Минимизация операционной травмы в хирургии заднего отрезка глаза является приоритетным направлением в современной витреоретинальной хирургии (ВРХ) [1]. Внедрение технологии малых калибров 23, 25 и 27G привело к уменьшению суммарной длины операционной раны в плоской части цилиарного тела (ЦТ) до 1,5 мм при 25G- и 1,3 мм при 27G-хирургии, что способствовало меньшей трaвматизaции структур II анатомической зоны [2]. Вместе с тем трехпортовый хирургический доступ до настоящего времени остается общепризнанным стандартом интрaвитреальногo доступа при ВРХ [3—5].

Как известно, основными требованиями к хирургическому доступу при выполнении любой операции являются его малая трaвматичность и возможность выполнения оптимальных манипуляций в оперативном пространстве. Одним из вариантов щадящего хирургического доступа при выполнении ВРХ может быть уменьшение числа проколов в плоской части ЦТ при сохранении возможности свободного манипулирования в витреальной полости [6, 7].

С возрастанием требований к результатам витреоретинальных операций возникает необходимость дальнейшего развития систем для ВРХ и соответственно эндоиллюминации. С появлением новых, более мощных и ярких источников внутриглазного освещения остаются актуальными вопросы снижения фототоксического риска [8].

Система визуализации OFFISS операционного микроскопа OMS-800 фирмы «Topcon» (Япония) позволяет проводить витpэктoмию без использования эндoиллюминатора за счет освещения тубуса микроскопа [9]. Известно использование этой системы для склерального вдавления и проведения витрэктомии через 3 порта [10—12]. Однако ряд авторов отмечают недостаток безвoлоконного освещения, заключающийся в слабом уровне освещенности глазного дна [13—15]. Новая система трехмерной визуализации Alcon NGENUITY 3D visualization system позволяет предъявлять минимальные требования к уровню освещенности изображения [16, 17].

Цель исследования — описать метод двухпортовой хирургии без эндоосветителя как один из вариантов щадящей хирургии макулярной области.

В условиях стационара прооперировано 16 пациентов (16 глаз) с осложненной катарактой и макулярной патологией: 8 витрэктомий у пациентов с макулярным разрывом (МР) диаметром 400—1380 мкм и 8 — с эпиретинальным фиброзом (ЭФ). Максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) у 16 больных до операции составляла 0,15±0,10. Всем пациентам перед оперативным вмешательством проведено комплексное офтальмологическое обследование, включавшее в себя визометрию, кераторефрактометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое исследование (А- и В-сканирование), спектральную оптическую когерентную томографию (ОКТ). Срок наблюдения пациентов после операции составил 6 мес.

Хирургическая техника. Все хирургические вмешательства выполняли с применением операционного микроскопа OMS-800 фирмы «Topcon» (Япония), оснащенного системами визуализации OFFISS и 3D-visualization system NGENUITY Alcon. В каждом случае на первом этапе проводили факоэмульсификацию катаракты с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ), на втором — двухпортовую витрэктомию 25−27G. Операцию начинали с формирования двух самогерметизирующихся склеротомий в верхнетемпоральном и верхненазальном квадрантах (тоннельный ход в склере под углом 30—35°, направление — параллельно лимбу, со смещением конъюнктивы). Одну из склеротомий использовали для установки ирригационной канюли, при необходимости положение ее меняли (рис. 1).

Система 3D-визуализации функционирует в качестве дополнения к хирургическому микроскопу во время операции и не предоставляет дополнительный свет или энергию для визуализации или захвата изображения. За счет матрицы высокого разрешения, а также с помощью регулировки цветовых и световых настроек системы трехмерной визуализации NGENUITY Alcon достигалось адекватное четкое изображение глазного дна с минимальным уровнем освещенности микроскопа.

Операционные манипуляции не отличались от стандартных технологий. Выполнены витрэктомия с индукцией задней отслойки стекловидного тела, окрашивание внутренней пограничной мембраны (ВПМ) раствором Membraneblue-Dual с последующим пилингом ВПМ в комплексе с эпиретинальной мембраной (ЭРМ) и интравитреальная тампонада воздухом (рис. 2).

Результат оценивали по удобству выполнения выбранной техники, качеству полученного изображения, наличию интра- и послеоперационных осложнений, анатомической эффективности операции и отсроченным результатам послеоперационного вмешательства.

Во всех 16 случаях удалось успешно применить двухпортовую технику хирургии. В каждом случае адекватность изображения дополнительно оценивалась двумя хирургами, которые во всех случаях разделили мнение основного хирурга. Интраоперационных и послеоперационных осложнений не зафиксировано ни в одном случае. Повышения или снижения уровня внутриглазного давления (ВГД) в указанные сроки наблюдения не было.

В послеоперационном периоде анатомические результаты оценивали по ОКТ. Во всех случаях удалось добиться блокирования разрыва, ЭРМ не определялась. МКОЗ повысилась в среднем до 0,5±0,3.

Максимальный уровень света микроскопа составил 10—15% от общей яркости лампы. Для сравнения напомним, что для факоэмульсификации обычно используется как минимум 50% света микроскопа.

Успех хирургического вмешательства во многом зависит от степени нанесения травмы при выполнении основной задачи: чем меньше операционная травма, тем легче, быстрее и полноценнее восстанавливается организм. В общей хирургии мы видим стремление к малоинвазивным (эндоскопическим, эндовазальным и т. д.) технологиям проведения операций. В офтальмологии наглядным примером воплощения этой идеи является хирургическое лечение катаракты, при котором от разреза 10,0—8,0 мм перешли к бесшовному разрезу до 1,8 мм. В процессе развития эндовитреальной хирургии от разрезов 20G перешли к самогерметизирующимся разрезам в 27G [19].

Следующим этапом развития, на наш взгляд, является уменьшение числа проколов для еще большей минимизации хирургической травмы. В литературе описаны техники двухпортовой хирургии МР и ЭФ без витрэктомии или с локальной витрэктомией, при которых не требуется склеротомии для установки ирригационной канюли [20, 21]. Однако использование вышеуказанного метода не позволяет провести операцию в полном объеме. Можно также пренебречь портом для эндоосветителя, заменив его на транссклеральную иллюминацию или на освещение микроскопа, как в системе OFFISS в нашем случае [2, 17]. Нами впервые описано ее применение в хирургии макулярной патологии через 2 порта. На наш взгляд, сопровождение NGENUITY облегчает использование данной системы. За счет значительного снижения уровня света микроскопа и повышения яркости дисплея уменьшается интенсивность бликов, а настройки контрастности и дополнительные фильтры помогают произвести витрэктомию с удалением ЭРМ и ВПМ, лучше визуализируя данные структуры. Мы отметили также большую глубину фокуса, что позволяло проводить операцию без использования частой фокусировки. Полагаем, что использование данного метода значительно снижает фототоксичное действие, оказываемое на сетчатку, что в свою очередь может способствовать более адекватному и быстрому восстановлению зрительных функций.

Метод двухпортовой хирургии без эндоосветителя позволяет безопасно и эффективно выполнять хирургическое лечение макулярной патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Д.Ш., И.Ш.

Сбор и обработка материала: И.Ш., П.Ш.

Написание текста: И.Ш., П.Ш.

Редактирование: Д.Ш., И.Ш.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Шкворченко Д.О. — к.м.н., зам. гл. врача по медицинской работе, врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии и диабета глаза; https://orcid.org/0000-0002-0176-928X; e-mail: info@mntk.ru

Шарафетдинов И.Х. — к.м.н., врач-офтальмолог отделения витреоретинальной хирургии и диабета глаза; e-mail: ilias74@mail.ru

Шахабутдинова П.М. — врач-ординатор; https://orcid.org/0000-0002-5198-2433; e-mail: malaikf@yandex.ru

Автор, ответственный за переписку: Шахабутдинова Патимат Магомедовна — врач-ординатор; https://orcid.org/0000-0002-5198-2433; e-mail: malaikf@yandex.ru