетчатки.

Для объяснения отличия динамики толщины сетчатки в группе с высокой миопией авторы выдвигают две возможные причины:

1. Отличие архитектоники (большая растянутость) сосудов сетчатки и хориоидеи в этой группе.

2. Большая продолжительность лазерной абляции, связанная с более выраженной аномалией рефракции.

Авторы делают вывод о безопасности фемто-ЛАСИК для сетчатки в данной возрастной категории. Возникающие изменения полностью исчезают во всех группах через 1 нед после вмешательства.

S. Mady и соавт. [10] исследовали изменение толщины слоя нервных волокон у пациентов после фемто-ЛАСИК и полностью фемтосекундной процедуры Small-Incision Lenticule Extraction (SMILE). В отличие от фемто-ЛАСИК, при котором фемтосекундный лазер используют только для выделения поверхностного лоскута роговицы с последующим эксимерлазерным этапом, процедура SMILE проводится полностью фемтолазером. При этом вмешательстве фемтолазер вырезает в толще роговицы лоскут лентикулярной формы, который на следующем этапе удаляют пинцетом. В результате удаления части роговичной ткани центральная кривизна роговицы меняется, что позволяет корригировать аномалию рефракции пациента. При этой процедуре интерфейс фемтосекундного лазера воздействует на глаз пациента больше времени, чем в случае фемто-ЛАСИК.

В исследовании принимали участие 155 пациентов (155 глаз), разделенных на две группы — SMILE и фемто-ЛАСИК. Критериями включения в исследование были возраст 12 лет и старше, стабильная рефракция как минимум 6 мес, миопия от (–)1,0 до (–)10,0 дптр, центральная толщина роговицы больше 500 мкм, минимальная остаточная расчетная толщина роговицы 300 мкм, уровень ВГД 21 мм и ниже. Из исследования исключали пациентов, подвергавшихся рефракционным вмешательствам ранее, с уровнем ВГД более 21 мм рт.ст., диагностированной глаукомой, глаукомной оптической нейропатией, соотношением экскавации к диаметру диска зрительного нерва 0,4 и более, синдромом сухого глаза, кератоконусом, роговичными рубцами, беременных и кормящих женщин. Толщину сетчатки в макулярной области и толщину слоя нервных волокон исследовали с помощью ОКТ до вмешательства, через 1 нед, 1, 3 и 6 мес после операции.

В обеих группах не было отмечено каких-либо значимых изменений толщины макулярной области сетчатки после операции. Также не было замечено какой-либо статистически значимой разницы в толщине макулярной области сетчатки между группами. Через 1 нед после вмешательства отмечали незначительное уменьшение толщины слоя нервных волокон сетчатки, которое при последующих измерениях возвращалось к дооперационному значению.

M. Zivkovic и соавт. [11] исследовали влияние классической процедуры ЛАСИК на толщину слоя нервных волокон, слоя ганглиозных клеток — внутреннего плексиформного — у пациентов с миопией. Было обследовано 89 пациентов (124 глаза) с миопией от 3,0 до 8,0 дптр без сопутствующей глазной патологии. Измерения проводили с помощью ОКТ за 1 день до процедуры и через 1 и 6 мес после нее. В указанные сроки исследователями не было найдено каких-либо статистически значимых изменений толщины слоя нервных волокон и слоя ганглиозных клеток — внутреннего плексиформного, из чего был сделан вывод о безопасности классической процедуры ЛАСИК для сетчатки миопов.

N. Nilforushan и соавт. [12] с помощью гейдельбергской ретинальной томографии (HRT) исследовали влияние фоторефракционной кератэктомии (ФРК) на топографию диска зрительного нерва (ДЗН) и толщину слоя нервных волокон. Во время этой процедуры на глаз не оказывается какого-либо значимого давления, а значит, не происходит повышения уровня ВГД. Соответственно, отсутствуют какие-либо известные факторы, могущие повлиять на истинную структуру зрительного нерва и сетчатки. Целью данного исследования явилась попытка оценить влияние проводимых рефракционных вмешательств на последующую точность диагностики глаукомных изменений сетчатки и зрительного нерва. Пациенты, обращаясь к офтальмологу, часто забывают сообщить о проведенных ранее рефракционных вмешательствах. Отсутствие учета этого фактора при проведении исследования может повлиять на точность диагностических процедур. Так, известно, что результаты сканирующей оптической полярометрии подвергаются значительному искажению после перенесенных кераторефракционных вмешательств [7, 13]. Авторы включили в исследование 43 глаза, на которых была проведена ФРК. Были выбраны следующие критерии включения: возраст 20 лет и более, наилучшая корригируемая острота зрения более 0,66, миопия от 1,0 до 6,0 дптр, астигматизм менее 1 дптр. Из исследования исключали пациентов с подозрением на глаукому, а также перенесших ранее какое-либо хирургическое вмешательство на исследуемом глазу. HRT проводили на одном случайно выбранном глазу каждого участника до процедуры и через 3 мес после нее.

После статистической обработки результатов были выявлены достоверные различия показателей толщины слоя нервных волокон, диаметра и глубины экскавации ДЗН. Авторы сделали вывод о необходимости учитывать при анализе результатов HRT данные о предшествующих кераторефракционных вмешательствах.

Данную процедуру применяют у пациентов с закрытоугольной формой глаукомы как для купирования приступа заболевания, так и в межприступный период. Также ее используют у пациентов с синдромом пигментной дисперсии, повышающим риск развития пигментной формы открытоугольной глаукомы. Существуют как минимум два метода: иридотомия, выполняемая излучением импульсного ИАГ-лазера, создающего отверстие в радужке с помощью механического действия «взрывной» волны оптического пробоя в фокусе, ткань радужки при этом не испытывает значительного нагрева; во втором случае отверстие в радужке создается за счет значительного разогрева ткани в точке фокусирования излучения непрерывного (аргонового, Nd-YAG с удвоением частоты, диодного и т. д.) лазера. Механический разрыв ткани радужки возникает из-за вскипания содержащейся в ней воды в месте воздействия. В настоящее время в клинической практике чаще используют первый метод из-за большей его безопасности и меньшего количества воспалительных осложнений.

Имеется большое количество данных об изменениях в структуре переднего отдела глазного яблока и связанных с ними осложнениях после проведенной лазерной иридотомии: иридоциклит, образование передних и задних синехий, гифема, повышение уровня ВГД, потеря клеток заднего эпителия роговицы, ее помутнение, индуцирование развития катаракты и т. д., в то время как описания повреждений сетчатки в результате проведения данной процедуры встречаются сравнительно редко [14—18].

B. Berger [19] описывает случай необратимой потери центрального зрения в результате коагуляции фовеолы при проведении аргон-лазерной иридотомии. В большинстве случаев ожоги сетчатки при данном виде вмешательства возникают на ее периферии, однако в некоторых случаях, особенно при повторной попытке вмешательства с целью расширения иридотомического отверстия, возможна коагуляция макулярной зоны излучением, прошедшим через иридотомическое отверстие. Сразу после или через несколько часов после вмешательства у пациента появляются жалобы на снижение зрения с появлением центральной положительной скотомы. При осмотре глазного дна выявляются характерные признаки лазерного ожога сетчатки: отек и побледнение в макулярной области. Автор на экспериментальной модели кроличьего глаза показал принципиальную возможность формирования лазерного ожога сетчатки через иридотомическое отверстие с использованием характерных для иридотомии параметров лазерного излучения. Для снижения вероятности подобного осложнения было рекомендовано смещать в сторону от оптической оси как сам луч аргонового лазера, так и иридотомическую линзу Абрахама, используемую для его фокусировки на радужке.

G. Nah и соавт. [20] описывают случай декомпрессионной ретинопатии у пациента с острым приступом закрытоугольной глаукомы из-за резкого снижения уровня ВГД после проведения Nd-YAG-лазерной иридотомии. Через 2 нед после вмешательства пациент обратился с жалобами на снижение зрения до 0,1. Значения ВГД оставались нормальными, однако при осмотре глазного дна были выявлены петехиальные кровоизлияния в макулярной области и на средней периферии сетчатки. Через 1 нед кровоизлияния начали самопроизвольно рассасываться и полностью исчезли к концу 1-го месяца. Острота зрения на пораженном глазу повысилась до 0,66 при сохранении нормального уровня ВГД. Дополнительное обследование не выявило признаков макулярного отека или появления новообразованных сосудов. Авторы считают, что механизм появления подобного осложнения лазерной иридотомии аналогичен таковому после проведения проникающих антиглаукоматозных операций, сопровождающихся резким снижением показателей ВГД.

В нашей стране первые попытки использовать лазерное излучение при глаукоме были сделаны М.М. Красновым, первые результаты которых опубликованы им в 1972 г. [21]. В настоящее время используют два метода лазерного воздействия на трабекулу для снижения уровня ВГД: трабекулопластику, выполняемую непрерывным излучением аргонового, криптонового или диодного коагулирующих лазеров, и селективную трабекулопластику, проводимую с помощью импульсного лазерного источника Nd-YAG c удвоением частоты. Так же, как и в случае лазерной иридотомии, в литературе имеется обилие информации об осложнениях, локализующихся в переднем отделе глазного яблока (гифема, иридоциклит, передние синехии, повышение уровня ВГД и др.) [15, 22, 23]. В то же время сообщений, касающихся изменений заднего полюса глаза после данного типа лазерного вмешательства, сравнительно немного.

D. Wechsler и J. Wechsler. [24] описывают случай кистозного макулярного отека после проведенной селективной трабекулопластики, подтвержденный с помощью ОКТ. При этом наблюдали значительное снижение уровня ВГД. Авторы заключают, что в основе данного осложнения может лежать воспаление, возникающее после проведения лазерного вмешательства. Предрасполагающим фактором к развитию подобного осложнения авторы посчитали перенесенную ранее пациенткой факоэмульсификацию катаракты с одновременным удалением задней капсулы. Отсутствие физиологического барьера между задней и передней камерой глаза могло способствовать развитию макулярного отека в послеоперационном периоде.

В настоящее время довольно подробно изучены и описаны морфологические изменения различных внутриглазных структур при ИАГ-лазерной хирургии задней капсулы [14, 25—31]. Эти повреждения связаны с прямым действием лазера в фокальном объеме. Повреждению окружающих структур препятствует экранирующий эффект плазменного поля. Вместе с тем ударная волна, возникшая в момент оптического пробоя и усиленная благодаря гидродинамическому эффекту, вызывает и непрямое повреждение структур глаза за пределами зоны фотодеструкции [25, 26].

Процесс рассечения тканей ИАГ-лазером заключается в следующем: в точке фокусировки лазерного луча вследствие высокой энергии импульса создается высокая плотность энергии излучения, достаточная для создания оптического пробоя вещества. Его возникновение проявляется в виде вспышки плазмы, образующейся в результате ионизации при многофотонном поглощении излучения. Гидродинамическая ударная волна, формирующаяся на границе зоны концентрации энергии, производит разрыв окружающих тканей [30, 32].

Несмотря на очевидные преимущества лазерной технологии лечения вторичных катаракт, ее в то же время отличает ряд существенных недостатков. Свидетельством тому может служить возможность возникновения некоторых серьезных осложнений. Так, большинство авторов указывают на транзиторное повышение уровня ВГД, отмечаемое непосредственно после проведения процедуры лазерной дисцизии и сохраняющееся от нескольких часов до нескольких суток после операции [26, 27, 29]. Ударная волна, разрывающая ткань в области фокуса лазерного излучения, возникает в момент оптического пробоя и может вызывать повреждение структур глаза за пределами зоны фотодеструкции [25, 26, 28]. Так, при проведении ИАГ-лазерной капсулотомии и синехиотомии описаны такие осложнения, как повреждение заднего эпителия роговицы [26], кровотечение из радужки и новообразованных сосудов мембран [25], грыжа стекловидного тела [30, 32], дислокация и повреждение интраокулярной линзы [25], витреальные и ретинальные геморрагии, кистозный макулярный отек [33, 34] и отслойка сетчатки [35—37].

Несколько групп авторов [38, 39, 41—43] с помощью ОКТ исследовали состояние различных слоев сетчатки, хориоидеи, толщину сетчатки в макулятной области. Результаты этих исследований хорошо согласовались друг с другом и показывали тенденцию к утолщению сетчатки и хориоидеи, а также истончение слоя ретинальных нервных волокон. Выявляемые изменения, регистрируемые у большинства перенесших процедуру пациентов, постепенно исчезали к концу 1-й недели наблюдений. Однако в некоторых случаях при наличии осложняющих факторов, таких как сахарный диабет [40], авторы отмечали замедленное восстановление дооперационных значений перечисленных выше показателей.

Таким образом, особо следует подчеркнуть, что при создании новых неинвазивных технологий лазерных микрохирургических вмешательств, в частности на структурах переднего отдела глаза, важнейшей и актуальнейшей целью по-прежнему остается их безопасность для внутренних оболочек глаза и, помимо всех прочих тканей, конкретно — тканей хориоретинального комплекса в центральной зоне глазного дна.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сипливый Владимир Иванович — канд. мед. наук, доцент кафедры глазных болезней

e-mail: siplivy_v@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8438-1872