Клинико-функциональные результаты имплантации бифокальных интраокулярных линз в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы

Современная хирургия катаракты тесно связана с рефракционной хирургией, а новые модели интраокулярных линз (ИОЛ) премиум класса (торические, мультифокальные, мультифокальные торические, аккомодационные) позволяют добиться приемлемого для пациента результата при коррекции зрения как вблизи, так и на среднее расстояние и вдаль. Развитие технологий производства мультифокальных ИОЛ позволило внедрять новые модели в рутинную клиническую практику офтальмологических центров практически ежегодно. Вместе с тем факоэмульсификация с имплантацией мультифокальной ИОЛ требует тщательного отбора пациентов [1].

В настоящее время остается дискутабельным вопрос о целесообразности имплантации мультифокальной ИОЛ у пациентов с сопутствующей офтальмологической патологией, в том числе первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) [2—4]. Согласно мнению ряда авторов, открытоугольная глаукома любой стадии относится к абсолютным противопоказаниям для имплантации мультифокальной ИОЛ в ходе комбинированного вмешательства из-за слабости связочного аппарата хрусталика, снижения контрастной чувствительности и ослабления реакции зрачка на свет [5, 6]. Однако в отечественной и зарубежной печати имеются отдельные работы, в которых показано отсутствие значимого влияния ПОУГ I стадии и имплантации мультифокальной ИОЛ на контрастную чувствительность и центральное зрение [7—10]. В большинстве случаев при условии компенсации внутриглазного давления (ВГД) и отсутствии других факторов, осложняющих проведение факоэмульсификации катаракты (слабость связочного аппарата хрусталика, нарушение диафрагмальной функции зрачка) возможна имплантация мультифокальной ИОЛ.

В нашей клинике одномоментные операции при наличии катаракты и глаукомы составляют около 10—15% (400—600 операций в год) всех факоэмульсификаций катаракты, при этом к каждому пациенту необходим индивидуальный подход, в том числе и при выборе модели ИОЛ. Современная микроинвазивная непроникающая хирургия глаукомы позволяет во многих случаях помочь пациентам с катарактой и глаукомой в один этап, что, безусловно, быстрее, комфортнее, дешевле и эффективнее как для пациента, так и для врача. Факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ и непроникающей глубокой склерэктомией (НГСЭ) позволяет добиться аналогичных синустрабекулоэктомии результатов по компенсации глаукомы, однако с меньшими операционными и послеоперационными осложнениями и меньшими изменениями в рефракции и оптике глаза, что значимо при имплантации современных ИОЛ премиум класса.

Цель работы — сравнительный анализ клинико-функциональных результатов имплантации бифокальных рефракционно-дифракционных и дифракционных асферичных ИОЛ с асимметричной оптикой в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы.

Материал и методы

В проспективное открытое исследование вошел 41 пациент (75 глаз) с пресбиопией и ПОУГ, которым проведена одномоментная факоэмульсификация катаракты с имплантацией мультифокальных ИОЛ и НГСЭ с дренированием собственной капсулой хрусталика в офтальмологической клинике «Эксимер» (Москва) в период с 2007 по 2015 г. Из общего количества пациентов мужчин было 15 (36,6%), женщин — 26 (63,4%). Средний возраст больных составил 72,3±5,9 (51—82) года.

Во всех случаях проведено комплексное предоперационное обследование, включавшее авторефрактометрию (Tonoref II, Nidek, Япония), визометрию, тонометрию, компьютерную периметрию (HFA-750i, Zeiss, ФРГ), кератометрию, В-сканирование и ультразвуковую пахиметрию (US-400, Nidek, Япония), оптическую когерентную биометрию с определением аксиальной длины глаза, кривизны роговицы и глубины передней камеры (IOL-Master, Zeiss, ФРГ). Для оценки состояния глазного дна с учетом возможных интра- и послеоперационных осложнений во всех случаях проводили офтальмоскопию в условиях максимального мидриаза, по показаниям — оптическую когерентную томографию (RTVue-100, Optovue, США). Средний уровень ВГД в предоперационном периоде составлял 26,1±2,8 (от 19 до 37) мм рт.ст.; I стадии глаукомы соответствовал 51 глаз (68%), II стадии — 24 глаза (32%). Пациентов с глаукомой III—IV стадии в исследование не включали. Количество применяемых пациентами в дооперационном периоде гипотензивных препаратов в виде инстилляций составляло от 1 до 3 (2,4±0,61).

Факоэмульсификацию проводили c использованием микрохирургических систем Stellaris («Bausch & Lomb», США) и Infinity («Alcon», США) через роговичный височный туннельный разрез 1,8/2,5 мм. У 42 (56%) пациентов проведена билатеральная коррекция мультифокальными ИОЛ, у 33 (44%) — монолатеральная. Оптическую силу ИОЛ рассчитывали на эмметропию по формуле SRK/T с константами из базы ULIB (User Group for Laser Interference Biometry, http://ocusoft.de/ulib/c1.htm). Период наблюдения составил от 8 до 67 (23,1±6,2) мес.

Критерием выделения пациентов в исследуемые группы стала имплантация одной из исследуемых бифокальных ИОЛ. Дополнительными критериями отбора явились величина астигматизма не выше 0,75 дптр и отсутствие другой сопутствующей офтальмологической патологии. В 1-ю группу вошли 24 пациента (44 глаза) с имплантацией дифракционно-рефракционной ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR SN6AD1 с добавкой для близи (+)3,0 дптр («Alcon», США), во 2-ю — 17 пациентов (31 глаз), которым имплантировали дифракционную асферичную ИОЛ с асимметричной оптикой Lentis Mplus LS-313 MF-30 («Oculentis», ФРГ) с аддидацией для близи (+)3,0 дптр. Дополнительными критериями включения пациентов во 2-ю группу служили снижение функций сетчатки оперируемого глаза или подозрение на него, наличие противопоказаний к имплантации ИОЛ AcrySof IQ ReSTOR и отсутствие планирования двусторонней имплантации (острота зрения = 1,0 на парном глазу, единственный глаз, артифакия с монофокальной ИОЛ на парном глазу и т. д.).

Все исследованные случаи оценивали монолатерально по следующим параметрам: длине оптической оси глаза, факичной глубине передней камеры, сферическому и цилиндрическому компоненту рефракции до и после операции, показателям кератометрии (К₁, К₂ и соответствующие оси) до и после операции, некорригированной и максимально корригированной остроте зрения вблизи (40 см) и вдаль (4 м) (НКОЗб, НКОЗд, МКОЗб и МКОЗд соответственно) до и после операции, уровню ВГД, наличию скотом до и после операции, наличию интра- и послеоперационных осложнений, побочных оптических феноменов, стабильности положения ИОЛ, необходимости репозиции ИОЛ и проведения ИАГ-лазерной капсулотомии. Основным конечным показателем исследования считали достижение МКОЗд 1,0 через 1 год после операции.

Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием приложения Microsoft Excel 2010 и статистической программы Statistica 10.1 («StatSoft», США). Проведен расчет среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения от среднего арифметического значения (m₁), минимальных (min) и максимальных (max) значений, размаха вариации Rv (разность max—min). Для оценки достоверности полученных результатов при сравнении средних показателей использовали t-критерий Стьюдента. При сравнении частот встречаемости признака использовали точный критерий Фишера. Различия между выборками считали достоверными при уровне значимости меньше 0,05, доверительный интервал 95%.

Техника операции. Хирургическое вмешательство выполняли аналогично предложенной нами ранее технике [11]. Операцию проводят под местной топической анестезией. Пациента просят смотреть вниз. Конъюнктиву отсепаровывают от лимба в области антиглаукомного вмешательства. После щадящей диатермокоагуляции выкраивают поверхностный склеральный лоскут округлой формы на 1/3 толщины склеры. Основание первого склерального лоскута заходит в лимб и прозрачную часть роговицы на 1,5—2 мм (рис. 1).

Рис. 1. Формирование поверхностного склерального лоскута.

Далее глубокий склеральный лоскут треугольной формы выкраивают до вскрытия шлеммова канала (рис. 2).

Рис. 2. Формирование глубокого склерального лоскута.

На вершине данного треугольника формируют сквозное окошко, открывающее цилиарное тело. Затем пациента просят смотреть прямо и переходят к факоэмульсификации катаракты. Алмазным кератомом выполняют чисто роговичный темпоральный разрез шириной 1,8/2,5 мм и два парацентеза. При необходимости под прикрытием тяжелого когезивного (Provisc) вискоэластика двумя шпателями разделяют задние синехии и растягивают зрачок до 4 мм. Переднюю капсулу окрашивают красителем (метиленовый синий) и выполняют круглый непрерывный капсулорексис. При отсутствии необходимости в разделении синехий капсулу окрашивают отдельно для лучшей ее визуализации. Окрашенный листок передней капсулы помещают в каплю вискоэластика (рис. 3).

Рис. 3. Первые этапы экстракции катаракты с окрашиванием листка передней капсулы хрусталика после капсулорексиса.

После гидродиссекции и делинеации удаляют ядро и кортекс предложенной нами техникой «Бури-и-Ломай». Наконечник факоэмульфикатора «бурит» верхний полюс плотного ядра и удерживает его на большом вакууме, работая как вакуумный пинцет. Факошпатель заходит за экватор ядра, после чего оно разламывается между двумя инструментами. Ядро поворачивается на 90˚, и процедура разлома повторяется. Образовавшиеся сегменты ядра последовательно эмульсифицируют. Вязкий кортекс удаляют в режиме аспирации-ирригации. Бимануально в режиме аспирации и ирригации производят очистку капсульного мешка и полировку передней и задней капсул. Имплантируют мультифокальную ИОЛ с предварительным введением вискоэластика в переднюю камеру. В случае непрозрачности задней капсулы или вероятности развития ее вторичных помутнений в послеоперационном периоде выполняют первичный задний капсулорексис под оптикой ИОЛ (техника «слоеного пирога»). Далее возвращаются к НГСЭ и просят пациента смотреть вниз. Алмазным общехирургическим ножом и ирис-пинцетом удаляют глубокий склеральный лоскут и очищают десцеметовую оболочку от роговичной ткани на протяжении 1,5—2 мм (рис. 4).

Рис. 4. Удаление глубокого склерального лоскута.

Листок передней капсулы подшивают к склере одним узловым швом (10−0) ниже склеральной шпоры. С 2011 г. мы отказались от подшивания капсулы в пользу ее вправления через склеральное окошко в субхориоидальное пространство, что влияет на увеосклеральный отток (рис. 5).

Рис. 5. Дренирование листком аутокапсулы.

Фиксированный таким образом листок собственной капсулы функционирует как коллагеновый дренаж, который не только препятствует зарастанию сформированного пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), но и соединяет интрасклеральный путь оттока с субхориоидальным пространством и, соответственно, стимулирует увеальный отток. Если операция выполнена без микроперфораций, то швы на поверхностный склеральный лоскут не накладывают, а операцию завершают одним погружным швом на конъюнктиву и субконъюнктивальной инъекцией дипроспана и антибиотика [11].

Через 3—7 дней после операции контролировали фильтрацию ВГЖ. При недостаточной фильтрации (8 (10,7%) пациентов или ее отсутствии 1 (1,3%) пациент) проводили первичную лазерную десцеметогониопунктуру по стандартному методу.

Уровень ВГД контролировали в сроки 1, 3, 6 мес и 1 год после операции и далее по обращаемости пациентов в клинику. Средний уровень ВГД в обеих группах по данным пневмотонометрии составил 18,1±2,9 (от 9 до 24) мм рт.ст., при этом разница с дооперационными показателями (26,1±2,8 мм рт.ст.) была статистически значима и составила 8 мм рт.ст. (p<0,05). В среднем пациенты принимали 1,3±0,5 (от 0 до 2) гипотензивных препаратов в виде инстилляций, что на 1,1 меньше, чем до операции (2,4±0,61), различия значимы на уровне тенденции (0,05<p<0,1). Поля зрения оставались стабильными за весь период наблюдения и соответствовали стадии глаукомы на начало лечения.

Осложнений в ходе операции и послеоперационном периоде отмечено не было. Практически во всех случаях ширина зрачка позволяла выполнить все этапы факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ. В 1 (1,3%) случае в ходе операции перешли на глубокую склерэктомию с иридэктомией на 12 часах с последующем наложением склеральных швов.

НКОЗ и МКОЗ фиксировали через 7 дней, 1, 3, 6 мес, 1 и 3 года после операции. С целью повышения объективности проводимого исследования для оценки функциональных результатов лечения в связи с различными сроками наблюдения, обусловленными неявкой части пациентов на контрольный осмотр, выбран контрольный срок 1 год.

На рис. 6 приведены

Рис. 6. Некорригируемая острота зрения вблизи и вдаль в исследуемых группах.

показатели НКОЗ вблизи, на среднем расстоянии и вдаль в трех группах. НКОЗб в 1-й группе составила 0,51±0,12 (от 0,4 до 1,0), что значимо выше, чем до операции (p=0,009). У пациентов с имплантацией ИОЛ Lentis Mplus (2-я группа) показатели НКОЗб были равны 0,53±0,1 (от 0,45 до 1,0), что значимо выше, чем в предоперационном периоде (p=0,01). При сопоставлении значений НКОЗб в послеоперационном периоде между двумя группами статистически значимых различий не выявлено (p>0,1), что указывает на сопоставимую эффективность имплантации исследуемых мультифокальных ИОЛ для коррекции зрения вблизи у пациентов с пресбиопией и ПОУГ.

Сходные данные получены при анализе показателей НКОЗд в исследуемых группах (см. рис. 6). В 1-й группе (Acrysof Restor) НКОЗд составила 0,59±0,09 (от 0,55 до 1,0), что значимо выше, чем до операции (p=0,043). Во 2-й группе НКОЗд составила 0,57±0,04 (от 0,5 до 1,0) и была значимо выше, чем до факоэмульсификации (p=0,021). Как и для НКОЗб, при сопоставлении показателей НКОЗд у пациентов обеих групп статистически значимых различий не выявлено (p>0,1), что свидетельствует об эффективности исследуемых ИОЛ при коррекции зрения вдаль.

Показатели МКОЗб и вдаль представлены на рис. 7.

Рис. 7. Максимально корригируемая острота зрения вблизи и вдаль в исследуемых группах.

МКОЗб в 1-й группе составила 0,64±0,07 (от 0,5 до 1,0), во 2-й — 0,64±0,09 (от 0,55 до 1,0). В обеих группах послеоперационная МКОЗб через 1 год наблюдений была значимо выше, чем до операции (p=0,006 и p=0,009 соответственно). Однако различий при сопоставлении показателей МКОЗб между группами не выявлено (p>0,1), что свидетельствует о сопоставимой эффективности двух бифокальных ИОЛ для коррекции зрения вблизи. Аналогичное распределение значений показано и для МКОЗд. В 1-й группе данный показатель составил 0,67±0,05 (от 0,55 до 1,0), во 2-й — 0,69±0,02 (от 0,6 до 1,0). Во всех случаях отмечено статистически значимое увеличение параметра по сравнению с дооперационным периодом (p<0,05). При сопоставлении МКОЗд между группами статистически значимых различий не выявлено.

Основной конечный показатель исследования (МКОЗд=1,0 через 1 год после хирургического вмешательства) в 1-й группе достигнут в 31,8% случаев (n=14), во 2-й группе частота данного показателя была меньше и составила 29,1% (n=9, p>0,1).

Дополнительно оценивали степень удовлетворенности пациентов по 4-балльному критерию через 1 год после хирургического лечения («отлично», «хорошо», «удовлетворительно» и «неудовлетворительно»), при этом просили учитывать зрение как вблизи, так и вдаль. В 1-й группе частота ответов «отлично» составила 91,7% (n=22), «хорошо» — 8,3% (n=2). Несколько худшие результаты получены при опросе пациентов 2-й группы: «отлично» — 88,2% (n=15), «хорошо» — 11,8% (n=2).

Обсуждение

Имплантация мультифокальных ИОЛ в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы остается противоречивым вопросом в офтальмохирургии. А.Д. Чупров и соавторы изучали возможность имплантации мультифокальной ИОЛ Рекорд-3 пациентам с ПОУГ. В исследовании участвовали 20 человек (20 глаз) после имплантации указанной ИОЛ. Пациенты были разделены на 2 группы по 10 больных (10 глаз) каждая. В 1-ю группу вошли пациенты с I стадией открытоугольной компенсированной глаукомы, во 2-ю (контрольную) — пациенты без сопутствующей патологии. Различие по остроте зрения на расстоянии 5 м, 25 и 50 см между 1-й и 2-й группой статистически не значимо (р>0,05). Различие по пространственным частотам 0,5; 1; 2,4; 8; 16 ц/г между 1-й и 2-й группой также статистически не значимо (р>0,05). Авторы заключили, что имплантация трифокальной рефракционно-дифракционной ИОЛ пациентам с I стадией открытоугольной компенсированной глаукомы является безопасным и эффективным методом коррекции афакии [2].

В работе Е.Н. Митяевой и И.А. Лоскутова оценивалась возможность имплантации мультифокальной ИОЛ с ассиметричной оптикой пациентам с глаукомой; 78 пациентам старше 50 лет без сопутствующей глаукомы и 20 пациентам (24 глаза) с начальной стадией ПОУГ имплантировали 100 ИОЛ «Lentis MPlus». На 3-й день после операции пациенты имели высокую остроту зрения вдаль и могли читать средний (№ 6) шрифт вблизи. Через 1 год 2/3 пациентов без коррекции видели 0,8—1,0. Четверти больным понадобилась коррекция вдаль (от (–)0,5 до (–)0,75 дптр), при этом зрение повысилось до 0,9—1,0. Вблизи через 1 год наблюдений все больные видели не менее 0,5. Острота зрения 0,4 на среднем расстоянии была у 100% пациентов, а 0,5 — у 78%. У больных с глаукомой послеоперационные результаты были сопоставимы с данными контрольной группы. Согласно мнению авторов, имплантация мультифокальной линзы «Lentis MPlus» способна обеспечить высокую остроту зрения для дали, а также работу на ближнем и среднем расстояниях как на здоровых глазах, так и на глазах с начальной стадией ПОУГ [4].

Представляет интерес работа G. Kamath и соавторов, которые одними из первых заявили о возможности имплантации мультифокальных ИОЛ пациентам с ПОУГ и другими сопутствующими офтальмологическими заболеваниями. Всего в исследование вошли 111 пациентов (133 глаза) с катарактой и другой патологией органа зрения (макулярная дегенерация, глаукома и диабетическая ретинопатия); 70 пациентам (81 глаз) имплантировали мультифокальную ИОЛ Array, лицам контрольной группы (41 пациент, 52 глаза) — монофокальную ИОЛ с аналогичным дизайном (AMOSI-40NB). Согласно полученным данным, в обеих группах отмечали МКОЗб, равную 0,5 и выше, в 55 и 37 случаях соответственно (p>0,1). Статистически значимая разница получена при сопоставлении частоты случаев с НКОЗ — 0,5 и более (n=11 и n=2 соответственно; p=0,047) и МКОЗд — 0,5 и более (n=40 и n=4 соответственно; p=0,0001). Авторы рекомендуют имплантацию указанной мультифокальной ИОЛ пациентам с глаукомой и другой сопутствующей патологией [8].

С.Ю. Анисимова и соавторы описали клинический опыт имплантации мультифокальной ИОЛ «AcrySof ReSTOR» при осложненных катарактах и сопутствующей глазной патологии. Проведено 57 операций: факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ «AcrySof ReSTOR» при осложненных катарактах или сочетании катаракты с другой патологией глаза (n=48), НГСЭ с подшиванием в интрасклеральное ложе стойкого к биодеструкции имплантата «Ксенопласт» и факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ «AcrySof ReSTOR» при сочетании катаракты с глаукомой с ненормализованным уровнем ВГД (n=9). Выбор ИОЛ во всех случаях был обусловлен желанием пациента. Согласно полученным данным, все пациенты субъективно были удовлетворены полученным результатом. Показатели остроты зрения вдаль 0,8—1,0 были получены у 73% пациентов после факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ «AcrySof ReSTOR» и у 60% пациентов после комбинированного вмешательства — НГСЭ + факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ «AcrySof ReSTOR», 25% пациентов была назначена очковая коррекция для чтения мелкого текста. По мнению авторов, имплантация ИОЛ «AcrySof ReSTOR» относится к эффективным методам коррекции афакии у пациентов с ненормализованным уровнем ВГД [7].

Вместе с тем, согласно данным Е.И. Беликовой и соавторов, имплантация мультифокальных ИОЛ «AcrySof ReSTOR» пациентам с сопутствующей глазной патологией (начальная стадия макулодистрофии, глаукома и состояние после радиальной кератотомии), несмотря на увеличение остроты зрения, приводит к снижению его качества. Авторы на основании анализа клинических результатов имплантации ИОЛ «AcrySof ReSTOR» и «Crystalens HD 500» в двух равных группах пациентов (n=10 и n=10 соответственно) пришли к заключению, что в случае сопутствующей патологии органа зрения имплантация ИОЛ «Crystalens HD 500» позволяет не только добиться приемлемого функционального результата, но и обеспечить качество зрения [3].

В работе Г.В. Воронина и соавторов проведен анализ зрительных функций и офтальмоэргономических показателей при коррекции афакии мультифокальными ИОЛ Lentis Comfort LS-313 MF15 в условиях двусторонней и односторонней имплантации. Всего под наблюдением находилось 20 пациентов. Согласно полученным данным, симметричная двусторонняя имплантация исследуемой линзы имеет преимущества перед односторонней имплантацией, так как, наряду с сохранением высокой остроты зрения вдаль и на среднем расстоянии, обеспечивает больший объем псевдоаккомодации и меньшую зависимость от уровня освещения. Необходимо отметить, что авторы не включали в исследование пациентов с наличием ПОУГ [12].

Заключение

В настоящей работе впервые проведен анализ клинико-функциональных результатов имплантации бифокальных рефракционно-дифракционных и дифракционных асферичных ИОЛ с асимметричной оптикой в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы в сравнительном аспекте. Выполнение факоэмульсификации с имплантацией ИОЛ и НГСЭ с дренированием собственной капсулой хрусталика позволило добиться снижения уровня ВГД до 18,1±2,9 (от 9 до 24) мм рт.ст., при этом различие с дооперационными показателями (26,1±2,8 мм рт.ст.) было статистически значимым и составило 8,0 мм рт.ст. (p<0,05). В среднем пациенты принимали 1,3±0,5 (от 0 до 2) гипотензивных препаратов в виде инстилляций, что на 1,1 меньше, чем до операции (2,4±0,61). Показатели НКОЗб, НКОЗд, МКОЗб и МКОЗд в обеих исследуемых группах статистически не различались. Основной конечный показатель исследования (МКОЗд=1,0 через 1 год после операции) достигнут в 31,8% случаев в 1-й группе и в 29,1% — во 2-й (p>0,1). Имплантация мультифокальных ИОЛ в ходе комбинированной хирургии катаракты и глаукомы относится к безопасным и эффективным вмешательствам у данной категории пациентов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: К.П., Н.П.

Сбор и обработка материала: А.Ц., Г. С., О.М.

Статистическая обработка данных: А.Ц.

Написание текста: А.Ц., Г. С., О.М.

Редактирование: К.П., Н.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Цыганков Александр Юрьевич — канд. мед. наук, научный референт медицинского директора сети офтальмологических клиник «Эксимер»

e-mail: alextsygankov1986@yandex.ru

https://orcid.org/0000-0001-9475-3545