Влияние разных способов коррекции и полноты ее на развитие и прогрессирование миопии продолжает занимать умы исследователей глаза [1—3]. В свете гипотезы о воздействии индуцированного периферического дефокуса на рефрактогенез [4] все чаще предпринимаются попытки управлять ростом глаза с помощью оптических средств, индуцирующих в глазу миопический периферический дефокус. В эксперименте показано, что наведенный периферический гиперметропический дефокус стимулирует рост глаза и формирование осевой миопии, а миопический, напротив, оказывает тормозящее влияние на рефрактогенез [5, 6]. Результаты клинических исследований также свидетельствуют о роли периферического гиперметропического дефокуса в стимулировании удлинения глаза [7, 8]. Формированием периферического миопического дефокуса объясняют стабилизирующее влияние ортокератологических линз на рефрактогенез [9—13]. Предпринимаются попытки создания очков и контактных линз, способных формировать в глазу относительную периферическую миопию. В 2002 г. представлено описание потенциальных конструкций очковых линз для коррекции нецентральной рефракции при эмметропии, миопии и гиперметропии, которые, однако, обладали значительными аберрациями [14]. Позднее сконструированы линзы RRG, способные сохранять высокое центральное зрение и увеличивать положительную оптическую силу во всех радиальных направлениях. Усиление сферэквивалента рефракции в линзах RRG от центра к периферии составляло около 1,0 дптр на каждые 10° по сравнению с некорригированной периферической рефракцией [15]. В России линза, способная исправлять периферическую рефракцию горизонтального меридиана, впервые появилась в 2012 г. Декларировано, что эта линза усиливает рефракцию от центра к периферии с носовой стороны на 2,0 дптр, с височной на 2,5 дптр. Результаты исследования, проведенного в МНИИ ГБ им. Гельмгольца, показали, что линза Perifocal-M исправляет периферическую гиперметропию в 15°, формирует миопию в 15° к носу и к виску от fovea и в 30° височной периферии, в 30° носовой периферии в 5 раз уменьшает периферическую гиперметропию [16, 17].

Предлагались разные конструкции мягких контактных линз, предназначенных для формирования периферического миопического дефокуса — би- и мультифокальные [18—20]. Первые данные о влиянии очковых и контактных линз, индуцирующих периферический миопический дефокус, на прогрессирование миопии и рост глаза неоднозначны. Наши китайские коллеги не получили убедительных данных о стабилизирующем влиянии очков, предназначенных для уменьшения периферической дальнозоркости, в течение их 6—12-месячного использования. Стабилизирующий эффект наблюдался лишь у детей 6—12 лет, имеющих отягощенный семейный анамнез (что представляется нам очень существенным!). Уменьшение прогрессирования миопии в этой группе по сравнению с контролем (монофокальные очки) составило 0,29 дптр в течение обозначенного срока наблюдения (менее 1 года) [21]. В исследованиях влияния прогрессивных очков на прогрессирование миопии отмечается, что такие очки способны уменьшать гиперметропический дефокус по крайней мере в верхней половине поля зрения, что обеспечивает их стабилизирующий эффект. Результаты рандомизированого исследования по оценке влияния прогрессивных очков показали способность таких очков уменьшать периферическую гиперметропию и замедлять прогрессирование миопии. Сдвиг сферэквивалента рефракции в течение 1 года у детей, носивших очки, индуцирующие миопический дефокус в верхней половине поля зрения, составил (–)0,38 дптр, у носивших очки, индуцирующие аналогичный гиперметропический дефокус, — (–)0,65 дптр [22]. Более существенное снижение прогрессирования миопии получено у детей, использующих специальные бифокальные контактные линзы. В течение 1 года наблюдения разница по сравнению с контролем составила 0,57 дптр [18]. Проведенные нами ранее исследования стабилизирующего влияния очков Perifocal-М на прогрессирование миопии показали, что предложенная конструкция очков, индуцирующих миопический дефокус, дает убедительные результаты по стабилизации миопии по сравнению с показателями контрольной группы в сроки до 18 мес [17]. Продолжение наблюдения за детьми, использующими перифокальные очки для коррекции прогрессирующей миопии, позволит оценить их влияние на рефрактогенез в сроки до 5 лет.

Цель исследования — изучить отдаленные результаты влияния ношения перифокальных очков на динамику рефракции у детей с прогрессирующей миопией.

Исследование проведено на базе ФГБУ «Научный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России в период с 2012 по 2018 г. Под наблюдением находилось 94 ребенка основной группы. Перифокальные очки назначали детям в возрасте 7—14 лет с прогрессирующей миопией от (–)1,0 до (–)6,0 дптр по сферэквиваленту рефракции, с наилучшей корригированной остротой зрения 0,8 и выше, бинокулярным характером зрения. Средний возраст начала ношения очков составил 10,5±0,14 года. Очки с перифокальным дефокусом всегда назначали для постоянного ношения. Коррекцию осуществляли близкую к полной, не более чем на 0,5 дптр слабее циклоплегической рефракции. Обследование детей проводили до назначения очков, через 6 мес, 12—18 мес, 2 года, 3 года и 4—5 лет от начала ношения очков. Максимальный срок наблюдения — 5 лет.

У детей, носивших перифокальные очки, оценили динамику рефракции: через 6 мес — у 94 детей (188 глаз), через 12—18 мес — у 72 детей (142 глаза), через 2 года — у 58 детей (116 глаз), через 3 года — у 42 детей (84 глаза), через 4—5 лет — у 28 детей (56 глаз).

Контрольную группу составили 52 ребенка с прогрессирующей миопией в возрасте 8—14 лет. Всем детям контрольной группы назначены монофокальные очки для постоянного ношения с коррекцией, близкой к полной. Средний возраст на момент включения в контрольную группу составил 10,5±0,15 года.

Динамику рефракции у детей основной и контрольной групп оценивали по сравнению с показателями в начале наблюдения. Считали, что рефракция стабильна, если ее значение увеличивалось не более чем на 0,5 дптр за весь срок наблюдения (динамика от 0 до 0,5 дптр за 5 лет).

Обследование детей проводили до назначения очков и в каждый из обозначенных периодов. Обследование включало визометрию без коррекции и с оптимальной коррекцией, определение характера зрения, рефрактометрию до и после циклоплегии (1% циклопентолат 2 раза), биомикроскопию, офтальмоскопию, определение запасов относительной аккомодации, исследование мышечного равновесия (фории), объективное исследование периферической рефракции в точках 15° и 30° в носовом (N15 и N30) и височном (T15 и Т30) меридиане без коррекции и в перифокальных очках с использованием автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K («Grand Seiko Co. Ltd.», Япония), измеряли длину переднезадней оси (ПЗО) глаза методом биометрии с помощью частично-когерентной интерферометрии на аппарате IolMaster («Carl Zeiss», Германия).

Исследование в перифокальных очках проводили с поворотом головы при прямом направлении взора, чтобы сохранить существующую в естественных условиях при взгляде вдаль ситуацию наведенного стеклами периферического дефокуса.

Результаты исследования периферической рефракции для очков с перифокальным дефокусом, полученные при использовании автоматического рефкератометра «открытого поля» WR-5100K без коррекции и в очках Perifocal-M, показали, что без коррекции гиперметропический дефокус встречается в 61,5% глаз в T15° и Т30°; в 46% глаз в N15°; в 100% глаз в N30°. Величина гиперметропического дефокуса без коррекции составила в среднем +0,11±0,11 дптр в T15°; +0,72±0,28 дптр в Т30°; +0,02±0,1 дптр в N15°; +1,53±0,2 дптр в N30°. В очках Perifocal-M в зоне 15° в 100% глаз формировался миопический дефокус, который составил в среднем (–)0,05±0,1 дптр в T15°, (–)0,25±0,16 дптр в N15° и (–)0,44±0,03 дптр в Т30°. В зоне N30° гиперметропический дефокус уменьшился в 4 раза и составил 0,38±0,03 дптр (рис. 1).

Через 6 мес ношения перифокальных очков у пациентов основной группы циклоплегическая объективная рефракция изменилась на +0,5 дптр (ослабление!) — (–)1,25 дптр. Среднее изменение объективной циклоплегической рефракции составило (–)0,2±0,01 дптр (рис. 2).

У детей контрольной группы через 6 мес среднее изменение циклоплегической рефракции составило (–)0,38±0,04 дптр (см. рис. 2). Рефракция оставалась стабильной лишь в 40,4% (42 глаза) случаев. В остальных случаях рефракция усилилась на (–)0,63—1,12 дптр по сферэквиваленту. ГГП у детей контрольной группы составил 0,8±0,05 дптр. Увеличение длины ПЗО у детей контрольной группы было в 2 раза больше, чем основной, и составило 0,11±0,03 мм (p<0,05).

Через 12—18 мес ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)0,38±0,04 дптр (см. рис. 2). В 9,7% (14 глаз) случаев наблюдали ослабление рефракции по сравнению с ее стартовыми значениями. Стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 52,8% (76 глаз) случаев. В 37,5% случаев рефракция усилилась на 0,63—1,63 дптр по сферэквиваленту. В течение 12—18 мес наблюдения ГГП в очках с перифокальным дефокусом составил 0,33±0,05 (см. табл. 2). Длина ПЗО через 12—18 мес ношения перифокальных очков увеличилась в среднем на 0,11±0,02 мм по сравнению со стартовыми значениями, т. е. только к этому сроку показатели ПЗО приблизились к значениям у детей контрольной группы, оцененным через 6 мес наблюдения.

У детей контрольной группы усиление рефракции выявлено в 73,1% и за этот период в среднем составило (–)0,63±0,09 дптр (см. рис. 2). Увеличение длины ПЗО было почти в 2 раза больше по сравнению с этим показателем у детей основной группы, и через 12—18 мес наблюдения его значения составили 0,20±0,03 мм. Величина ГГП в контрольной группе за этот период составила 0,53±0,08 дптр. Разница между показателями у детей основной и контрольной групп статистически значима (p<0,05).

Через 2 года ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)0,78±0,06 дптр по сравнению со стартовыми значениями. В 2,6% (3 глаза) случаев наблюдали ослабление рефракции по сравнению с ее стартовыми значениями. Стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 47,4% (55 глаз) случаев, в 50,0% (58 глаз) случаев циклоплегическая рефракция усилилась по сравнению со значениями в начале наблюдения. У детей этой группы рефракция усилилась на 0,63—2,25 дптр по сферэквиваленту: в 28,4% (33 глаза) случаев увеличение было незначительным, на 0,63—1,0 дптр, в 19,0% (22 глаза) — на 1,25—2,0 дптр, прогрессирование более 2,0 дптр наблюдалось только в 2,6% (3 глаза) случаев (рис. 3).

У детей контрольной группы усиление рефракции выявлено в 92,3% и за этот период в среднем составило (–)1,18±0,15 дптр (см. рис. 2). Увеличение ПЗО составило 0,50±0,06 мм. Разница между показателями у детей основной и контрольной групп статистически значима (p<0,05). Величина градиента прогрессирования за 2-й год наблюдения у детей контрольной группы составила 0,62±0,08 дптр — в 2 раза выше, чем у детей основной группы (см. табл. 2).

Через 3 года ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)0,99±0,12 дптр по сравнению со стартовыми значениями (см. рис. 2). Стабилизацию циклоплегической рефракции наблюдали в 46,4% (39 глаз) случаев, в 2,4% (2 глаза) случаев отмечали ослабление циклоплегической рефракции, в 51,2% случаев циклоплегическая рефракция за 3 года усилилась на 0,63—2,88 дптр по сферэквиваленту (см. табл. 1): в 22,6% (19 глаз) случаев на 0,63—1,0 дптр, в 20,3% (17 глаз) случаев на 1,12—2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,3% случаев (см. рис. 3). На 3-м году наблюдения градиент прогрессирования в очках с перифокальным дефокусом составил 0,21±0,03 дптр (см. табл. 2). Величина ПЗО через 3 года использования перифокальных очков увеличилась в среднем на 0,36±0,04 мм по сравнению со значениями в начале наблюдения.

У детей контрольной группы не наблюдалось ни одного случая стабилизации рефракции в течение 3 лет. Объективная рефракция через 3 года усилилась в среднем на (–)1,65±0,2 дптр (см. рис. 2). Средний градиент прогрессирования на 3-м году наблюдения составил 0,47±0,08 дптр. Длина ПЗО увеличилась на 0,58±0,08 мм; разница в значениях усиления рефракции, ГГП и длины ПЗО в основной и контрольной группах статистически значима (p<0,05).

Через 4—5 лет непрерывного ношения перифокальных очков циклоплегическая объективная рефракция усилилась в среднем на (–)1,16±0,13 дптр по сравнению со стартовыми значениями (см. рис. 2). Стабилизация рефракции по сравнению со стартовыми значениями наблюдалась в 37,5% (21 глаз) случаев, ослабление — в 3,6% (2 глаза). В остальных случаях за 4—5 лет рефракция усилилась на 0,63—3,0 дптр по сферэквиваленту (см. табл. 1): в 28,6% (16 глаз) случаев незначительно — на 0,63—1,0 дптр, в 21,4% (12 глаз) случаев на 1,12—2,0 дптр, более чем на 2,0 дптр в 8,9% (5 глаз) случаев (см. рис. 3). Случаев усиления рефракции более чем на (–)3,0 дптр по сравнению с исходными значениями не было. В последний год наблюдения градиент прогрессирования в очках Perifocal-М составил 0,17±0,02 дптр (см. табл. 2), при этом в течение всего срока наблюдения 4—5 лет ГГП составил 0,26 дптр/год. У пациентов основной группы величина ПЗО через 4—5 лет использования перифокальных очков увеличилась в среднем на 0,46±0,05 мм по сравнению со стартовыми значениями.

У детей контрольной группы объективная циклоплегическая рефракция через 4—5 лет усилилась в среднем на (–)1,95±0,26 дптр, градиент прогрессирования в последний год наблюдения составил 0,3±0,06 дптр, а за весь период наблюдения — в среднем 0,44 дптр/год. Длина ПЗО увеличилась на 0,71±0,09 мм. Разница между значениями усиления рефракции, ГГП и длины ПЗО у детей основной и контрольной групп статистически значима (p<0,05).

Анализ результатов табл. 1 и 2 показывает, что у детей основной группы, носивших очки с перифокальным дефокусом, полная стабилизация (и даже незначительное ослабление) рефракции наблюдалось в 62,5% случаев в течение первых 12—18 мес наблюдения и в 48,8% случаев — в течение 3 лет. У детей контрольной группы эти показатели составили 26,9 и 0% соответственно. Стабилизация миопии отмечена у 41,1% детей основной группы через 4—5 лет наблюдения. Следует отметить, что наблюдавшиеся дети находились в возрасте наиболее активного роста и прогрессирования миопии — средний возраст детей на начало наблюдения составил 10,5 года. В этом возрасте спонтанная стабилизация в течение 3 лет наблюдается не более чем в 3—7% случаев, а в нашем исследовании у детей контрольной группы стабилизации не было ни в одном случае. В исследовании COMET возраст стабилизации варьировал в зависимости от пола и этнической группы. Средний период прекращения прогрессирования миопии приходился на возраст от 14,44 до 15,28 года для девочек и от 15,01 до 16,66 года для мальчиков. В 12 лет близорукость оценена как стабильная только у 37% (41 из 112) африканцев, тогда как в других этнических группах показатель был значительно ниже — 13% (8 из 62) у латиноамериканцев и 15% (5 из 33) у азиатов [23].

В нашем исследовании, помимо 41,1% детей со стабильной в течение 4—5 лет рефракцией, еще у 28,6% детей основной группы за весь период наблюдения прогрессирование миопии было не более 1,0 дптр (т.е. темп прогрессирования до 0,15 дптр/год), и только у 8,9% детей рефракция за 4—5 лет наблюдения усилилась более чем на 2,0 дптр.

Средний ГГП за 4,5 года наблюдения составил у детей основной группы 0,26 дптр/год, а контрольной — 0,44 дптр/год.

В табл. 2 приведены сравнительные данные о темпе прогрессирования миопии у детей основной и контрольной групп. В течение 12—18 мес прогрессирование миопии по сравнению с показателями контрольной группы уменьшилось в 1,6 раза, через 4—5 лет — в 1,8 раза. По сравнению с исходными значениями наблюдалось снижение прогрессирования в 4,7 раза. Особо следует отметить, что случаев развития экзо- или эзофории, индуцированной ношением перифокальных очков, в течение всего срока наблюдения не выявлено.

Результаты, полученные нами у детей контрольной группы, совпадают с данными других авторов. K. Chung и соавт. (2002) у детей, носивших монофокальные очки, выявили прогрессирование миопии за 2 года на 0,77 дптр при условии полной коррекции, и на 1,0 дптр — при неполной [2]. Напротив, в наблюдении Y. Sun и соавт. (2017) у детей 12,7 года при полной монофокальной коррекции миопии слабой степени прогрессирование составляло 1,04 дптр за 2 года, в отсутствие коррекции — 0,75 дптр [3]. В обоих случаях величина Г??П варьировала от 0,5 до 0,38 дптр/год, что соответствует значениям этого показателя у детей нашей контрольной группы.

Особо следует подчеркнуть, что средний возраст детей, включенных в наше исследование, составил 10,5 года. Это означает, что наблюдение проводилось за детьми в возрасте от 10,5 года до 15 лет, т. е. в период роста организма и наиболее активного прогрессирования близорукости [10].

1. Перифокальные очки формируют миопический дефокус в 15° в носовой и височной периферии сетчатки и в 30° — в височной; в 30° носовой периферии сетчатки гиперметропический дефокус уменьшается в 4 раза.

2. На фоне постоянного ношения перифокальных очков темп прогрессирования миопии у детей снижается в 4,7 раза по сравнению с исходным уровнем и в 1,6 раза (на 60%) по сравнению с показателями у детей контрольной группы.

3. Полная стабилизация миопии на фоне ношения перифокальных очков у детей в препубертатном и пубертатном периодах отмечена в 62,5% случаев в течение 12—18 мес, в 50,0% случаев — в течение 2 лет, в 41,1% случаев — в течение 4—5 лет. У детей контрольной группы аналогичные показатели отмечены в 26,9% случаев в течение 12—18 мес, в 7,7% случаев — в течение 2 лет. В отдаленные сроки ни одного случая стабилизации не отмечено.

4. Очки с перифокальным дефокусом могут быть рекомендованы в качестве надежного неинвазивного оптического средства, способствующего замедлению темпа прогрессирования миопии и даже ее стабилизации.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Е.Т., Г. М., Н.Т.

Сбор и обработка материала: О.П., С.М.

Статистическая обработка: О.П., С.М.,

Написание текста: О.П., С.М.

Редактирование: Е.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.

Сведения об авторах

Тарутта Е.П. — д-р мед. наук, профессор, начальник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: info@igb.ru; https://orcid.org/0000-0002-8864-4518

Проскурина О.В. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: proskourina@mail.ru; https://orcid.org/0000-0002-2496-2533

Тарасова Н.А. — канд. мед. наук, старший научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: info@igb.ru; https://orcid.org/0000-0002-3164-4306

Милаш С.В. — науч. сотр. отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: sergey_milash@yahoo.com; https://orcid.org/0000-0002-3553-9896

Маркосян Г.А. — д-р мед. наук, ведущий научный сотрудник отдела патологии рефракции бинокулярного зрения и офтальмоэргономики; e-mail: info@igb.ru; https://orcid.org/0000-0002-2841-6396

Автор, ответственный за переписку: Проскурина Ольга Владимировна — e-mail: proskourina@mail.ru