Синдром сухого глаза (ССГ) является многофакторным заболеванием, которое вызывает дискомфорт, зрительные нарушения и сопровождается уменьшением слезопродукции, нестабильностью слезной пленки, увеличением скорости испарения и осмолярности слезы, что потенциально обусловливает воспалительный процесс поверхностных структур глаза [1—4].

Лазерная кераторефракционная хирургия является одной из триггерных причин клинической манифестации уже имеющегося ССГ, нередко возникающего на фоне длительного ношения контактных линз у пациентов с аномалиями рефракции [5—10].

Прогресс лазерных технологий обусловил появление нового метода — «безлоскутной» («flapless») кераторефракционной хирургии — операции SMILE (SMall Incision Lenticula Extraction), при которой производится удаление лентикулы через малый разрез. Данная технология создана на базе концепции ReLEx («refractive lenticule extraction»), к которой также относится технология фемтосекундного выкраивания поверхностного лоскута и роговичной лентикулы — FLEX (Femto Lenticula EXtraction) [11—13]. Перспективность применения операции ReLEx SMILE в клинической практике определяется высоким анатомо-функциональным результатом, малой инвазивностью воздействия, быстрыми сроками реабилитации пациентов, а также минимальными проявлениями ССГ ввиду малой инвазивности вмешательства.

Медикаментозное ведение пациентов после кераторефракционной хирургии стандартно включает не только инстилляции антибактериальных и глюкокортикостероидных средств, но и применение слезозаместительных препаратов. Не вызывает сомнения, что, помимо противовоспалительной терапии, лечение ССГ основано на местном использовании слезозаместителей, содержащих различные полимеры и модификаторы вязкости, обеспечивающие реконструкцию слезной пленки. В настоящее время среди множества увлажняющих слезозаместительных средств обособленно выделяется бесконсервантный препарат на основе дисахарида глюкозы трегалозы Теалоз (ООО «Теа Фарма», Россия, «Excelvision», Франция). Трегалоза обнаруживается во многих организмах и, являясь ключевым фактором ангидробиоза, обеспечивает способность клеток к выживанию в течение длительных периодов обезвоживания. Встраиваясь между полярными группами фосфолипидов клеточных мембран, молекулы трегалозы предотвращают перфорацию мембран и потерю воды клетками. Мембраны сохраняют свои свойства и как результат защищают содержимое клетки от неблагоприятных внешних факторов — обезвоживания, излучения, температурного воздействия. Трегалоза предотвращает денатурацию белков, сохраняет их 3D-структуру и, следовательно, поддерживает их биологическую активность. За счет мощного мембраностабилизирующего действия и замедления апоптоза клеток трегалозу можно рассматривать как биопротектор.

Теалоз обладает тройным механизмом действия: обеспечивает механическую защиту клеток, улучшает водный обмен, предупреждает липидное окисление клеточных мембран и денатурацию белка, т. е. обеспечивает защиту, увлажнение и регенерацию. Действие Теалоза значительно отличается от действия других капель. Доказано, что входящая в его состав трегалоза предохраняет эпителиальные клетки роговицы от вымирания вследствие высыхания. В исследовании in vitro в 2001 г. в группе трегалозы при высушивании оставались неповрежденными 81% клеток эпителия, а в группе кортикостероидов — всего 18%. В доклинических испытаниях (2010 г.) было отмечено, что Теалоз снижает выраженность повреждений эпителия при действии ультрафиолетового излучения, а также уменьшает воспаление и васкуляризацию роговицы. Способность препарата предотвращать потерю воды обеспечивает устойчивость клеток к изменению осмолярности окружающей среды, т. е. Теалоз осуществляет эффективную осмопротекцию [14—18]. В сравнительных исследованиях цитотоксичного воздействия слезозаместительных препаратов в отношении эпителиальных клеток роговицы человека в условиях in vitro наибольшая жизнеспособность клеток роговицы была зафиксирована при использовании препарата Теалоз [19].

Необходимость адекватного увлажнения глазной поверхности, уменьшения сроков реабилитации после кераторефракционных вмешательств, особые свойства трегалозы и небольшой опыт ее применения в рефракционной хирургии послужили основанием для проведения настоящего клинического исследования.

Цель работы — анализ эффективности применения слезозаместительного препарата Теалоз в коррекции ССГ после кераторефракционных хирургических вмешательств на основе инструментального мониторинга состояния глазной поверхности.

Все пациенты были информированы о проведении открытого исследования эффективности и переносимости изделия медицинского назначения Теалоз для лечения ССГ после лазерного кераторефракционного хирургического вмешательства. Исследование проводили в соответствии с принципами Хельсинкской декларации (WMA Declaration of Helsinki — Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects, 2013).

Выборку пациентов осуществляли на основании критериев включения, которыми являлись планируемая кераторефракционная лазерная операция по поводу миопии средней степени, астигматизма или комбинации данных состояний; постоянное ношение контактных линз на протяжении последних 2 лет; возраст от 20 до 35 лет; толщина роговицы, равная или больше 480 мкм; способность пациента понять суть исследования и подписать информированное согласие.

Критериями исключения из исследования были наличие конъюнктивита, кератита, глаукомы, катаракты, блефарита, аномалий век, выраженного ССГ, кератоконуса, любой другой патологии, являющейся противопоказанием для проведения рефракционной операции; индивидуальная лекарственная непереносимость препаратов, планируемых для использования в исследовании; применение любых других глазных средств в анамнезе за 1 мес до планируемого исследования и хирургические вмешательства на глазном яблоке, в том числе лазерные; любое клиническое состояние, которое не позволит безопасно выполнить протокол исследования без риска для здоровья пациента либо повлияет на результаты исследования, либо осложнит участие в данном исследовании; единственный видящий глаз; для женщин — беременность, кормление грудью; отсутствие надежных методов контрацепции у женщин детородного возраста; злоупотребление алкоголем и наркотиками; одновременное участие в других клинических исследованиях с применением лекарственных средств или участие в таких исследованиях в течение последних 30 дней.

Под наблюдением находилось 20 пациентов (40 глаз) в возрасте от 21 до 35 лет, которым проведена лазерная коррекция зрения по поводу миопии средней степени (10 женщин, 10 мужчин). Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от вида хирургического вмешательства:

1-ю группу составили 10 человек (20 глаз), которым была проведена рефракционная операция ReLEx SMILE; во 2-ю группу вошли 10 человек (20 глаз), которым выполнена рефракционная операция FEMTO LASIK.

В послеоперационном периоде, кроме инстилляции препаратов антибактериального и противовоспалительного действия (офлоксацин 4 раза в день, дексаметазон 4 раза в день длительностью 10 дней), в качестве слезозаместителя применяли препарат Теалоз в виде инстилляций 4 раза в день в течение 3 мес.

Всем пациентам до и после операции выполняли стандартное офтальмологическое обследование, которое включало авторефрактометрию, визометрию, пневмометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, кератотопрографию, пахиметрию.

Для диагностики ССГ и оценки его течения исследовали стабильность слезной пленки (проба Норна), измеряли высоту и глубину слезного мениска (ОКТ-менискометрия), определяли осмолярность слезной жидкости.

Инструментальный мониторинг состояния глазной поверхности осуществляли через 1 и 3 мес после операции.

Для оценки пробы Норна применяли полоски офтальмологические с флуоресцеином натрия USP, Офтолик-тест (Индия), использовали стандартный метод.

Осмолярность слезной жидкости определяли с помощью прибора TearLab Osmolarity System («TearLab Corp.», Сан-Диего, США), в котором реализован инновационный подход к диагностике ССГ in vivo — «лабораторию на микросхеме». Данный метод измерения осмолярности слезы безопасен, наименее инвазивен, не влияет на объем слезной жидкости и время разрыва слезной пленки; для анализа использовались одноразовые расходные материалы, осуществляющие забор 50 нл слезной жидкости из нижнего мениска. В норме показатели осмолярности слезы составляют от 275 до 316 мОсм/л [20].

Лакримальную менискометрию осуществляли с помощью оптического когерентного томографа RT-Vue-100−2 («Optovue», США). Условия проведения исследования были стандартизированы; на полученном снимке нижнего слезного мениска в самой низкой точке определяли 2 условные величины: высоту слезного мениска — наибольший отрезок, проведенный от точки соприкосновения слезной жидкости с роговицей к точке соприкосновения слезной жидкости с краем века; глубину — отрезок, проведенный от точки соприкосновения роговицы и края века к середине интерфейса «слеза — воздух» (D. Park и соавт., 2011) [21].

Показатели пробы Норна, осмолярности и ОКТ-менискометрии в исследуемых группах больных до проведения рефракционных хирургических вмешательств представлены в табл. 1.

Всем пациентам проводили эксимерлазерную коррецию с использованием лазерной установки Visumax («Carl Zeiss», Германия). Хирургические вмешательства осуществляли 2 хирурга высшей квалификационной категории с большим опытом в сфере рефракционных операций по стандартной технологии.

Операции и послеоперационный период у всех пациентов протекали без осложнений.

Показатели, полученные в ходе клинического исследования, были внесены в базу данных Microsoft Excel. Статистическую обработку результатов выполняли с помощью непараметрических статистических критериев (критерий Уилкоксона использовали для анализа полученных данных внутри каждой исследуемой группы) программы Statistica 10.0, версия 10.0 («StatSoft, Inc.», США). Статистически достоверными различиями считали результаты с уровнем значимости, равным или меньше 0,05.

При биомикроскопическом исследовании на следующий день после хирургических вмешательств у всех пациентов роговица была прозрачной, края лоскута (FEMTO LASIK) и инцизии (ReLEx SMILE) адаптированы, отмечалась незначительная инъекция сосудов конъюнктивы.

У всех пациентов на фоне применения препарата Теалоз отмечалось уменьшение симптомов дискомфорта.

Данные пробы Норна исследуемых групп в динамике представлены в табл. 2.

Анализ динамики показателей пробы Норна в послеоперационном периоде свидетельствует, что при применении обоих методов лазерного воздействия достоверно увеличивается время разрыва слезной пленки с 11,16±0,38 с до 12,95±0,24 (р≤0,05) и 13,85±0,03 (р≤0,05) с к 1-му и 3-му месяцу лечения соответственно. При этом в группе пациентов, применявших препарат Теалоз после операции ReLEx SMILE, среднее значение пробы Норна достоверно увеличивалось и составляло 13,12±1,14 с через 1 мес и 13,87±0,88 с спустя 3 мес. В группе пациентов, прооперированных по методу FEMTO LASIK, данные показатели также достоверно увеличивались по сравнению с исходными значениями и составили 12,78±1,59 и 13,83±0,85 соответственно (р≤0,05). Увеличение времени стабильности слезной пленки при использовании данного слезозаместителя, вероятно, обусловлено его положительным воздействием на бокаловидные клетки конъюнктивы и, следовательно, на муциновый слой слезной пленки.

Полученные нами результаты находят подтверждение в ряде клинических исследований других авторов, показавших, что применение препарата Теалоз способствует статистически достоверному повышению стабильности слезной пленки после кераторефракционных операций: фоторефрактивной кератэктомии (ФРК), транс-ФРК и лазерного кератомилеза [22—24].

Статистически достоверных различий в показателях пробы Норна между группами нами не установлено.

ОКТ-менискометрия для диагностики и оценки течения ССГ нередко применяется в клинической практике. По мнению О.С. Лобановой, А.В. Золотарева, А.Н. Волобуева (2010), чувствительность и специфичность данного метода оцениваются на уровне 97,5 и 66,6%; применение этого метода при ССГ различного генеза отражено в отдельных отечественных и зарубежных исследованиях [25—27].

Результаты мониторинга состояния нижнего слезного мениска по данным оптической когерентной томографии (ОКТ), полученные в исследовании, представлены в табл. 3, из

Полученные результаты наглядно демонстрируют как возможность применения ОКТ в оценке параметров нижнего слезного мениска (высоты и глубины) у пациентов после эксимерлазерной коррекции зрения, так и эффективность применения трегалозы в коррекции ССГ в послеоперационном периоде.

Согласно данным Dry Eye Workshop II, синдром сухого глаза — это симптоматическое заболевание, характеризующееся наличием порочного круга — нестабильности слезной пленки и гиперосмолярности, что приводит к увеличению воспаления глазной поверхности, повреждению и нейросенсорным изменениям [28].

По данным ряда авторов, подтверждено изменение показателей осмолярности при проведении кераторефракционных вмешательств — FEMTO LASIK и ReLEx SMILE [26, 29].

Результаты теста осмолярности слезной жидкости после проведения рефракционных операций отражены в табл. 4.

Как видно из табл. 4, показатели осмолярности прогрессивно уменьшались через 1 и 3 мес после лечения в сравнении с исходными величинами 317,29±1,39 и составили 308,00±0,79 и 301,75±0,27 мОсм/л соответственно (р≤0,05). Аналогичные достоверные изменения показателей осмолярности имели место и внутри обеих групп (положительные сдвиги в сторону уменьшения осмолярности слезной жидкости), что свидетельствует об осмопротекторном действии препарата Теалоз. В основе данного эффекта трегалозы лежит взаимодействие ее компонентов с липидами мембран, что обеспечивает существенную защиту от травмы во время операции, повышенной осмолярности и приводит к более низкой частоте развития воспаления и гибели клеток.

Согласно экспериментальным исследованиям, наличие трегалозы обеспечивает устойчивость к высыханию бактериальных клеток и клеточных культур человека за счет стабилизации липидов и белков клеточной мембраны [14, 18, 30, 31]. Положительные сдвиги в сторону снижения осмолярности на фоне применения препарата Теалоз после проведения эксимерлазерных вмешательств (FEMTO LASIK) получены также в работах А. Матео и соавт. [24].

В качестве клинического примера, демонстрирующего эффективность применения препарата Теалоз в коррекции проявлений ССГ после выполнения кераторефракционных операций, приводим следующее наблюдение.

Пациентка Н. 27 лет обратилась с жалобами на низкое зрение вдаль. В анамнезе миопия средней степени обоих глаз с 15 лет, постоянно пользуется контактными линзами.

Острота зрения на момент обращения составляла OD 0,2 sph –4,5 дптр = 1,0 и OS 0,15 sph –4,0 дптр = 1,0.

При биомикроскопии обеих роговиц патологических изменений не выявлено, передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка в структуре и цвете не изменена, зрачок круглый, 3 мм в диаметре, в центре, реакции на свет сохранены. Хрусталик и стекловидное тело прозрачные. На глазном дне без грубой видимой патологии.

Оценка состояния глазной поверхности: проба Норна составила 11 и 10 с, осмолярность слезной жидкости — 316 и 314 мОсм/л; ОКТ-менискометрия: высота — 304 и 300 мкм, глубина — 216 и 212 мкм в правом и левом глазу соответственно.

Диагноз: Миопия средней степени обоих глаз. Синдром сухого глаза легкой степени.

Пациентке проведена эксимерлазерная коррекция зрения обоих глаз по методу ReLEx SMILE. Интра- и послеоперационных осложнений не наблюдалось.

Проведен осмотр в установленные сроки наблюдения в соответствии с протоколом исследования.

В послеоперационном периоде роговица прозрачная, блестящая, чувствительность сохранена, края инцизии адаптированы.

Острота зрения на 2-й день после операции: OD 1,0 и OS 1,0.

В табл. 5 представлены

На рисунке

Данный клинический пример наглядно демонстрирует увеличение времени разрыва слезной пленки, положительную динамику показателей осмолярности слезы в виде их снижения и увеличение показателей ОКТ-менискометрии: глубины и высоты на фоне применения препарата Теалоз после кераторефракционной операции по типу Smile.

На основе инструментального мониторинга состояния глазной поверхности доказана эффективность применения препарата Теалоз в коррекции синдрома сухого глаза после кераторефракционных операций. Полученные результаты наглядно демонстрируют, что препарат Теалоз способствует не только повышению стабильности слезной пленки, но и восстановлению значений осмолярности слезы и ОКТ-морфометрических показателей слезного мениска. Отсутствие консерванта, хорошая переносимость и эффективность применения обосновывают целесообразность его применения в патогенетической терапии синдрома сухого глаза у пациентов после кераторефракционных операций.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.П.

Сбор и обработка материала: А.Т., С.Г., Д.М., О.Л., М.П.

Статистическая обработка: А.Т., Д.М.

Написание текста: И.П., А.Т., Д.М.

Редактирование: И.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мирсаитова Дилара Равилевна — врач-офтальмолог, младший научный сотрудник

e-mail: dilaramirsaitova22@gmail.com, dilara_mirsaitova@rambler.ru; https://orcid.org/0000-0002-8825-312X