Смена приоритетов в выборе метода удаления глаза: энуклеация или эвисцерация

Операцию по удалению глаза выполняли еще до нашей эры, однако первым упоминанием о ней, по данным БМЭ, считают сообщение J. Lange в 1555 г. В то время глаз вырезали вместе с окружающими тканями орбиты. В 1583 г. эту операцию описал Bartisch в книге «Ophthalmologuleia oder Augendienst». В 1841 г. французский хирург Бонне и независимо от него ирландец О’Феррал предложили более щадящую технику вылущивания глаза из окружающих тканей [1, 2]. В 1859 г. Арльт и в 1860 г. Грефе сформулировали «классическую» технику энуклеации [3]. С 1886 г. Frost предложил использовать орбитальный имплантат при энуклеации, а затем Барракер (1901 г.) и Бартельс (1908 г.) внесли незначительные технические изменения, обращая внимание на косметические последствия операции [4]. В дальнейшем видоизменения в технике энуклеации касались в основном способов пересечения и фиксации глазных мышц, невротомии, имплантации орбитального вкладыша и его материала [5].

Эвисцерация впервые была представлена Beer в 1817 г. — удаление внутренних оболочек глаза. В 1885 г. Mules впервые имплантировал стеклянную полую сферу для улучшения косметического эффекта после эвисцерации. Дальнейшие модификации техники операции касались выбора доступа, способа фиксации лоскутов склеры, неврэктомии. В 1887 г. Frost описал серию пациентов, у которых развилась симпатическая офтальмия (СО) после эвисцерации, что надолго исключило ее выполнение у пациентов с последствиями травмы. Почти 100-летие эвисцерация имела достаточно узкие медицинские показания: исход глаукомы, патология роговицы на слепых глазах, исход заболеваний [6—8].

Однако в конце XX века частота проведения эвисцерации значительно возросла, в том числе и при посттравматической патологии [9, 10].

Длительное время эвисцерацию считали противопоказанной при последствиях проникающих ранений из-за опасности неполного удаления фрагментов увеальной ткани и сетчатки, что повышало риск развития СО [11, 12]. Однако в последние годы эвисцерацию все чаще выполняют при последствиях травмы и посттравматическом увеите [13]. При этом большинство авторов не отмечают развития СО после операции [9, 10]. Напротив, ряд исследователей указывают на больший процент СО после энуклеации [14, 15]. A. Ruedermann сообщил о 200 эвисцерациях, выполненных в течение 18 лет [16]. Ряд авторов, описывая свой 20-летний опыт, включавший серию эвисцераций [17], а также на основе анализа более 1000 проведенных эвисцераций [9] не отмечают случаев развития СО после операции.

Все авторы сходятся во мнении, что эвисцерация имеет ряд преимуществ перед энуклеацией за счет лучшей стабильности и подвижности культи, меньшего количества осложнений, высокого косметического эффекта [16—20], а гипотетический риск развития СО минимальный [18—22].

Нам представляется актуальным проанализировать собственный опыт выполнения операций по удалению глаза за длительный период времени.

Цель работы — провести сравнительный анализ методов удаления глаза на основании результатов собственных исследований за длительный период времени.

Материал и методы

Проведен анализ операций по удалению глаза за период с 2002 по 2016 г. на базе ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (далее — институт) (табл. 1).

Таблица 1. Количество и вид проведенных операций в разные годы

Всего за указанный период в институте было выполнено 4330 операций по удалению глаза. Из них 1801 операция проведена в отделе офтальмоонкологии и радиологии по поводу интраокулярных новообразований, 2079 — в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования, 450 — в других подразделениях института по поводу врожденной патологии, последствий заболеваний.

Удаление глаза по поводу новобразований выполняли только методом энуклеации с соблюдением технических особенностей для данной патологии без формирования опорно-двигательной культи [23]. Пациенты этой группы были исключены из последующего анализа. При посттравматической патологии и последствиях заболеваний проводили энуклеацию или эвисцерацию.

Дополнительно проанализировали количество и вид операций по удалению глаза в связи с последствиями травмы и заболеваниями за 1992—2001 гг., выполненных на базе отдела травматологии, реконструктивно-пластической хирургии и глазного протезирования. За эти 10 лет было проведено 968 вмешательств по удалению глаза [24].

Техника операции

Энуклеация с пластикой культи орбитальным имплантатом. После санации конъюнктивальной полости производили паралимбальный разрез конъюнктивы, тупым путем разделяли рубцы в межмышечных пространствах. Глазные мышцы прошивали и отсекали. Глазное яблоко мобилизовали от рубцов. Выполняли невротомию, гемостаз (тампоны с перекисью водорода). В полость мышечной воронки помещали орбитальный имплантат (карботекстим (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/06532 от 30.12.09), Москва; Политетрафторэтилен (Регистрационное удостоверение №ФСР 2009/04561 от 25.03.09) Санкт-Петербург)). Поверх имплантата укладывали дополнительное покрытие из полиэфирного полотна, к которому подшивали глазные мышцы с диастазом 10—12 мм. Затем накладывали послойные непрерывные швы (викрил 5/0) на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву. Для стабилизации нижнего свода накладывали П-шов. Полость протезировали подходящим по форме глазным протезом. При наличии отека веки сшивали. Операцию заканчивали инъекцией антибиотика в мягкие ткани орбиты и наложением тугой повязки на 4—5 дней.

Эвисцерация с пластикой культи орбитальным имплантатом. После проведения анестезии и санации конъюнктивальной полости производили паралимбальный разрез конъюнктивы, разделяли ткани в межмышечных пространствах, разрез склеры выполняли в 1—2 мм от лимба, тупым путем удаляли внутренние оболочки единым конгломератом. Полость склеры промывали растворами перекиси водорода, хлоргексидина. При наличии проникающих рубцов склеры их иссекали методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron («Elman», СШA), который работает с частотой (3,8—4 МГц), входящей в диапазон коротких волн (Прибор электро-радиохирургический Surgitron-DF 120 с принадлежностями — РУ №РЗН 2015/2942 от 20.08.15. Разрешение на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/057 от 02.03.10 «Высокочастотная радиоволновая хирургия»). Резецировали задний полюс склеры диаметром 5—7 мм, производили невротомию, гемостаз. При наличии сращений внутренних оболочек с внутренней поверхностью склеры иссекали внутренние слои склеры радиоволновым прибором — наконечником в виде петли. В качестве современной модификации проводили коагуляцию эмиссариев (методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron) и очищение внутренней поверхности склеры от сращений с пигментированными тканями путем резекции внутренних слоев склеры (методом радиоволновой хирургии прибором Surgitron) [25]. В полость склеры погружали орбитальный имплантат и над ним ушивали П-швами лоскуты склеры попарно. Накладывали послойно непрерывные швы (викрил 5/0) на тенонову капсулу, субконъюнктиву и конъюнктиву. Полость протезировали глазным протезом. При необходимости накладывали П-шов в нижний свод и сшивали веки. Операцию завершали инъекцией антибиотика и наложением тугой повязки на 4—5 дней.

На протяжении 1992—2001 гг. значительно увеличилось количество операций по удалению глаза, проводимых в отделе травматологии, реконструктивной хирургии и глазного протезирования института. Мы связываем это с тяжестью травм, особенно военной и криминальной, а также с новыми возможностями улучшения косметики после энуклеации. За последующие 15 лет отмечена тенденция к снижению количества операций по удалению глаза, выполняемых в институте, что в целом отражает ситуацию по стране: снижение числа удалений глаза в РФ в год с 8000 в 90-е годы прошлого века до 5500—4550 в 2015—2016 гг. (рис. 1).

Рис. 1. Количество операций по удалению глаза в Российской Федерации за 2010—2016 гг. по сравнению с аналогичным показателем в 1990 (в СССР) и 2000 гг.

В период с 1991 по 2001 г. из 968 операций по удалению глаза энуклеация была выполнена в 823 (85,1%) случаях. Эвисцерация проведена у 145 (14,9%) пациентов. Причинами удаления глаз в этот период явились последствия травмы в 884 (91,3%) случаях, исходы различных заболеваний у 85 (8,7%) пациентов. Более детально причины удаления глаз при различных методах операции в 1991—2001 гг. представлены в табл. 2, из

Таблица 2. Число операций по удалению глаза различными методами в зависимости от вида патологии (1990—2001 гг.)

которой видно, что энуклеацию выполняли при последствиях травмы, посттравматическом увеите, угрозе развития СО, а также в 2 случаях С.О. Кроме того, удалили глаз методом энуклеации и при эндофтальмите, глаукоме, перфорации роговицы на слепом глазу. Эвисцерацию выполняли при косметически неприемлемых, но спокойных глазах, без признаков воспаления, а также при глаукоме, в том числе при буфтальме и в последние годы — при начальной субатрофии на спокойных глазах.

За период 2002—2016 гг. всего по поводу неонкологической патологии проведено 2529 операций по удалению глаза. Из них 1337 (52,9%) энуклеаций, 1190 (47,1%) эвисцераций. Однако в течение 15 лет отмечена выраженная тенденция к смене приоритетов в выборе метода удаления глаза. С 2002 по 2016 г. частота выполнения эвисцерации выросла в 4,2 раза (с 16,0 до 66,6%) по сравнению с энуклеацией, количество которой снизилось с 84,0 до 33,4%. Подробнее динамика изменения количества и метода операций по удалению глаза представлена в табл. 2 и на рис. 2.

Рис. 2. Динамика изменения количества и метода операций по удалению глаза за 2002—2016 гг. в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

В период 2002—2016 гг. причины удаления глаз были сходными с указанными ранее за период 1991—2001 гг., однако соотношение количества энуклеаций и эвисцераций при различной патологии значительно изменилось (табл. 3).

Таблица 3. Число операций по удалению глаза различными методами в зависимости от вида патологии (2002—2016 гг.)

Как видно из табл. 3, энуклеацию выполняли при последствиях травмы — исходах проникающего ранения с гифемой, гемофтальмом, отслойкой сетчатки, активном посттравматическом увеите, угрозе развития СО, а также в 11 случаях С.О. Кроме того, удаляли глаз методом энуклеации при эндофтальмите, глаукоме, перфорации роговицы на слепом глазу. Эвисцерацию в этот период времени проводили при косметически неприемлемых, но спокойных глазах, без признаков воспаления, а также при глаукоме, в том числе при буфтальме, при субатрофии на спокойных глазах. Возросло количество эвисцераций при посттравматической патологии: субатрофии глазного яблока различной степени без признаков увеита, последствиях проникающего ранения с гифемой, гемофтальмом, отслойкой сетчатки, последствиях тупой травмы глаза с гифемой, гемофтальмом, отслойкой сетчатки.

На основании сравнительного анализа исследуемого материала можно отметить увеличение количества эвисцераций по поводу посттравматической патологии по сравнению с аналогичным показателем в предыдущие годы (рис. 3).

Рис. 3. Динамика изменения соотношения энуклеаций и эвисцераций, выполненных в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца при посттравматической патологии за 1991—2001 и 2002—2016 гг.

Анализ клинического материала за большой период времени подтверждает положительную динамику в снижении количества операций по удалению глаза и смену приоритетов в выборе метода операции в сторону эвисцерации — операции, дающей меньшее количество осложнений, более высокие функциональные и косметические результаты, особенно с появлением новых методов эвисцерации [22, 25].

Выводы

1. Анализ материала за длительный период времени свидетельствует о более высоких функциональных и косметических показателях после эвисцерации. За последние 15 лет частота ее выполнения выросла в 4,2 раза (с 16,0 до 66,6%). Эту операцию можно считать методом выбора при удалении глаза.

2. Современная модификация методов эвисцерации сделала ее безопасной, что позволило расширить показания к ее проведению в случаях удаления глаза и в первую очередь при наличии посттравматической патологии, проникающих рубцов склеры, посттравматического увеита, субатрофии глаза I—III степени.

3. Показанием для энуклеации остаются ситуации, при которых эвисцерация технически невозможна (сопутствующие деформации тканей орбиты, атрофия глаза, последствия тяжелых обширных или множественных проникающих ранений со значительным повреждением увеальной ткани). Наличие признаков СО требует удаления симпатизирующего глаза методом энуклеации при сопутствующем адекватном курсе консервативного лечения.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.Ф.

Сбор и обработка материала: И.Ф., М.Х.

Статистическая обработка: И.Ф.

Написание текста: И.Ф.

Редактирование: И.Ф., М.Х.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Филатова Ирина Анатольевна — д-р мед. наук, начальник отдела пластической хирургии и глазного протезирования

e-mail: filatova13@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0001-5449-4980