Одним из наиболее частых и тяжелых осложнений сахарного диабета (СД) является диабетическая ретинопатия (ДР). По данным Висконсинского эпидемиологического исследования (WESDR), ДР возникает у 99% больных СД 1-го типа (СД1) в первые 20 лет от начала заболевания [1]. Клиническая значимость этих данных продиктована увеличивающейся продолжительностью жизни пациентов с СД1.

Связь гипергликемии с развитием микроангиопатий хорошо известна и доказана крупными исследованиями UKPDS и DCCT [2]. Нарушение микроциркуляции в сосудах сетчатки глаза носит сначала функциональный характер, но с течением времени и прогрессированием заболевания приводит к органическим изменениям [3—6]. Влияние гипергликемии на патофизиологию кровообращения заключается в развитии 4 взаимосвязанных реакций: полиоловый шунт с повышением пропотевания жидкости, увеличение продукции конечных продуктов гликозилирования, активация протеинкиназы С, увеличение фильтрации жидкости гексозаминным путем в эндотелиоцитах [7]. В результате происходит изменение функции эндотелия с нарушением синтеза эндотелина, простагландинов, оксида азота, гистамина и др. [5, 8]. Это приводит к нарушению кровотока, окклюзии крупных и мелких сосудов, ангиогенезу с увеличением проницаемости жидкости ввиду гиперпродукции VEGF, персистирования воспаления из-за стимуляции образования NF-kB и повышению синтеза ROS [7]. При этом страдает эндотелий не только микроциркуляторного звена, но и крупных сосудов (артерий конечностей, аорты, брахеоцефальных ее ветвей и др.), что проявляется макроангиопатиями и подтверждено различными исследованиями [3, 9, 10]. В частности, распространенность артериальной гипертензии у пациентов с СД1 выше на 49% по сравнению с аналогичным показателем в общей популяции [11, 12].

Для оценки состояния капиллярного кровотока применяют ультразвуковой, плетизмографический и другие методы [13]. В отличие от указанных методов капилляроскопия бульбарной конъюнктивы дает представление о морфологии микрососудистой сети: позволяет оценить наличие отеков по увеличению перикапиллярного пространства, диаметр капилляров, форму и длину капиллярных петель, их количество и расположение, характер и скорость кровотока в артериальном, переходном, венозном отделах капилляров, наличие и длительность стаза, а также вычислять различные расчетные показатели [13—16]. За счет непосредственной визуализации капиллярной сети с возможностью количественной оценки ее параметров при ряде заболеваний (в частности, при СД) метод цифровой бульбарной капилляроскопии (ЦБК) позволяет выявить признаки расстройств кровообращения значительно раньше, чем они проявляются клинически. Это открывает перспективы прогнозирования клинического течения сосудистых осложнений СД, в частности ДР [17—19]. В свою очередь комплексное применение методов бульбарной капилляроскопии и плетизмографии магистральных артерий позволяет связанно оценить свойства эндотелия на уровнях как микро-, так и макроциркуляции и таким образом более емко изучить патофизиологическую взаимосвязь микро- и макроангиопатий в условиях развития непролиферативной ДР (НПДР) на фоне СД1.

Цель работы — оценить свойства микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы в сочетании с функцией эндотелия магистральных артерий при СД1.

В клиническом исследовании приняли участие 35 пациентов (19 мужчин и 16 женщин) с СД1 и начальной НПДР в соответствии с Интернациональной клинической шкалой тяжести ДР (Американская академия офтальмологии, 2002). Возраст пациентов варьировал от 19 до 52 лет (33,7±4,8 года). Продолжительность заболевания СД1 составила от 3 до 34 лет (15,4±4,6 года). Диагноз НПДР был установлен в течение 2—19 лет от начала заболевания (4,3±1,5 года). Уровень гликированного гемоглобина (HbA_1c) определен в диапазоне 4,7—11,6% (7,3±1,2%). При этом у 11 (31%) пациентов показатель HbA_1c был ниже 6,5%, у 24 (69%) — выше 6,5%. Все пациенты получали аналоги инсулина в интенсифицированном режиме.

В контрольную группу вошли 30 практически здоровых лиц (16 мужчин и 14 женщин) без офтальмопатологии в возрасте от 18 до 45 лет (в среднем 31,4±4,3 года). Контрольная группа была сопоставима по полу и возрасту с основной (р>0,1).

Критерии исключения из исследования: наличие сопутствующей (недиабетической) патологии глаза, хирургические вмешательства на глазном яблоке в течение 12 мес до момента включения в наблюдение.

Данная работа соответствует стандартам GCP. Участники исследования были информированы о целях и задачах исследования, подписали согласие.

Пациенты и лица контрольной группы обследованы традиционными офтальмологическим методами.

Наряду с этим проводили капилляроскопию микрососудов бульбарной конъюнктивы глаза с использованием прибора Капилляроскоп офтальмологический (Россия) (рис. 1).

— скорость капиллярного кровотока по отделам — артериальному (АО) и венозному (ВО);

— диаметры капилляров по отделам АО и ВО;

— скорость капиллярного кровотока (СКК) по отделам АО и ВО с расчетом средней СКК;

— количество эритроцитарных агрегатов;

— длительность стаза.

Для исключения влияния внешних факторов на результат капилляроскопии перед обследованием пациенты находились в покое около 20 мин в условиях постоянной температуры 21—23 °С в помещении. В день обследования было рекомендовано воздержаться от приема сосудосуживающих агентов (курение, кофеин).

Исследование эндотелиальной функции и скорости распространения пульсовой волны (СРПВ) проводили с помощью аппарата Тонокард (Россия) методом плетизмографии (рис. 2)

Функция эндотелия (ФЭ) определяется отношением среднего значения амплитуд пульсовых волн артерий запястья (среднее значение за 60 с автоматическим замером с манжеты, наложенной на запястье и соединенной с датчиком) до и после пробы с 3-минутной гиперемией (пережатие плечевой артерии за счет нагнетания в манжету воздуха под давлением, превышающим систолическое АД пациента на 30—40 мм рт.ст.). ФЭ обозначена в процентах.

Статистическую обработку полученных данных выполняли с использованием пакета статистических программ SPSS 20 в соответствии с правилами вариационной статистики.

Нормальность распределения оценивали методом Колмогорова—Смирнова, критерии параметрические.

Результаты представлены как среднее ± стандартное отклонение (M±σ). Статистическую достоверность определяли с использованием критерия Шапиро—Уилка для связанных выборок. Сравнение частотных данных проведено методом c² (критерий соответствия Пирсона).

В качестве критического уровня значимости (р) при проверке статистических гипотез принимали показатель меньше 0,05.

Из визуальных изменений у пациентов с начальными проявлениями ДР при СД1 отмечены неравномерность калибра микрососудов, извитость венул и артериол, замедление скорости кровотока, наличие сладж-феномена.

Анализ результатов цифровой капилляроскопии бульбарной конъюнктивы глаза показал, что у больных СД1 уже при начальной НПДР имеются явные нарушения микроциркуляции по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (рис. 3, 4)

Среди статистических показателей в основной группе значимо отличался увеличенный диаметр капилляров ВО (9,41±1,25 против 8,03±1,30 мкм в контрольной группе, р=0,04). По данным некоторых работ, действительно установлена взаимосвязь между венозной недостаточностью и СД [20]. Однако, согласно мировым современным тенденциям в офтальмологии, по нашему мнению, венозному компоненту в развитии микроангиопатии уделяется недостаточное внимание. И в ключе медикаментозного воздействия на офтальмопатологию, сопровождаемую отеком, в недостаточной степени применяются венотоники и ферменты, влияющие на венозный отток. Участие венозного компонента в развитии микроангиопатии заключается в тенденции к застою крови в ВО кровообращения с провокацией гипоксии и нарушением свойств эндотелия, которые ведут к повышению проницаемости капиллярной стенки с перивазальным отеком [21], что клинически проявляется отеком сетчатки и является распространенным и опасным осложнением диабета.

В литературе основным патогенетическим фактором развития микроангиопатии считается структурно-функциональное изменение афферентного отдела микроциркуляторного звена (артериальный сегмент капилляра с прекапиллярным звеном — артериолой). В нашей работе диаметр капилляров АО определен более узким при СД1 по сравнению с показателем у добровольцев, но без статистической значимости (3,30±0,45 мкм по сравнению с 3,88±0,59 мкм, р=0,07). Сужение капилляра АО обусловлено утолщением базальной мембраны, повышением ее проницаемости для белков плазмы, отложением в ней иммунных комплексов, гликозилированных белков и других макромолекул [17, 22]. Отсутствие статистической значимости в сужении капилляра АО в данной работе, вероятно, обусловлено имеющейся выборкой пациентов.

Из динамических показателей в группе пациентов с СД1 статистически значимо различалась скорость капиллярного кровотока в АО — 342,7±61,3 мкм/с (по сравнению с 430,1±102,4 мкм/с у добровольцев, р=0,02). На этом фоне у пациентов с СД1 определено повышение агрегационных свойств крови со сладжированием (31 (86%) против 14 (46%) в контрольной группе, р=0,001) и стазом крови (длительность стаза 8,32±1,30 с по сравнению с 6,98±1,01 с в группе добровольцев, р=0,03) (см. таблицу). Скорость в капиллярах ВО также оказалась сниженной у пациентов с СД1 — 279,1±45,1 против 321,0±77,5 мкм/с в контрольной группе, но без статистической достоверности (р=0,08), что обусловило отсутствие значимости при сравнении средней скорости кровотока (р=0,06). Динамические особенности капиллярного кровотока, отмеченные нами в виде снижения его скорости в АО с повышением агрегационных свойств и сладжированием крови, также описаны в некоторых работах. Замедление капиллярного кровотока может приводить к активации свертывающей системы крови с повышением тенденции к тромбообразованию и прогрессированию нарушений микроциркуляции органов и тканей организма [23, 24].

Полученные результаты согласуются с показателями других исследований микроциркуляции крови при данной патологии [3, 15, 18, 22]. Однако имеются работы, в которых описываются особенности кровотока, выявленные с помощью капилляроскопии ногтевого ложа: укорочение петель капилляров с расширением переходного отдела капилляра, снижением плотности сети [25].

Оценка свойств эндотелия. У пациентов с начальными проявлениями ДР при СД1 выявлены нарушения свойств эндотелия в виде увеличения СРПВ и снижения Ф.Э. Выявленное значимое патологическое увеличение СРПВ у пациентов с СД1 — до 10,4±2,0 м/с по сравнению с аналогичным показателем в контрольной группе (р=0,03) (рис. 5)

В группе пациентов с СД1 также выявлены признаки дисфункции эндотелия (рис. 6),

1. Результаты исследования выявили у пациентов с НПДР при СД1 расширение капилляров венозного отдела. Это подтверждает известную, но недооцененную клиницистами взаимосвязь между венозной недостаточностью и сахарным диабетом с влиянием венозного компонента микроциркуляции на развитие микроангиопатии (провокация гипоксии с нарушением свойств эндотелия и развитием перивазального отека), что усугубляет офтальмопатологию в виде присоединения отека сетчатки.

2. Кроме того, выявлены замедление скорости капиллярного кровотока в афферентном отделе микроциркуляции, а также признаки увеличения жесткости артерий в сравнении с показателями у добровольцев.

3. Комплексное применение капилляроскопии и вазографии позволяет наиболее емко оценить состояние эндотелия на уровне микро- и макроциркуляции у пациентов с сахарным диабетом 1-го типа и проследить динамику изменений в процессе лечения.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Аржиматова Г.Ш. — канд. мед. наук, доцент

е-mail: argimatova@gmail.com