В настоящее время ВИЧ-инфекция превратилась в бедствие для человечества. По данным ООН, в мире насчитывается свыше 40 млн ВИЧ-инфицированных людей [1]. Имеют место увеличение масштабов распространения инфекции, феминизация эпидемии, расширение возрастной структуры заболевших, повышение роли полового пути передачи вируса, ежегодный рост числа новых случаев инфицирования, рост показателя заболеваемости ВИЧ-инфекцией, сочетанной с туберкулезом и другими заболеваниями [2]. К настоящему времени в мире умерло более 30 млн ВИЧ-инфицированных, только в 2015 г. — 1,1 млн больных.

Важнейшим разделом работы в области здоровья и безопасности в мире является противодействие угрозе распространения BИЧ. Оно осуществляется согласно Политической декларации ООН (2011 г.), Глобальной стратегии ВОЗ и Программы по борьбе с ВИЧ-инфекцией (2014 г.) [1, 3—5].

В Российской Федерации ежедневно регистрируется 110—120 новых случаев заболевания. Продолжает возрастать количество вновь зараженных, а также умерших от ВИЧ-инфекции и СПИДа. В нашей стране, по данным на 31 декабря 2016 г., зарегистрировано 1 114 815 ВИЧ-инфицированных. По разным причинам умерли 243 863 инфицированных человека, в том числе 30 550 в 2016 г., что на 10,8% больше, чем в 2015 г. [6].

Согласно данным Пермского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями, в регионе на начало 2017 г. зарегистрировано 29 199 случаев ВИЧ-инфекции; при этом только в 2016 г. выявлено 3218 новых случаев заражения. При анализе многолетней динамики в Пермском крае с 2004 г. отмечен рост заболеваемости ВИЧ-инфекцией в 6 раз — с 20,2 на 100 000 населения до 122,2 в 2016 г. Среднегодовой темп прироста за данный период составил 16,2%. Все это привело к тому, что на сегодняшний день Прикамье по данному показателю входит в десятку эпидeмичecки неблагополучных регионов России [7].

Во всем мире для контроля над ВИЧ-инфекцией широко применяется высокоактивная антиретровирусная терапии (АРТ), благодаря которой достигнуты значительные успехи в снижении смертности и числа осложнений у ВИЧ-инфицированных. Адекватное отношение пациента к рекомендациям врача позволяет избежать осложнений, продлить социально активный отрезок жизни и отодвинуть развитие терминальной стадии болезни. Поэтому очень важно донести до пациента мысль, что при квалифицированном наблюдении и своевременном применении АРТ возможно долгожительство ВИЧ-инфицированных пациентов до нескольких десятков лет [8—10]. Однако, несмотря на успехи АРТ последних 10 лет, искоренение вируса у ВИЧ-инфицированных по-прежнему остается недостижимым. Это обусловлено ключевыми факторами патогенеза ВИЧ-инфекции: высокой изменчивостью вируса, специфической тропностью к иммунокомпетентным клеткам, ролью процессов первичной инфекции в развитии болезни, хронической активацией иммунной системы, нарушениями в системе регуляции иммунного гомеостаза [11, 12].

Известно, что у ВИЧ-инфицированных больных часто выявляется сразу несколько инфекций, в том числе оппортунистических, при этом может наблюдаться и поражение органа зрения [13]. Изменения со стороны глаз, обнаруживаемые у 75% инфицированных, как правило, не дают специфической картины и проявляются на стадии вторичных заболеваний [14]. Порою офтальмологические симптомы являются первыми проявлениями самой инфекции, а также ее тяжелых осложнений [15]. Однако на стадии СПИДа глазные заболевания (увеиты, кератиты, конъюнктивальные геморрагии, сосудистые нарушения сетчатки) протекают длительно, с частыми рецидивами [16].

По данным литературы, прогноз для зрения без применения АРТ неблагоприятен в связи с генерализацией инфекции [17].

У ВИЧ-инфицированных больных офтальмолог выявляет множество изменений: поражаются все структуры глазного яблока и защитного аппарата глаза (кератит, эписклерит, склерит, увеит, ретинит, неврит, блефарит, конъюнктивит и др.). Чаще всего глазная патология у ВИЧ-инфицированных вызывается вирусами (простого и опоясывающего герпеса, цитомегаловирусом (ЦМВ), поксвирусом), токсоплазмой, бактериями (микобактериями, стафилококками), грибами (криптококками). Реже встречаются новообразования — саркома Капоши, лимфома и др. Все эти заболевания, даже на фоне адекватной терапии, но без должного контроля, могут стать причиной значительного снижения зрения, вплоть до слепоты, и привести к потере трудоспособности. На стадии СПИДа чаще других заболеваний к инвалидности приводит ЦМВ-инфекция. Даже в странах с благополучной социально-экономической ситуацией у 5—25% пациентов слепота является исходом ЦМВ-ретинита [18]. При последнем возможно развитие отслойки сетчатки — экссудативной или тракционной — с формированием разрыва [19]. У ВИЧ-позитивных больных в III—IV стадии заболевания при офтальмологической патологии (атрофия зрительного нерва, увеит, ретинит) значительно снижено качество жизни [20].

В ранее проведенных нами исследованиях было показано, что среди глазной патологии, наблюдаемой у ВИЧ-инфицированных, состоящих на учете в ГКУЗ Пермского края «Пермский краевой центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями», преобладают изменения, требующие амбулаторного наблюдения. Наиболее часто имела место микроангиопатия сетчатки, выявленная в 58,29% случаев [21]. Офтальмоскопически определялись ватooбразные oчаги, рeтинальныe гeморрaгии, микрoaнeвризмы. Точные причины возникновения данных симптомов на глазном дне не до конца ясны. Долгое время они считались неспецифическими симптомами ишемии внутренних слоев сетчатой оболочки, похожие симптомы часто имеют место при гипертонической болезни и сахарном диабете [15, 22]. Поскольку подобных заболеваний, влияющих на сосуды глазного дна, у пациентов не было, мы считаем, что данная ангиопатия ассоциирована с ВИЧ-инфекцией. Наличие ватообразных очагов и геморрагий сетчатки относят к неблагопрятным прогностическим признакам [23].

Учитывая тот факт, что в настоящее время ВИЧ-инфицированные при необходимости госпитализируются в разные отделения, часто скрывают наличие этой инфекции, а заболевания протекают атипично на фоне сниженного иммунитета, приема АРТ, каждый врач, в том числе и офтальмолог, должен быть готов к лечению таких пациентов.

Цель работы — анализ глазной патологии у ВИЧ-инфицированных в офтальмологических стационарах Перми.

Задачи исследования

1. Изучить структуру офтальмопатологии у ВИЧ-инфицированных пациентов глазных стационаров Перми.

2. Определить зависимость характера глазной патологии — от состояния иммунной системы пациентов и проведения АРТ.

В ретроспективное исследование за 2005—2015 гг. вошли данные медицинской документации 75 ВИЧ-инфицированных пациентов, находившихся на стационарном лечении в офтальмологических отделениях Перми: 75 историй болезни из ГБУЗ Пермского края ордена «Знак Почета» Пермской краевой клинической больницы (ПККБ), ГБУЗ городской клинической больницы № 2 им. доктора Ф.Х. Граля, ГАУЗ Пермского края городской клинической больницы № 3, ФГБУЗ Пермского клинического центра Федерального медико-биологического агентства МСЧ № 140, а также данные 62 амбулаторных карт диспансерного наблюдения из ГКУЗ Пермского края «Пермского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями» этих же больных.

Традиционное офтальмологическое обследование включало визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, периметрию, электрофизиологическое и ультразвуковое исследование глаза, по показаниям — оптическую когерентную томографию. Для исследования иммунологического статуса определяли количество CD4-лимфоцитов в периферической крови методом проточной цитофлюорометрии, вирусную нагрузку в плазме крови — методом полимеразной цепной реакции; серологически выявляли антитела классов IgM и IgG методом иммуноферметного анализа (ИФА) к вирусу простого герпеса (ВПГ) — HSV I, II типов, цитомегаловирусу — CMV, хламидиям — Chlamydia trachomatis, токсоплазме — Toxoplasmagondii, бледной спирохете. Кроме того, обследование включало общие анализы крови и мочи, анализ крови биохимический, определение маркеров гепатита В и С, ревматоидного фактора. Все пациенты консультированы смежными специалистами — терапевтом, инфекционистом, оториноларингологом, стоматологом, урологом, дерматовенерологом.

Среди 75 ВИЧ-инфицированных пациентов, госпитализированных по поводу глазной патологии, мужчин было 57 (76%), женщин — 18 (24%); возраст варьировал от 21 года до 68 лет (в среднем 32,82 ± 8,68 года): 21 год—30 лет — 32 (42,66%) человека, 31 год—40 лет — 36 (48%), 41 год—50 лет — 4 (5,34%), 64 года—68 лет — 3 (4%). Согласно современной тенденции эпидемии ВИЧ-инфекции, значительную часть составили инфицированные лица в возрасте от 31 года до 40 лет. Работающих пациентов было 30 (40%) человек, пенсионеров — 3 (4%), нигде не работали 38 (51%), в местах лишения свободы находились 4 (5%) человека.

Путь инфицирования ВИЧ установлен у 49 (65%) пациентов: заражение парентеральным путем при употреблении инъекционных наркотиков произошло у 25 (51%) человек, половым путем — у 13 (27%), смешанным — у 11 (22%).

Коинфекция выявлена у 61 (81%) пациента: гепатит В — у 11, гепатит С — у 55, сифилис — у 12, туберкулез — у 6. ВИЧ-ассоциированная патология установлена у 36 (48%) больных: цитомегаловирусная инфекция — у 28, герпесная (ВПГ) — у 21, кандидоз — у 10, токсоплазмоз — у 9.

Время появления глазной патологии от момента выявления ВИЧ-инфицирования установлено у 53 (70,7%) человек. Оно колебалось от одних суток (при госпитализации в офтальмологический стационар) до 14 лет, в среднем — 5,43±0,1 года: в течение первого года после установки диагноза — у 15% лиц, до 5 лeт — у 51%, oт 6 до 10 лeт — у 25%, бoлее 10 лет — у 9%.

Из 150 глаз 75 пациентов изменения имели место на 106, интактными были 44 глаза. Офтальмопатология, требующая стационарного лечения, была на 84 (79,24%) глазах, причем у 9 человек — двусторонняя. Последняя нами условно была разделена на четыре группы. Воспалительные заболевания глазного яблока и его придаточного аппарата имели место на 46 (55%) глазах, дистрофические заболевания — на 15 (18%), травмы органа зрения — на 20 (24%), к прочим отнесли 3 (3%) случая косоглазия, требующего планового хирургического лечения: расходящееся — 1 случай, сходящееся — 2.

Структура глазной патологии представлена на рис. 1, 2,

В 1-й группе среди воспалительной патологии (см. рис. 1) флегмоны век и орбиты имели место на 8 глазах, кератит — на 3, кератоувеит — на 5, причем на одном осложнившийся гнойной язвой роговицы с перфорацией, увеит — на 20 (передний — на 14, причем у одного пациента — двусторонний; задний — на 2; панувеит — на 4, причем у одного больного двусторонний), увеоневрит — на 2, неврит — на 3 (оптический и двусторонний ретробульбарный), ретинит — на 1, нейроретинит — на 2 (двусторонний), ретиноваскулит с острым некрозом сетчатки — на 2 глазах.

Во 2-й группе среди дистрофической патологии (см. рис. 2) периферическая витреохориоретинальная дистрофия сетчатки в сочетании с гемофтальмом на фоне миопической болезни имела место на 2 глазах, отслойка сетчатки — на 3, пигментная абиотрофия — на 2, катаракта — на 8: зрелая возрастная — на 2 (в том числе у одного пациента ранняя в возрасте 37 лет), осложненная — на 6.

В 3-й группе среди травматических поражений органа зрения (см. рис. 3),

Изменения, не требующие госпитализации пациентов, имели место на 22 глазах: ангиопатия и ангиосклероз сосудов сетчатки, начальная катаракта, афакия, артифакия, аномалии рефракции (миопия, астигматизм).

Установить стадию ВИЧ-инфекции (классификация Покровского В.И., 2001) [2] стало возможным у 59 (78,67%) больных, поскольку не все пациенты состояли на учете в Пермском краевом центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Стадия первичных проявлений (II стадия) была у 3 (5%) пациентов, латентная (III стадия) — у 19 (32%), вторичных проявлений (IV стадия) — у 37 (63%): IVА была у 33 пациентов (стадия ремиссии — у 3, прогрессирования — у 30), IVБ — у 3, IVВ — у 1.

Анализ глазной патологии в зависимости от стадии инфекции выявил преобладание воспалительных заболеваний (у 47%). Так, у 3 пациентов, поступивших в офтальмологический стационар в острой стадии ВИЧ-инфекции (II стадия), диагностированы абсцедирующий ячмень века, эндофтальмит, герпетический увеит. В латентной (III) стадии выявлены абсцесс и флегмона век, острые и хронические кератиты, увеиты, кератоувеиты, оптический неврит, флегмона орбиты. На стадии вторичных проявлений (IVА стадия), для которой характерно преобладание патологии вирусной этиологии, у ВИЧ-инфицированных лиц чаще встречались острые и хронические увеиты неясной этиологии, кератиты и кератоувеит с выявленным ВПГ 1-го типа, флегмона века. Поражения зрительного нерва и сетчатки были представлены хориоретинитами, цитомегаловирусным ретинитом и нейроретинитом, ретробульбарным двусторонним невритом, что подтверждает нейротропность ВИЧ. У 3 пациентов с IVБ стадией, характеризующейся тяжелым и торпидным течением, диагностированы кератоувеит, гнойная язва роговицы с перфорацией и выпадением оболочек, острый некроз сетчатки.

Результат иммунологического обследования, в частности уровень СД4-клеток, на момент поступления в стационар был известен лишь у 61 (81,33%) пациента, которые находились на диспансерном учете в Краевом центре по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями. Офтальмологическая патология чаще выявлялась у лиц со сниженным уровнем CD4-лимфоцитов (менее 500 кл/мм³) — 44 человека (72,13%), чем с нормальным — 17 (27,87%).

По результатам иммунограммы ВИЧ-инфицированных на момент выявления офтальмопатологии устанавливалась степень иммунодефицита. Выраженный иммунодефицит, при котором уровень СД4-клеток был менее 200, отмечен у 14 (22,95%) пациентов; иммунодефицит средней степени тяжести (уровень CD4-клеток 201—350 кл/мм³) — у 16 (26,23%); иммунодефицит легкой степени (уровень CD4 351—500 кл/мм³) — у 14 (22,95%).

На фоне иммунодефицита тяжелой степени (уровень СД4 менее 200 кл/мм³ имели место следующие заболевания: кератоувеит — у 1 пациента, передний увеит вялотекущий — у 4, хориоретинит — у 2 (у одного — юкстапапиллярный, у другого — мультифокальный, осложненный пролиферативной витреопатией и частичным гемофтальмом), катаракта — у 2, ретиноваскулит с острым некрозом сетчатки — у 2, контузия глазного яблока — у 2, тяжелое контузионно-проникающее роговично-склеральное ранение глазного яблока с выпадением оболочек, осложненное увеитом, — у 1.

У пациентов с уровнем CD4 201—350 клеток имели место флегмона век в 3 случаях, катаракта — в 2, кератит, увеит, нейроретинит, пигментная абиотрофия сетчатки, периферическая витреохориоретинальная дистрофия в сочетании с гемофтальмом на фоне миопической болезни, альтернирующее расходящееся косоглазие — по 1 случаю, а также различные травмы, в том числе контузии III степени — у 3, проникающее ранение с инородным телом в полости глаза — у 1, множественные инфицированные раны век — у 1.

У пациентов с уровнем CD4 351—500 клеток имели место увеит — 2 случая, кератит герпетический дисковидный с изъязвлением, кератоувеит герпетический острый, кератоувеит непрерывно-рецидивирующий неустановленной этиологии, кератоувеит, ретробульбарный неврит с переходом в частичную атрофия зрительного нерва, косоглазие — по одному случаю, а также травмы: проникающее ранение глазного яблока — 3, ранения век — 2, контузия глазного яблока III степени — 1 случай.

Согласно современным рекомендациям АРТ показана ВИЧ-инфицированным пациентам, у которых имеется снижение уровня CD4-клеток [24]. Известно, что АРТ снижает тяжесть клинических проявлений ВИЧ-инфекции [25, 26]. Показания к назначению АРТ имели 44 пациента, что составило 58,7% всех госпитализированных лиц. На момент исследования данную терапию получали лишь 16 (36,4%) человек, остальные лица на диспансерном учете в центре не состояли. Не получали АРТ больные с наиболее тяжелой патологией глаз, такой как увеиты (17), кератоувеиты (4), увеоневриты (2), флегмоны век (5) и орбиты (2), что, безусловно, сказывалось на течении заболевания.

Пациентка Б. 29 лет находилась на лечении в III глазном отделении ПККБ с 23 марта по 5 апреля 2013 г. с диагнозом «Ретиноваскулит, острый некроз сетчатки левого глаза». Сопутствующий диагноз: вегетососудистая дистония (гипертонический тип), мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, хронический аднексит.

При поступлении в стационар предъявляла жалобы на резкую потерю зрения левого глаза. Из анамнеза известно, что за месяц до обращения пациентка перенесла острую респираторную вирусную инфекцию с высокой температурой, лечилась в стационаре по месту жительства в течение 10 дней. С 14.03.13 в связи с резким снижением зрения на левом глазу лечилась у офтальмолога центральной районной больницы; в связи с отсутствием положительной динамики была направлена в офтальмологический центр ПККБ.

Офтальмологическое обследование. Острота зрения OD=1,0, OS=pr.l.certae, цвета не различала. Уровень внутриглазного давления обоих глаз — 16—17 мм рт.ст. Порог электрической чувствительности сетчатки правого глаза 70 мкА, левого — 300 мкА (резко снижен). Границы полей зрения справа в пределах нормы, слева — не определяются. Передний и задний отрезки правого глаза не изменены. При биомикроскопии переднего отрезка левого глаза патологии не выявлено, смешанная деструкция стекловидного тела в задних слоях. Офтальмоскопия левого глаза: диск зрительного нерва розовый, границы не просматриваются, проминирует; около диска обнаружены светлые очаги с нечеткими контурами, на их фоне видны геморрагии; вены расширены, неравномерного калибра, вокруг муфты, особенно в нижних отделах; определяется отек сетчатки в макулярной области (рис. 4).

В общем анализе крови выявлено ускорение СОЭ до 28 мм/ч. Серологическое исследование крови методом ИФА: обнаружены антитела класса G к Chlamydia trachomatis в титре 1:40 (сильно положительный результат), к ЦМВ 9,60, к Toxoplasma gondii — 172, к ВПГ — HSV I, II типов — 18,2. ИФА на антитела к ВИЧ от 02.04.13 — результат положительный. Заключение инфекциониста: данных в пользу острой патологии нет. При поступлении в офтальмологическое отделение ПККБ пациентка скрыла наличие ВИЧ-инфекции.

Проводимое лечение. Парентерально: антибиотики, глюкокортикоиды, противовирусные (медовир, ацикловир), десенсибилизирующие препараты, диуретики, витамины. Местно: ретробульбарно дексаметазон ежедневно, в субтеноновое пространство левого глаза однократно дипроспан.

При выписке состояние левого глаза улучшилось. Острота зрения OS=0,01, не корригирует, глаз цвета определяет. Объективно: левый глаз спокойный, сохраняются деструктивные изменения в стекловидном теле, диск зрительного нерва бледный, контуры четкие, белые очаги вокруг диска уплотнились, сократились в размере, имеют четкие границы, сохраняются признаки васкулита. В макулярной области определяется серый очаг со светлыми вкраплениями.

Пациентка выписана 05.04.13 на амбулаторное лечение по месту жительства, рекомендовано наблюдение и лечение в СПИД-центре.

Данные об иммунологическом статусе ВИЧ-инфицированной Б. 29 лет получены при ретроспективном анализе амбулаторной карты диспансерного наблюдения из «Пермского краевого центра по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями»: имеется 4 В стадия ВИЧ-инфекции. Антитела к ВИЧ выявлены в 2004 г. (продолжительность заболевания 9 лет). АРТ прервала самостоятельно в январе 2013 г. Количество СД4-клеток — 15 кл/мкл (2%). Запись в амбулаторной карте 19.04.13: «Пациентка Б. умерла от пневмоцистной пневмонии».

Проанализировав данный клинический случай можно сделать следующий вывод: пациентка могла быть спасена при своевременном назначении, качественном приеме АРТ и химиопрофилактики пневмоцистоза.

При глазной патологии, сопровождающейся длительным торпидным течением, необходима настороженность офтальмологов в отношении ВИЧ-инфекции.

1. Среди ВИЧ-инфицированных лиц, госпитализированных в офтальмологические стационары Перми, чаще имела место патология органа зрения воспалительного генеза — 55%, реже — дистрофического—18%; травма имела место в 24% случаев.

2. Офтальмопатология чаще выявлялась у пациентов со сниженным уровнем CD4-лимфоцитов (менее 500 кл/мм³) — в 72,58% и преобладала у лиц с IV стадией ВИЧ-инфекции (63%).

3. Большинство госпитализированных пациентов (63,6%) не получали антиретровирусную терапию.

Работа выполнена в рамках госзадания ИИФ УрО РАН (тема №АААА-А18−118020590108−7).

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: М.Ч., Т.Г., В.Ч.

Сбор и обработка материала: А.С., Н.Ш., Э.И.

Статистическая обработка: А.С., М.Ч., Т.Г.

Написание текста: Т.Г., М.Ч., Н.Ш., А.С.

Редактирование: М.Ч., Т.Г., Н.Ш., В.Ч.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Сергиенко Анна Павловна — ординатор

e-mail: sergienko_anna92@mail.ru; https://orcid.org/0000-0001-8187-4081