Дегенерации роговицы с отложением веществ

Узелковая дегенерация Зальцмана. В 1925 г. Зальц-ман описал это невоспалительное, медленно прогрессирующее заболевание, характеризующееся наличием единичных или множественных беловато-серых суб-эпителиальных узелков в роговице, и связал его с кератоконъюнктивитом. На сегодняшний день этиопатогенез дегенерации остается неизвестным, предполагается взаимосвязь с хроническим воспалением передней поверхности глаза и хронической травмой — длительное ношение контактных линз, рецидивирующие эрозии, а также химические и термические травмы [17]. Дегенерация может возникать через несколько лет или десятилетий после длительно протекавшего интерстициального или фликтенулезного кератита. Сообщалось о проявлении узелковой дегенерации Зальцмана у пациентов с болезнью Крона. Соответственно, была выдвинута гипотеза об ассоциации с системными заболеваниями [18]. Однако в большинстве случаев сопутствующая патология роговицы не определяется и поражение в таком случае является идиопатическим. Считается, что дегенерация чаще встречается у женщин среднего возраста. Примерно в 60% наблюдений она двусторонняя.

В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно. Могут отмечаться нарушение остроты зрения и светобоязнь. Дискомфорт при этом часто обусловлен сухостью и ощущением инородного тела. При тяжелых формах с выраженным проминированием узелков случаются повреждения эпителия с болевым синдромом — рецидивирующие эрозии. Снижение остроты зрения происходит из-за прогрессирования астигматизма, причиной которого являются узелки [19].

Типичными клиническими признаками, выявляемыми под щелевой лампой, считаются одиночные либо множественные серовато-белые узелки, возвышающиеся над поверхностью роговицы и расположенные на ее средней периферии. Иногда узелки могут захватывать центральную зону, их диаметр обычно около 0,5—2 мм, они неваскуляризированны. Когда узелков множество, они имеют типичное круговое расположение, в поздних стадиях нередко сливаются между собой. Характерным клиническим признаком являются участки нормальной прозрачной роговицы между узелками. Заболевание прогрессирует медленно, на протяжении многих лет (рис. 3).

Патогистологические исследования показали, что роговичные узелки находятся субэпителиально, но могут распространяться на одну треть толщины передней стромы. Они образованы плотной соединительной тканью с дегенерацией гиалина. Роговичный эпителий имеет неравномерную толщину, над узелками он значительно истончен. В боуменовой мембране определяются зоны разрывов, которые соответствуют локализации узелков и быстро замещаются фиброзированной тканью или веществом, напоминающим базальную мембрану [20]. Обнаруженная повышенная экспрессия матриксной металлопротеиназы-2 у пациентов с дегенерацией Зальцмана может быть причиной, способствующей нарушению базальной мембраны и слоя Боумена [20, 21].

Оптическая когерентная томография позволяет оценить размеры и глубину узелков, что может быть полезно при планируемом хирургическом лечении. [22]. Конфокальная микроскопия выявляет неравномерный эпителий, повышенный коэффициент отражения передней стромы, которая содержит измененные и активированные кератоциты. Отмечается стромальное светорассеяние, связанное с присутствием узелков, в которых имеет место фиброз [23].

Терапия зависит от выраженности симптомов и степени тяжести. При ранних формах лечение направлено на уменьшение симптоматики посредством консервативного лечения, включая гигиену век, любриканты и противовоспалительные глазные капли, которых часто бывает достаточно, чтобы устранить симптомы сухости глаз и ощущение инородного тела. Существенное снижение зрения является показанием к хирургическому лечению, которое заключается в удалении узелков и восстановлении регулярности поверхности роговицы. При поверхностных узелках применяется мануальное удаление круглым ножом. Такой метод позволяет сохранить достаточно однородную гладкую поверхность роговицы. В случае более глубокого врастания, захватывающего переднюю строму, после удаления узелков возможно выполнение фототерапевтической кератэктомии (ФТК). В некоторых случаях с глубоким врастанием необходима передняя послойная кератопластика [24]. Рецидивы узелков Зальцмана после хирургического удаления вероятны в 18—21,9% наблюдений. Период времени до рецидива может составить от 1 мес до 6 лет [20, 25].

Лентовидная кератопатия представляет собой отложение солей кальция в интерпальпебральной области роговой оболочки глаза. Может встречаться в любом возрасте. Она начинается вблизи лимба роговицы на периферии с носовой и височной стороны одновременно. Постепенно лентовидная кератопатия распространяется к центру, образуя лентовидное беловато-серое помутнение. Зона прозрачной роговицы отделяет периферическую границу полосы от лимба. Между отложениями солей в помутнении могут встречаться мелкие прозрачные округлые зоны, соответствующие выходу через боуменову мембрану нервных окончаний (рис. 4).

Острота зрения снижается с продвижением депозитов к центру. На поздних стадиях плотность депозитов кальция может вызвать серьезные нарушения зрения. Кроме того, при тяжелых поражениях, отложения проминируют и ведут к значительному дискомфорту из-за изменения формы глазной поверхности. Лентовидная кератопатия может поражать один глаз, когда она возникает после местных болезней (таких, как хронический передний увеит, интерстициальный кератит, тяжелая травма, хроническое воспаление роговицы), на фоне субатрофии глаза, наличия внутри глаза силиконового масла, длительного использования фосфатных стероидов. Она может быть двусторонней, когда ее причиной является существенное повышение в плазме крови кальция и фосфатов при системных поражениях. Такими системными заболеваниями, лежащими в основе лентовидной кератопатии, являются хроническая почечная недостаточность, ювенильный ревматоидный артрит и гиперурикемия, саркоидоз, гипертиреоидоз, нарушение обмена витамина D [26].

При гистологическом исследовании отложения кальция в виде солей гидроксиапатита локализуются в слое Боумена, базальной мембране эпителия и передней строме роговицы [27].

При лечении необходимо решение основных проб-лем, являющихся причинами лентовидной кератопатии. Должны быть выявлены сочетанные системные или локальные расстройства, назначена их адекватная терапия. На ранних стадиях эффективным считается механическое соскабливание. Оно может быть выполнено первым этапом перед хелатированием в случаях плотных разросшихся депозитов. Хелатирование осуществляется с помощью 1,5—3,0% раствора этилендиаминтетрауксусной кислоты в течение 15—20 мин. По показаниям поверхность роговицы затем может быть дополнительно сглажена с помощью эксимерлазерной ФТК. Для стимуляции регенерации эпителия после удаления депозитов в ряде случаев используется амниотическая мембрана. Только в далеко зашедших случаях с выраженными нарушениями зрения рассматривается целесообразность послойной кератопластики [28].

Липидная кератопатия редко является идиопатической (первичной). Вторичная липидная кератопатия — гораздо более распространенное явление и обычно связана с васкуляризацией роговицы на фоне предшествующей травмы или воспаления. При липидной кератопатии в строме формируются депозиты из холестерина, жиров и фосфолипидов (рис. 5)

[29]. Наиболее частой причиной поражения роговицы, лежащего в основе вторичной липидной кератопатии, является герпетическая инфекция, как Herpes simplex, так и Herpes zoster. Соответственно, лечение должно быть направлено сначала на купирование основного заболевания. В дальнейшем аномальная васкуляризация может быть устранена при помощи аргонлазерной фотокоагуляции или коагуляцией специальной иглой. Это вызывает абсорбцию липидов посредством разрушения приносящих сосудов. Пересадка роговицы считается крайним вариантом лечения [30].

Сфероидальная кератопатия роговицы была описана Bietti в 1955 г. Выделяют первичную, вторичную роговичные и конъюнктивальную формы. Роговичные формы характеризуются отложением маслянистого вида янтарных шаровидных депозитов у лимба и на периферии интерпальпебральной части роговицы. Поражение чаще встречается в популяции, живущей в зонах с высокой степенью воздействия климатического УФ-излучения и ветра. Тяжесть поражения коррелирует с временем воздействия. Синдром сухого глаза и травмы роговицы являются факторами риска. Вторичные формы описаны при рубцах роговицы, решетчатой дистрофии, глаукоме. Сфероидальная кератопатия встречается чаще у мужчин, она двусторонняя и обычно не вызывает снижения остроты зрения. Со временем помутнения роговицы увеличиваются и отложения распространяются по направлению к центру роговицы. В развитых стадиях повреждения развивается локальный хейз. Иногда роговичные изменения сосуществуют с аналогичными депозитами в конъюнктиве [31].

Гистологические исследования выявляют внеклеточные белковые отложения и эластоидную дегенерацию в передней части стромы роговицы. Они формируются УФ-деградируемыми белковыми материалами, которые попадают из плазмы по сосудам лимба. Постепенно такие депозиты медленно замещают мембрану Боумена. Для пациентов со сфероидальной дегенерацией защита от УФ-повреждения солнцезащитными очками является обязательной. При развитых стадиях с вовлечением центральной части и нарушении остроты зрения рекомендуется поверхностная кератэктомия и ФТК, при этом можно ожидать хороших клинических и зрительных результатов [32].

Вихревидная кератопатия также известна как cornea verticillata. Она бывает двусторонней и характеризуется беловато-серыми или золотисто-коричневыми депозитами, которые образуют узоры в виде завитков в нижней половине роговицы. Типичный клинический внешний вид делает ее легко узнаваемой. Вихревидная кератопатия является формой медикаментозного липидоза и связана с длительной системной терапией амиодароном гидроксихлорохином (кордарон) (рис. 6),

хлорохином, индометацином и фенотиазином и отложением в роговице фосфолипидов, которые не метаболизируются лизосомальными фосфолипазами. Вихревидная кератопатия также характерна для нарушения липидного обмена при болезни Фабри, которая вызвана генетически обусловленной ферментативной недостаточностью. Липидные отложения роговицы локализуются в базальных эпителиоцитах [33]. Как правило, никаких зрительных нарушений пациент не испытывает. При длительной медикаментозной кератопатии и зрительном дискомфорте целесообразна модификация системной терапии. Вихревидная кератопатия является обратимой и уменьшается или исчезает при отмене препарата.

Кератопатия пигментных отложений обусловлена отложением различных пигментированных веществ в слоях роговицы. Наиболее часто выявляются эпителиальные отложения железа. Линия Хадсона—Стакли наблюдается спорадически в нормальной роговице у пожилых людей по границе верхних двух третьей и нижней трети роговой оболочки глаза. Отложения железа обычно присутствуют при нарушении регулярного профиля роговицы. Это можно наблюдать в случаях птеригиума, кератоконуса, предшествующей рефракционной хирургии роговицы, рубцов роговицы, выраженной фильтрационной подушки [34]. В этих случаях изменения связаны со значительным нарушением формы роговицы. При этом отложения обычно локализуются в зонах, где происходят такие изменения. Нарушение профиля роговицы ведет к изменению физиологического распределения слезной пленки, что, вероятно, лежит в основе этой кератопатии. Гистологически отложения представляют собой гемосидерин, локализованный интраэпителиально в базальных клетках. В развитых стадиях отложения железа окружают продвигающуюся головку птеригиума. В этом случае депозиты образуют так называемую линию Стокера [35]. При кератоконусе круговые депозиты железа окружают основание конуса там, где имеются наиболее выраженные изменения кривизны роговицы. Они известны как кольцо Флейшера [36]. Отложения железа в центральной зоне эпителия роговицы являются распространенным побочным эффектом рефракционной хирургии — как инцизионной, так и эксимерлазерной. Например, в глазах, подвергшихся лазерным рефракционным операциям по поводу гиперметропии, имеется значительное увеличение кривизны роговицы в центре, что ведет к формированию псевдокольца Флейшера. При коррекции миопии в уплощенной центральной зоне могут выявляться линии железа [37].