На сегодняшний день все больше внимания роговичных хирургов всего мира уделяется задней послойной кератопластике как наиболее эффективному методу лечения эндотелиальной недостаточности роговицы при дистрофии Фукса, псевдофакичной буллезной кератопатии, реакции отторжения предыдущего трансплантата после сквозной кератопластики (СКП), врожденной глаукомы с эндотелиальной недостаточностью и др. [1—5].

В мировой офтальмологии за последние 10 лет (2005—2015 гг.) в 2 раза уменьшилась частота выполнения СКП, в то время как частота задней послойной кератопластики (DSEK) увеличилась в 10 раз [6, 7]. По данным Американской ассоциации глазных банков, доля выполняемых DMEK к 2014 г. составляла 11% всех DSEK, что в 8 раз выше, чем количество DMEK, выполненных в 2011 г. [8].

Все большая популяризация DMEK связана с приобретением достаточного опыта у хирургов, а также с внедрением ряда модификаций. Благодаря использованию стандартизированной техники подготовки трансплантата в специализированных банках, а также применению новых стеклянных инжекторов, по данным различных исследований, уменьшился процент выбраковки донорской ткани, а также снизилась частота развития первичного отторжения трансплантата после DMEK [9—11]. Клинические данные последних исследований, а также описание современного состояния проблемы, преимуществ и недостатков операции DMEK представлены в данном обзоре литературы.

Наиболее значимое преимущество, которое позволяет получить DMEK, — это достижение максимальной потенциальной величины остроты зрения, о чем свидетельствуют результаты многих исследований [4, 7, 8]. Другим немаловажным аспектом является низкий процент реакции отторжения трансплантата в сравнении с DSAEK и СКП [8, 12]. Также к преимуществам DMEK стоит отнести низкую стоимость самой процедуры и отсутствие необходимости в закупке дорогостоящего оборудования, что делает данную операцию более доступной. Дополнительное преимущество DMEK — возможность экономии донорской ткани, одна донорская роговица может быть использована для двух реципиентов [13].

К основным недостаткам DMEK стоит отнести высокую техническую сложность самой процедуры, требующей больше времени в ее освоении. Технически сложным является и процесс подготовки ткани трансплантата. Однако многие хирурги сообщают, что при достижении определенного опыта процент утраты донорской ткани становится значительно меньше (см. главу «Подготовка трансплантата»). Наряду с техническими сложностями другим недостатком является относительно высокий процент отслоений трансплантата в сравнении с DSAEK (см. главу «Осложнения»).

Процедура подготовки ткани трансплантата для DMEK более трудоемка, чем при DSAEK, и связана с довольно высоким риском повреждения ткани трансплантата при препаровке. Разными исследователями был предложен ряд методов подготовки ткани трансплантата. Все они направлены на уменьшение риска повреждения ткани и потери количества эндотелиальных клеток во время процедуры.

В 2008 г. G. Melles и соавторы предложили «no-touch» (от англ.: бесконтактная) технику подготовки трансплантата [14]. Корнеосклеральное кольцо захватывают держателем, десцеметову мембрану (ДМ) совместно с трабекулярной сетью соскабливают на протяжении 360° при помощи ножа «хоккейная клюшка». Следующим этапом производят полное отделение ДМ с прилежащей трабекулярной сетью от подлежащей стромы. Благодаря ригидности и относительно большему молекулярному весу трабекулярной сети не происходит закручивания Д.М. Далее окрашивают ткань раствором трипанового синего, после чего ее перемещают на мягкую контактную линзу, где производят трепанацию с помощью трепана 9,5 мм. Сформированный «десцеметовый ролл» c эндотелиальным слоем, расположенным снаружи, транспортируют в органическую питательную среду. При данном методе трепанации на контактной линзе строма донорской ткани остается интактной и поэтому может быть использована для пациентов с патологией соответствующих слоев роговицы.

М. Muraine и соавторы предложили технику подготовки ткани трансплантата, при которой первым этапом производят неполную трепанацию ткани на протяжении 330° [15]. Далее для полного отделения ДМ выполняют гидросепарацию между ДМ и стромой при помощи 27G-канюли сбалансированным водно-солевым раствором.

В 2009 г. М. McCauley и соавторы предложили модифицированную методику DMEK с использованием микрокератома в подготовке трансплантата и назвали ее автоматизированной DMEK [16]. Деэпителизированные корнеосклеральные диски при этом располагают в искусственной камере эндотелием вниз. Интраоперационно измеряют центральную толщину роговицы (ЦТР) ультразвуковым методом. При ЦТР больше 550 мкм используют микрокератом 350 мкм, в других случаях — 300 мкм.

Далее корнеосклеральный диск перемещают эндотелием вниз на подставку к трепану и интрастромально вводят 25G-инсулиновый шприц на периферической части роговицы. Отделение Д.М. от подлежащей стромы производят путем введения воздуха — техника «большого пузыря», при этом целевой размер пузыря составляет от 6—7 мм. Поверхность эндотелия и пространство искусственной камеры выполняют вискоэластиком. Микрохирургическим ножом делают надрез стромы, трипановый синий используют для окраски Д.М. Корнеосклеральными ножницами иссекают остаточную стромальную ткань. Далее корнеосклеральный диск переворачивают и трепанируют диаметром 8,5—9 мм. Подготовленный трансплантат помещают в консервационную среду до момента непосредственной трансплантации реципиенту.

Трансплантат в таком случае состоит из ДМ, эндотелия и стромальной ткани (по периферии) и резистентен к закручиванию.

Одновременно в том же году группой исследователей из Чехии, P. Studeny и соавторами была описана похожая методика DMEK-S с минимальными различиями [17]. Авторы использовали мануальное рассечение стромальной ткани и также оставляли часть стромы по периферии.

В данном исследовании при использовании DMEK-S-модификации по мере приобретения хирургами достаточного опыта было выявлено уменьшение количества выбраковки донорской ткани с 10 до 5%.

В 2014 г. A. Agarwal и соавторы в своем исследовании описали методику предесцеметовой эндотелиальной кератопластики (ПДЭК), которая заключается в следующем: иглу 30G, соединенную со шприцем, наполненным воздухом, вводят со стороны склерального кольца в средние слои стромы [18]. При достижении иглой центра роговицы вводят воздух для формирования большого пузыря между предесцеметовым слоем (cлой Dua) и задними слоями стромы [19]. Затем внутрь большого пузыря вводят раствор трипанового синего для окрашивания ДМ, после чего ее отсекают с помощью ножниц. Готовый трансплантат помещают в органическую среду.

Другой метод с использованием гидросепарации был описан M. Bussin и соавт. в 2014 г. [20]. Авторами было предложено введение культуральной среды между ДМ и задними слоями стромы до получения большого пузыря с последующей консервацией ткани в культуральной среде при температуре 31 °C в течение 7 дней. После консервации производилась сепарация ДМ.

С 2014 г. предложен ряд хирургических методов по разделению ДМ на 2 части и более и использованию полученного материала с одной роговицы для трансплантации двум реципиентам и более с целью экономии донорского материала из-за большой потребности в задней кератопластике [21, 22].

В целом количество потерь донорской ткани во время подготовки трансплантата варьирует между различными методами. Однако хирурги, которые имеют опыт в определенной технике, сообщают о минимальной частоте потери донорской ткани [20].

В настоящее время существует несколько глазных банков по всему миру, предоставляющих уже подготовленную для DMEK донорскую ткань, которая может быть доставлена по запросу хирурга.

Подготовку глаза реципиента начинают с измерения горизонтального расстояния от лимба до лимба с целью определения центра роговицы с последующей циркулярной маркировкой ее поверхности для индикации размера и расположения десцеметорексиса. Далее на 12 часах выполняют главный разрез роговицы 3 мм шириной, а также три дополнительных порта. Следующим этапом используют обратный крючок Price-Sinskey для выполнения десцеметорексиса [23]. Последний может быть выполнен под введенным в переднюю камеру сбалансированным водно-солевым раствором, вискоэластиком или воздухом. При выполнении десцеметорексиса с использованием вискоэластика необходимо удостовериться в полном его удалении из передней камеры перед введением ткани трансплантата.

Заранее препарированный трансплантат переносят в стеклянную чашку, где промывают сбалансированным водно-солевым раствором при помощи стеклянной пипетки. Далее окрашивают ткань 0,06% раствором трипанового синего на протяжении от 3 до 5 мин. Окрашивание производится до тех пор, пока ткань трансплантата не окрасится в голубой цвет, что необходимо для лучшей ее визуализации в передней камере во время операции. Некоторые хирурги, а также техники глазных банков предпочитают маркировать трансплантат со стороны ДМ путем нанесения асимметричных букв — S, P или R, что облегчает определение правильного положения трансплантата в передней камере [24]. Далее DMEK-ролл аспирируют в стеклянный инжектор или инжектор для имплантации интраокулярной линзы (ИОЛ). В настоящее время для имплантации трансплантата используют различные модификации стеклянных инжекторов, так как, по данным разных авторов, это не только облегчает процедуру имплантации, но также, вероятно, менее травматично для ткани в связи с более гладкой поверхностью инжектора в сравнении с пластиковым инжектором для имплантации ИОЛ [9]. Наиболее известные модификации стеклянных инжекторов — модифицированная стеклянная трубка Jones (США), длинная стеклянная пипетка-инжектор Melles и стеклянный инжектор Geuder (Европа).

Особое внимание уделяется правильному положению трансплантата во время операции, так как неправильное положение ткани может быть причиной первичной недостаточности трансплантата [25]. Трансплантат в передней камере должен располагаться таким образом, чтобы донорская ткань со стороны ДМ находилась поверхностью к роговичной строме реципиента, а эндотелиальные клетки трансплантата располагались стороной к передней камере. Возможна только субъективная оценка правильной ориентации ткани при осмотре с помощью хирургического микроскопа, что может привести хирурга в заблуждение относительно правильного положения трансплантата. Поэтому ряд хирургов используют заранее промаркированную донорскую ткань со стороны ДМ, как говорилось ранее. Другой вариант для оценки правильного положения ткани внутри передней камеры — использование признака Матсури. Кончик 30G-канюли укладывают на поверхность донорской ткани под один из витков трансплантата, при правильном его положении кончик канюли слегка окрасится в голубой цвет. Другими не менее эффективными способами определения правильного положения ткани являются использование ручной щелевой лампы, интраоперационного оптического когерентного томографа или эндоиллюминации с использованием фиброоптики [26, 27]. После определения правильного положения трансплантата он должен быть центрирован и развернут внутри передней камеры, что может быть осуществлено с использованием различных методов: путем легких ударов канюлей по наружной поверхности роговицы, использованием маленького пузыря воздуха сверху или снизу трансплантата [28] или просто касаясь ткани внутри передней камеры. Небольшая децентрация ткани допускается, так как клинические исследования доказали наличие способности у эндотелиальных клеток к миграции [29, 30].

Для полного прилегания ткани вводят воздух в переднюю камеру. Также возможно использование газовоздушных смесей, которые более длительно остаются в передней камере, — смесь из SF6 или C3F8 и воздуха. Если периферическая иридэктомия не произведена, часть воздуха необходимо удалить как минимум после 45—60 мин [23]. При этом пациенту рекомендуется находиться в состоянии покоя на протяжение 24 ч. При выполнении периферической иридэктомии дополнительного удаления воздуха из передней камеры не требуется при условии нормального уровня внутриглазного давления и отсутствия признаков зрачкового блока. Пациенту рекомендуется находиться в положении лежа на спине на протяжении 1 ч, после чего он может быть отпущен домой. Послеоперационное лечение состоит из местного применения антибиотиков, стероидов и/или нестероидных противовоспалительных средств.

В случае использования модификации DMEK — автоматизированной или DMEK-S — имплантация схожа с техникой при выполнении задней послойной кератопластики [16, 17].

Отслоение трансплантата остается главным осложнением как при DMEK, так и при DSAEK. Однако по мере накопления опыта и совершенствования данных методов частота осложнений становится меньше. Так, G. Melles и соавторы в их первых 150 случаях DMEK докладывали о 24% повторных введений воздуха, необходимого для полного прилегания отслоившегося трансплантата [31]. Эта же группа в недавних 45 случаях сообщает о снижении до 4% повторных процедур введения воздуха [9]. Jr. Price и соавторы сообщали о 62% повторных введений воздуха в их первых 136 случаях DMEK, в более позднем докладе сообщалось о снижении до 14% данных процедур в 361 случае [32, 11]. Многие хирурги рекомендуют тщательное очищение стромы реципиента во время выполнения десцеметорексиса, так как остатки ДМ могут привести к отслоению трансплантата.

На сегодняшний день общепринятыми показаниями к повторному введению воздуха или газовоздушной смеси после DMEK служат:

1. Отслойка Д.М., затрагивающая центр роговицы.

2. Прогрессирующая отслойка ДМ.

3. Желание пациента (при наличии периферической отслойки).

Еще одним специфичным осложнением кератопластики считается первичная несостоятельность трансплантата. При DMEK I. Dapena и соавторы отмечают низкую частоту развития первичной несостоятельности трансплантата — снижение с 20% в их первых 50 случаях до 2,2% в поздней ретроспективной серии 135 наблюдений [10, 33].

Реакция отторжения трансплантата при DMEK является очень редким осложнением в сравнении с другими видами трансплантации роговицы. По данным I. Dapena и соавторов, при 2-летнем наблюдении 120 случаев после DMEK реакция отторжения трансплантата составила только 0,8% [33]. По данным сравнительного исследования A. Anshu и соавторов, частота реакции отторжения трансплантата составила 0,7% после DMEK, 9% после DSEK и 17% после СКП [34]. C целью профилактики данного осложнения пациентам после DMEK в раннем послеоперационном периоде назначают инстилляцию 0,1% раствора дексаметазона на срок от 6 мес.

Важным аспектом успеха эндотелиальной кератопластики является плотность эндотелиальных клеток. Большая потеря последних во время подготовки ткани трансплантата, а также во время манипуляций с тканью в течение самой операции оказывает значительное влияние на выживаемость ткани трансплантата. Поэтому изучение плотности эндотелиальных клеток после эндотелиальных трансплантаций является объектом повышенного внимания многих исследователей. Так, по разным данным, потеря эндотелиальных клеток после DMEK на момент 6 мес наблюдений составила от 27 до 47% и 36% после 1 года, что сопоставимо с результатами наблюдений после DSAEK [32]. Потеря эндотелиальных клеток после DSAEK, по данным разных авторов, варьирует от 25 до 54% на момент 6 мес и от 24 до 61% после года наблюдений [35, 36].

DMEK является относительно новой техникой, применяемой для лечения эндотелиальной недостаточности. Многие исследования показали высокую эффективность данного метода, а также превосходные зрительные результаты. Так, по данным крупного проспективного исследования M. Rodriguez-Calvo-de-Mora и соавторов, в котором сообщались результаты 500 проведенных операций DMEK, 75% глаз достигли максимальной потенциальной остроты зрения 0,8, 41% смогли достичь максимальной потенциальной остроты 1,0, 13% смогли достичь результата лучше, чем 1,0 [37]. Что касается DSAEK, по данным многих авторов, достижение остроты выше чем 0,5 не является распространенным показателем [38—40]. По результатам крупного проспективного исследования E. Chen и соавторов, среди 100 глаз, прошедших операцию DSAEK, только 14% смогли достичь максимальной потенциальной остроты 1,0 [39].

Более того, F. Guerra и соавторы провели сравнительное исследование 15 пациентов, у которых на одном глазу была выполнена операция DSAEK, а на другом — DMEK [41]. По данным этого исследования, большинство пациентов отметили, что лучшим они находят глаз, прошедший операцию DMEK, благодаря лучшей остроте зрения и быстрой зрительной реабилитации.

Другим не менее важным преимуществом DMEK является низкий процент реакции отторжения трансплантата. Так, по данным проведенного сравнительного исследования A. Anshu и соавторов, частота реакции отторжения трансплантата после DMEK составила 0,7%, в то время как после DSAEK — 9 и 17%, после СКП — 10% [34].

Таким образом, благодаря высоким зрительным результатам, получаемым после операции, быстрой реабилитации, низкому риску развития реакции отторжения трансплантата, а также отсутствию осложнений, связанных с наложением швов, DMEK становится все более популярной техникой среди хирургов всего мира. Ключевыми проблемами в освоении данного метода являются технические трудности во время подготовки трансплантата, а также при выполнении самой операции. Однако большинство исследователей отметили получение хороших результатов после обретения хирургами некоторого опыта.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Шилова Наталья Федоровна — врач-офтальмолог, аспирант отдела трансплантационной и оптико-реконструктивной хирургии переднего отрезка глаза

e-mail nfokulist88@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0002-2453-6649