Кератоконус представляет собой распространенное, как правило двустороннее, генетически детерминированное заболевание с полигенным типом наследования, клинически проявляющееся возникновением невоспалительной прогрессирующей эктазии роговицы при нормальном уровне внутриглазного давления (ВГД). Заболевание начинается в большинстве случаев в подростковом и юношеском возрасте и при прогрессировании приводит к истончению роговицы со снижением зрения вследствие развития неправильного астигматизма и роговичной миопии [1—5].

Безусловно, замедление прогрессирования болезни и повышение остроты зрения являются основными задачами при лечении пациентов данной категории. В настоящее время при ранних стадиях заболевания эффективно применяется ультрафиолетовый кросслинкинг роговицы, который позволяет во многих случаях стабилизировать ее состояние и остановить прогрессирование кератэктазии. Пациенты с далекозашедшим кератоконусом, как правило, вынуждены использовать контактные линзы: мягкие торические, жесткие или склеральные. Однако III и IV стадии болезни считаются потенциально хирургическими, когда для повышения остроты зрения прибегают к различным вмешательствам: имплантации интрастромальных роговичных кольцевых сегментов, колец Myoring, глубокой передней послойной или сквозной кератопластике [6—9].

Дефицит донорского материала, молодой возраст пациента, низкое зрение и непереносимость оптической коррекции, социальные и личные причины в жизни пациента, а также потенциально возможное ограничение срока выживаемости трансплантата являются предпосылками для разработки новых способов хирургического лечения, позволяющих сохранить собственную роговицу пациента [9—11].

В связи с широким распространением фемтоассистированной хирургии в последнее десятилетие авторами был выдвинут тезис о возможности ремоделирования собственной роговицы пациента с использованием фемтосекундного лазера при далекозашедшем кератоконусе и разработан новый способ.

Цель данной работы — изучение отдаленных результатов нового разработанного способа фемтолазерной рефракционной аутокератопластики в лечении далекозашедшего кератоконуса.

В исследование включено 45 пациентов (45 глаз) с далекозашедшим кератоконусом, которые проходили лечение и наблюдались в ГКБ № 10 Минска в период с октября 2014 по июнь 2017 г., период наблюдения составил от 12 мес до 3 лет. Исследования и лечение были выполнены с информированного согласия пациентов и в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации. Средний возраст пациентов составил 33,8±10,1 года (от 16 до 55 лет), мужчин было 31 человек, женщин — 14. Кератоконус III стадии диагностирован на 5 глазах, IV стадии — на 40 глазах.

Основными критериями включения пациента в исследование были: наличие далекозашедшей (III—IV) стадии кератоконуса, отсутствие признаков прогрессирования заболевания на протяжении как минимум 1,5 года, толщина роговицы на вершине конуса не менее 300 мкм, открытый угол передней камеры, нормальный уровень ВГД, плохая переносимость или невозможность очковой и/или жесткой контактной коррекции, отсутствие разрывов десцеметовой мембраны и грубого помутнения стромы.

Кросслинкинг роговицы ранее был выполнен только 4 пациентам по Дрезденскому протоколу (от 1,5 до 4 лет назад). Несмотря на некоторое улучшение показателей кератотопограммы, повышения остроты зрения, в том числе с коррекцией, у этих пациентов достичь не удалось.

До операции и в течение всего периода наблюдения пациентам выполняли стандартное офтальмологическое, а также специальные обследования, включая кератопахиметрию (TMS-5, Tomey, Япония), оптическую когерентную томографию (ОКТ) переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec), эндотелиальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток (Topcon SP-3000P, Япония).

Основными жалобами пациентов были недостаточная для жизни острота зрения, невозможность оптической коррекции или непереносимость контактных линз. Средняя острота зрения без коррекции (НКОЗ) была 0,18 (варьировала от 0,1 до 0,3) при III стадии и 0,06 (варьировала от 0,02 до 0,09) при IV стадии кератоконуса. Миопическая рефракция и миопический астигматизм установлены во всех случаях. Величина астигматизма варьировала от (–) 4,8 до (–) 12,4 дптр. Уровень ВГД был в пределах нормы.

Результаты кератотопографического исследования пациентов (45 глаз) до операции представлены в таблице.

Минимальная толщина роговицы до операции составляла 414,3±8,34 мкм у пациентов с III стадией болезни, 374,7±29,85 мкм — у пациентов с IV стадией.

Основной идеей предложенного способа лечения являются хирургическое уплощение конической измененной роговицы пациента с целью повышения НКОЗ и улучшение условий для последующей оптической коррекции зрения на глазу с далекозашедшей стадией кератоконуса.

Разработанное хирургическое вмешательство включает последовательное выполнение двух этапов. Первый этап представляет собой лазерное хирургическое воздействие — циркулярную кератотомию, проводимую с помощью фемтосекундного лазера, в результате которой формируется циркулярный лоскут ткани роговицы с клиновидным профилем. Второй этап является микрохирургическим и заключается в удалении ранее сформированного лоскута ткани роговицы и наложении швов на рану.

Фемтолазерную рефракционную аутокератопластику выполняли под местной анестезией с использованием фемтосекундного лазера IntraLase 60 kHz (программа Keratoplasty). После установки блефаростата и достижения аппланации роговицы производили первый кольцевой разрез роговицы, перпендикулярный к ее поверхности, на глубину до 90% толщины роговицы в этой зоне. Затем сразу выполняли второй кольцевой разрез роговицы на расстоянии 250—350 мкм от первого под углом к поверхности роговицы, который рассчитывали индивидуально, — таким образом, чтобы данные разрезы пересеклись на заданной глубине и был сформирован кольцевидный лоскут роговичной ткани с клиновидным профилем (рис. 1).

Далее под операционным микроскопом выполняли второй этап операции. Производили разметку роговицы при помощи шовного разметчика: наносили метки на 12, 3, 6 и 9 часах. После этого удаляли ранее сформированный роговичный лоскут при помощи пинцета и шпателя. Рану роговицы адаптировали узловыми погружными швами (нейлон, 10—0), накладывали от 8 до 16 швов (рис. 2).

В послеоперационном периоде пациенты получали инстилляции антибактериального препарата широкого спектра действия, слезозаменитель без консерванта и препараты, стимулирующие регенерацию.

Для оценки эффективности и безопасности использования предложенного метода лечения в течение периода наблюдения изучали следующие основные критерии: НКОЗ, остроту зрения с переносимой очковой коррекцией, кератотопографические показатели, пахиметрию, ВГД, плотность эндотелиальных клеток.

Изменение остроты зрения на протяжении периода наблюдения носило динамический характер и было связано, безусловно, как с непосредственным хирургическим результатом операции, так и с индивидуальными особенностями формирования роговичного рубца, а также с течением самого заболевания.

Повышение НКОЗ происходило уже в 1-е сутки после операции: средняя НКОЗ достоверно улучшилась с 0,07±0,03 до 0,19±0,02 (р<0,05). В дальнейшем наиболее значимые колебания остроты зрения имели место в течение 1—3 мес наблюдения, после чего мы отмечали стабилизацию данного параметра к 6-му месяцу. Средняя НКОЗ через 6 мес после операции составила 0,18±0,07 (от 0,08 до 0,3), медиана 0,2.

Как видно на рис. 3, НКОЗ

Через 12 мес после операции она составила 0,26±0,11 (от 0,08 до 0,5). При этом у 77,8% пациентов НКОЗ варьировала от 0,2 до 0,5, в то время как до операции она составляла 0,07±0,03 (от 0,02 до 0,1).

В период с 12 до 18 мес после операции НКОЗ значимо не менялась у пациентов, которым не проводили снятия швов.

Проанализировав результаты кератотопографии, ОКТ и остроты зрения у пациентов в течение 1—6 мес после выполнения фемтолазерной аутокератопластики, нами были установлены 3 клинических варианта эффекта операции: гипо-, нормо- и гиперэффект (рис. 4).

Результат был оценен нами как гипоэффект, когда на кератометрической карте определялась выраженная зона с повышенной кривизной и значением К от 46 до 54 дптр роговицы (красно-оранжевая область на рис. 4, а), которая, как правило, располагалась центрально или была несколько смещена книзу (соответственно расположению области максимальной эктазии роговицы до операции). Периферические отделы роговицы при этом не были уплощены и имели кривизну от 40 до 44 дптр. В таких случаях острота зрения достоверно увеличивалась после операции, но наблюдались наиболее выраженная миопизация и снижение НКОЗ после снятия швов.

Нормоэффектом операции считали результат, когда на кератотопограмме определялась относительно небольшая зона с повышенной кривизной роговицы, а периферические отделы были значимо уплощены, при этом К варьировал от 33 до 40 дптр (сине-зеленая область на рис. 4, б). У таких пациентов острота зрения достоверно повышалась, достигая максимального значения ко 2-му месяцу после операции, эффект миопизации после снятия швов был выражен меньше.

Результат определяли как гиперэффект операции, когда на кератотопограмме, преобладающей по площади, была область уплощения роговицы, в которой К варьировал от 38 до 46 дптр (сине-зеленое окрашивание на рис. 4, в). В некоторых случаях определялась небольших размеров область с высоким значением К — до 48—49 дптр. У таких пациентов статистически значимое повышение остроты зрения после операции происходило относительно медленнее, достигая максимальных значений, как правило, через 3—5 мес, однако эффект миопизации и снижения НКОЗ после снятия роговичных швов был минимальным.

Таким образом, установленные варианты эффекта операции, а также полученные данные клинического наблюдения и инструментального обследования позволяют прогнозировать возможный оптический результат операции и персонализировать тактику послеоперационного ведения пациентов.

С учетом идентичных характеристик роговицы пациентов до операции и одинаковой ширины удаляемого лоскута ткани наибольшее влияние на клинический результат оказывал этап ушивания роговицы, а именно количество роговичных швов и степень их натяжения. На начальной стадии исследования рану роговицы адаптировали 8 узловыми погружными швами. В последующем перешли к накладыванию 12—16 узловых швов, что позволило добиться более значимого уплощения роговицы. В 4 случаях после анализа кератотопографических данных и остроты зрения в связи с гипоэффектом операции через 1—2,5 мес после ФРАК накладывали дополнительные роговичные швы.

Вопрос о сроках снятия швов решали в каждом конкретном случае. На ранних этапах исследования минимальным сроком для возможного частичного снятия швов считали 8 мес после операции. У 5 пациентов швы были поэтапно сняты через 8—11 мес, после чего мы отметили значимый миопический сдвиг в рефракции, снижение НКОЗ, а также (у всех) изменения в кератотопографических показателях, свидетельствующие о снижении ранее достигнутого эффекта операции. Принимая во внимание данный факт, швы в последующем снимали по истечении 12—20 мес, поэтапно, ориентируясь на положение оси цилиндра на топограмме.

Швы, находящиеся в роговице, несомненно, являются важным фактором, который играет роль в стабилизации новой по характеристикам оптической зоны роговицы, достигнутой после операции. Учитывая снижение биомеханических свойств роговицы при кератоконусе, после удаления швов наблюдается протрузия наиболее измененной области роговицы и частичная потеря эффекта операции. Миопизация составляет в среднем 2,45 (от 1,5 до 4,25) дптр. Наиболее значимый сдвиг мы наблюдали у пациентов с клиническим гипоэффектом по данным кератотопографии.

Таким образом, после полного снятия роговичных швов наблюдалось некоторое снижение средней НКОЗ. Однако при дальнейшем наблюдении она оставалась стабильной и составила 0,24±0,13. При сравнительном анализе величины НКОЗ через 12 и 24—36 мес после операции статистически достоверных различий выявлено не было (р>0,05), что подтверждает стабильность полученного результата в большинстве случаев.

В отдаленном послеоперационном периоде наблюдалось стабильное статистически достоверное улучшение средних значений кератотопографических индексов по сравнению с исходными данными, которые составили: K_s 49,8±4,7 дптр; K_f 44,2±5,19 дптр; Cyl 4,8±1,9 дптр; K_max 53,7±3,9 дптр (р<0,05). Данный факт подтверждает исходный тезис о возможности эффективного ремоделирования оптической области собственной роговицы у пациентов с далекозашедшим кератоконусом при выполнении предложенного хирургического вмешательства.

Средняя острота зрения с переносимой очковой коррекцией через 24—36 мес после операции составила 0,4±0,18 (от 0,2 до 0,7).

Вопрос о необходимости и сроках очковой либо контактной коррекции зрения решали индивидуально, принимая во внимание потребности и желание пациента. В 20 (44,4%) случаях НКОЗ на оперированном глазу составляла 0,3—0,5. Пациенты, имеющие высокую НКОЗ на другом глазу (0,7—1,0) и получившие ее значимое улучшение на «худшем глазу» после операции, как правило, отказывались от ношения очков или контактных линз на оперированном глазу, объясняя это соображениями удобства. В 5 случаях пациенты начали ношение мягких торических контактных линз, 6 пациентов смогли эффективно носить жесткие контактные линзы в течение дня, при этом острота зрения в линзах составила от 0,4 до 0,7.

В 82,2% случаев полученный результат лечения оценен как хороший или удовлетворительный, так как была получена НКОЗ, удовлетворяющая пациента.

В 8 (17,8%) случаях отдаленные результаты были расценены как неудовлетворительные. Прогрессирование кератоконуса было зафиксировано в 2 из этих случаев через 18 и 22 мес после операции у пациентов молодого возраста (16 и 21 год) с исходно IV стадией болезни. У них было выявлено статистически достоверное уменьшение толщины роговицы, отсутствовал значимый оптический результат, в связи с чем было рекомендовано проведение пересадки роговицы. В остальных 6 случаях не удалось получить значимого для пациента повышения НКОЗ.

Результаты пахиметрии на протяжении периода наблюдения в большинстве случаев были стабильными, достоверное снижение обнаружено в 2 (4,4%) случаях.

Данные эндотелиальной биомикроскопии с подсчетом клеток через 12—36 мес после вмешательства показали, что разработанная операция ввиду непроникающего характера не оказывает влияния на плотность эндотелиальных клеток и их число остается стабильным, составив в среднем 2187±134 кл/мм².

Уровень ВГД варьировал от 12 до 21 мм рт.ст., и его значимых колебаний на протяжении периода наблюдения выявлено не было.

Вышеизложенные данные убедительно свидетельствуют о достаточной эффективности и безопасности нового предложенного хирургического метода лечения далекозашедшего кератоконуса.

ФРАК позволяет использовать оптический ресурс собственной роговицы пациента, повысить НКОЗ и улучшить возможности для оптической коррекции зрения, существенно повысить качество жизни пациентов, а также избежать или отсрочить проведение пересадки роговицы.

Представляется необходимым разработать математическую модель расчета параметров для проведения лазерного этапа операции, что позволит персонализировать данное хирургическое вмешательство и, возможно, расширить показания для его использования.

Фемтоассистированная рефракционная аутокератопластика является новым эффективным хирургическим вмешательством, которое позволяет значимо изменить характеристики оптической зоны роговицы у пациентов с далекозашедшим кератоконусом, что подтверждается статистически достоверными различиями в результатах кератотопографии до и в отдаленные сроки после операции. ФРАК дает возможность повысить остроту зрения как с коррекцией, так и без нее, а также улучшить переносимость оптической коррекции. В 77,8% случаев в отдаленном послеоперационном периоде НКОЗ варьировала от 0,2 до 0,5, тогда как до операции она составляла 0,07±0,03 (р<0,05).

Предложенный авторами метод лечения не требует использования донорской ткани, направлен на сохранение собственной роговицы пациента и использование ее оптического ресурса, что расширяет возможности лечения пациентов с далекозашедшим кератоконусом и позволяет избежать или отсрочить выполнение пересадки роговицы.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Г. С., А.С., Ю.С., Т.И.

Сбор и обработка материала: Г. С., А.С.

Статистическая обработка: Г. С.

Написание текста: Г. С., А.С.

Редактирование: Ю.С., Т.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Ситник Галина Викторовна — канд. мед. наук, доцент кафедры офтальмологии БелМАПО, Минск, Беларусь

e-mail: sitnik_halina@mail.ru

https://orcid.org/0000-0003-4675-9963