Грипп — это высококонтагиозная острая респираторная вирусная инфекция с эпидемическим/пандемическим распространением, передающаяся преимущественно воздушно-капельным путем. Ведущую роль в профилактике гриппа играет плановая вакцинация населения. Массовая вакцинация может существенно снизить заболеваемость гриппом невакцинированной популяции в целом во время гриппозных эпидемий [1].

Вакцина против гриппа представляет собой поливалентный препарат антигенов вируса гриппа. Побочные реакции на данную вакцину встречаются достаточно редко и чаще всего проявляются локально в виде покраснения и уплотнения в месте инъекции. Системные побочные эффекты нехарактерны, но могут быть представлены острой лихорадкой, реакцией гиперчувствительности (от крапивницы до анафилактического шока) и крайне редко — синдромом Гийена—Барре (острая постинфекционная полинейропатия, проявляющаяся вялыми парезами, нарушениями чувствительности, вегетативными расстройствами) [2], который встречался достаточно часто в США в 1976—1977 гг. [3].

В зарубежной литературе описаны офтальмологические осложнения вакцинации против гриппа, включающие в себя панувеит [4, 5], передний увеит [2, 5, 6], мультифокальную плакоидную эпителиопатию [5, 7, 8]. Также описаны случаи васкулита [9, 10], синдрома Фогта—Коянаги—Харада [11], а также случай реактивного воспаления в орбите и заднего склерита без признаков внутриглазного воспаления [12] или в сочетании с панувеитом [13].

Среди нейроофтальмологических осложнений встречаются неврит зрительного нерва, паралич глазодвигательно нерва и паралич Белла [3].

Следует отметить, что во всех описанных наблюдениях офтальмологическая симптоматика сочеталась с общим недомоганием и в некоторых случаях — с явлениями лихорадки.

Для лечения офтальмологических осложнений вакцинации против гриппа в основном применяют глюкокортикоидные препараты как системно [2, 13], так и в сочетании с их субтеноновым введением [10].

В связи с отсутствием в отечественной литературе сведений об офтальмологических осложнениях вакцинации против гриппа и сложностью дифференциальной диагностики приводим собственный клинический случай.

Пациентка С. 56 лет обратилась в клинику с жалобами на снижение зрения правого глаза в течение месяца, возникшее после вакцинации против гриппа. В анамнезе (8 лет назад) неврит зрительного нерва справа, развившийся на фоне правостороннего гайморита. После лечения зрение правого глаза с максимальной коррекцией составляло 0,6. Сопутствующее заболевание — бронхиальная астма.

На момент обращения в клинику острота зрения правого глаза — 0,1 н/к, левого глаза с максимальной коррекцией — 0,9. При осмотре передний отрезок обоих глаз не изменен, начальные помутнения в хрусталиках. На глазном дне правого глаза диск зрительного нерва (ДЗН) бледный с обширной зоной перипапиллярной атрофии (преимущественно по ходу верхненосовой аркады). По ходу нижневисочной аркады проминирующий очаг белого цвета с нечеткими границами и локальной отслойкой сетчатки на поверхности. По верхнему краю очага складки сетчатки, затрагивающие макулярную зону (рис. 1).

Пациентке было выполнено ультразвуковое исследование (УЗИ) обоих глаз. В правом глазу в проекции макулярной зоны выявлена область выстояния до 2,3 мм, протяженностью до 8 мм с гиперэхогенной структурой и наличием сосудов как в толще очага, так и на его основании. Левый глаз без патологии.

При проведении оптической когерентной томографии (ОКТ) в стандартном режиме и в режиме получения изображения в глубине тканей (EDI) с помощью прибора SPECTRALIS OCT «Heidelberg Engineering» (Германия) по ходу нижневисочной сосудистой аркады была выявлена элевация хориоидального комплекса с неровной бугристой поверхностью. В зоне максимальной проминенции наружные слои хориоидеи имели «губчатую» структуру. Над проминирующим хориоидальным комплексом выявлена высокая протяженная отслойка нейроэпителия (ОНЭ) с отеком поврежденных фоторецепторов и диффузным интраретинальным отеком, наиболее выраженным на уровне ядерных слоев (рис. 2, а).

В макулярной зоне также отмечена элевация хориоидального профиля с ровной поверхностью с зонами ОНЭ по краю, отеком поврежденных фоторецепторов и диффузным интраретинальным отеком. На ограниченном участке по латеральному скату образования — участок нечеткой визуализации мембраны Бруха (см. рис. 2, б).

В то же время пациентка проходила обследование у терапевта в связи с жалобами на резкое ухудшение общего состояния (слабость, субфебрилитет, резкая потеря массы тела), возникшее после прививки от гриппа и продолжающееся на момент визита к офтальмологу.

С учетом жалоб, общего состояния, офтальмоскопической и ОКТ-картины нами было сделано предположение, что очаг на глазном дне правого глаза может иметь метастатическую природу. Было рекомендовано проведение углубленного обследования.

В общем анализе крови выявлены лейкоцитоз со сдвигом вправо, увеличение количества тромбоцитов, резкое повышение СОЭ, в связи с чем пациентка была консультирована гематологом, по заключению которого: «Реактивный лейкоцитоз, тромбоцитоз легкой степени на фоне хронической обструктивной болезни легких. Данных в пользу гематологической патологии не выявлено».

По данным компьютерной томографии органов грудной клетки и УЗИ органов брюшной полости патологических изменений обнаружено не было.

Через 1 мес после выявления первичного очага пациентке была выполнена позитронная эмиссионная томография. Получено заключение: «Данные о наличии активной патологической ткани в единичных средних яремных лимфоузлах с обеих сторон — изменения могут соответствовать реактивным. В других исследованных отделах опухолевой ткани с гиперметаболической активностью ¹⁸F-ФДГ не выявлено».

Тогда же по данным УЗИ было отмечено уменьшение размеров патологического очага (проминенция до 0,8 мм, протяженность до 6,7 мм).

В связи с отсутствием данных в пользу наличия системного опухолевого процесса и положительной динамикой по данным УЗИ пациентке было рекомендовано динамическое наблюдение.

При контрольном осмотре еще через 1,5 мес (через 4 мес после появления жалоб и 3 мес после обнаружения образования на глазном дне) острота зрения правого глаза с максимальной коррекцией составила 0,6. Офтальмоскопически ДЗН бледный с обширной зоной перипапиллярной атрофии (преимущественно по ходу верхненазальной аркады). По ходу нижневисочной аркады — обширная зона диспигментации. В макулярной зоне — линейные участки гиперпигментации (рис. 3).

При проведении ОКТ в зоне интереса по ходу нижневисочной сосудистой аркады отсутствовала элевация хориоидального комплекса с истончением (местами полным отсутствием хориоидеи) и неравномерным нарушением структурности наружных слоев сетчатки (рис. 4, а).

Истончение хориоидеи в зоне ранее существовавшего проминирующего очага хорошо видно на вертикальном срезе через центр фовеа (см. рис. 4, б); также видно, что участки линейной гиперпигментации на глазном дне на ОК-томограмме соответствуют гиперрефлективным депозитам на уровне ретинального пигментного эпителия.

На основании данных анамнеза, динамики развития заболевания и результатов ОКТ нами было сделано предположение, что данное состояние следует расценивать как локальный хориоидит после вакцинации против гриппа.

Следует отметить, что в данном случае диагностику затрудняли нетипичная для осложнения вакцинации против гриппа офтальмоскопическая картина и сходная с метастатическим поражением ОКТ-картина [14—19].

Однако в отличие от метастатического поражения, при котором за счет инфильтрации опухолевой тканью нарушается дифференцировка хориоидеи, было выявлено изменение ее структуры за счет расширения хориокапилляров и крупных хориоидальных сосудов. Также в отличие от метастатического поражения в данном случае пространство под ОНЭ было заполнено умеренно гиперрефлективным содержимым, которое, с нашей точки зрения, представляет собой воспалительный выпот — экссудат.

В случае же метастатического процесса под ОНЭ скапливается невоспалительный выпот — транссудат, который образуется за счет пропотевания сыворотки крови из-за нарушения гидростатического или коллоидно-осмотического давления при повышении проницаемости стенок капилляров и венул. От экссудата транссудат отличается главным образом низким содержанием белка.

Возможно, атипичная клиническая картина с регрессом симптоматики в отсутствие специфического лечения в данном наблюдении связана с тем, что по поводу бронхиальной астмы пациентка постоянно применяла симбикорт (комбинированный препарат, в состав которого входят глюкокортикоид будесонид и селективный агонист ß₂-адренорецепторов формотерол), что в этом случае играло роль системной глюкокортикоидной терапии.

Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Стоюхина Алевтина Сергеевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения клинических исследований в офтальмологии

e-mail: alevtinast@gmail.com; https://orcid.org/0000-0002-4517-0324