С момента внедрения в клиническую практику антиглаукомных операций возникла необходимость в исследовании и описании фильтрационных подушек (ФП) — важных структурных элементов зоны хирургического вмешательства (ЗХВ) антиглаукомной операции. Эта необходимость обосновывалась как клиническими, так и научными потребностями — анализ структурных особенностей ФП позволяет систематизировать исследования, проводить патогенетически обоснованные вмешательства как при первичной глаукоме, так и после предшествующей не-удачной операции. К настоящему моменту созданы и широко распространены несколько классификационных систем, позволяющих максимально объективно описать ФП при биомикроскопии. К ним относят Вюрцбургскую классификацию ФП (WBCS, Wüerzburg bleb classification score), оценочную шкалу Ф.П. Института Индианы (IBAGS, Indiana Bleb Appearance Grading Scale), а также Мурфилдскую шкалу ФП (MBGS, Moorfield bleb grading system), созданную специально для применения в условиях телемедицины с учетом опыта применения предыдущих систем. Эти классификации базируются на оценке в баллах клинико-морфологических признаков ФП (размеров, степени васкуляризации, наличия микрокист и др.) [1]. Подобный подход позволяет максимально возможно объективизировать данные, получаемые при биомикроскопической и, в известной мере, субъективной оценке состояния ЗХВ и ФП.

Объективизация исследования связана с клиническим применением ультразвуковой биомикроскопии (УБМ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), конфокальной микроскопии, термографии, методов оценки степени гиперемии ЗХВ и оптической когерентной томографии (ОКТ).

УБМ благодаря достаточно высокой разрешающей способности позволяет оценить состояние ЗХВ после антиглаукомной операции, включая контроль положения дренажных устройств [2—7]. Предложены классификации ФП, основанные на их УБМ-признаках [8—10]. Тем не менее необходимость контакта с глазом в процессе исследования ограничивает применение метода в раннем послеоперационном периоде [11].

МРТ наряду с рентгенографией широко применяют для диагностики патологии орбиты, а высокая разрешающая способность метода позволяет детально проанализировать состояние ЗХВ и положение дренажных устройств [12, 13]. Ограничения связаны с невозможностью применения метода при наличии металлических имплантатов (как собственно дренажных устройств, например Ex-PRESS, так и связанных с соматической патологией) и сравнительно высокой стоимостью оборудования.

Конфокальную микроскопию тканей переднего отрезка глаза проводят с помощью специального контактного адаптера из полиметилметакрилата для гейдельбергского ретинального томографа (HRT). Применение метода обеспечивает послойную визуализацию тканей на глубине более 300 мкм. Именно благодаря этому методу удалось подтвердить предположение E. Addicks и соавторов об ассоциации большого количества конъюнктивальных микрокист с хорошим функционированием ФП, выдвинутое ими по результатам световой и электронной микроскопии ЗХВ [14]. Помимо этого, в ряде исследований была выявлена корреляция успешно функционирующей ФП со свободной ориентацией, разреженностью ее соединительно-тканных волокон и отсутствием инкапсулированных микрокист [15—19]. Кроме того, конфокальную микроскопию используют для изучения изменений конъюнктивы при местном применении лекарственных препаратов [20, 21].

Метод термографии основан на измерении температуры в зоне Ф.П. Установлено, что клинически значимой является разница температур ФП и окружающей ее бульбарной конъюнктивы [22]. Этот параметр был описан авторами как TDB (temperature decrease on the filtering bleb — снижение температуры ФП) и в дальнейшем использовался другими исследователями [23]. Близким по сути методом можно считать компьютеризированную оценку степени гиперемии ЗХВ [1, 24].

Первые сравнительные исследования УБМ и ОКТ в аспекте оценки ЗХВ после антиглаукомной операции [25—27] выявили очевидное преимущество томографии, обусловленное более высоким разрешением и бесконтактностью исследования.

Принцип ОКТ основан на измерении задержки инфракрасного света, отраженного от структур глаза. Если при исследовании заднего отрезка глаза применяется свет с длиной волны 800—900 нм, то при исследовании переднего отрезка — 1300—1500 нм. ОКТ основана на принципе низкокогерентной интерферометрии — оценки отраженной световой волны в сравнении с референтной при их смешении (интерференции). ОКТ-изображение формируется из серии линейных измерений (А-сканов), а при описании ОКТ-изображения среза ткани оперируют понятием отражаемости: плотные ткани гиперрефлективны, пустые пространства — гипо- либо арефлективны.

Впервые интерферометрия отраженного света в офтальмологии была применена в конце 1980-х годов, когда A. Fercher и соавторы в ряде исследований при транспупиллярной иллюминации обнаружили зависимость этого параметра от изменений сосудов глазного дна, а также с помощью этого метода измерили аксиальную длину глаза [28, 29]. Двумерное ОКТ-изображение было впервые получено в 1990 г. [30], а в 1994 г. J. Izatt и соавторы получили первое ОКТ-изображение структур переднего отрезка глаза [31].

В ОКТ-системах первого поколения был заложен принцип формирования изображения из серии последовательно выполняемых и обрабатываемых А-сканов — этот механизм (time-domain OCT) обес-печивал сравнительно невысокие разрешение и скорость исследования. В системах текущего поколения источником света является широкополосный луч, который при обработке раскладывается на составные части с помощью спектрометра и подвергается дальнейшей обработке с помощью преобразования Фурье. Таким образом, из одного отраженного луча формируется ряд А-сканов. Эта система (Fourier-domain OCT) благодаря скорости работы позволила увеличить разрешение и сформировать трехмерное изображение исследуемой ткани [32, 33]. Первое трехмерное ОКТ-изображение ФП было получено в 2008 г. M. Miura и соавторы [34]. Помимо улучшения качества изображения, возможно дополнение ОКТ-системой допплерографии, что позволяет оценить кровоток в мелких сосудах глаза [35]. Благодаря своим техническим возможностям ОКТ является основным методом исследования в оптофизиологии — молодом разделе науки, посвященном неинвазивному исследованию свойств тканей [36].

В настоящий момент имеется ряд обзорных работ, посвященных применению ОКТ в диагностике патологии переднего отрезка глаза, в частности при глаукоме [37—42]. В большинстве из них как наиболее значимый вариант применения ОКТ переднего отрезка глаза при глаукоме декларируется возможность биометрии угла передней камеры (УПК), описывается общая для ОКТ и УБМ классификация свойств УПК [43]. В других работах акцент сделан на применение ОКТ для оценки состояния ФП [26, 44—46].

Основными ОКТ-характеристиками ЗХВ и ФП являются линейные размеры ФП, высота подушки, толщина и плотность ее стенки. Выявлено, что уровень рефлективности коррелирует с объемом соединительно-тканных волокон в ее структуре, определяемых при конфокальной микроскопии [18].

В ряде исследований определены ОКТ-признаки ЗХВ условно удачной и неудачной синусотрабекулэктомии. Утолщение и гипорефлективность стенки ФП, как правило, ассоциируются с успехом операции. При неудовлетворительном результате вмешательства визуализировались низкий профиль, плотная гиперрефлективная стенка подушки и адгезия конъюнктивы к склере или склерального лоскута к своему ложу — большинство авторов относят эти признаки к прогностически значимым [27, 47—51]. При этом с помощью ОКТ удавалось выявить причину ретенции — окклюзия фистулы, адгезия склерального лоскута либо склеро-конъюнктивальное сращение, блокада сгустками крови, пигментным листком радужки, смещение радужки гаптической частью интраокулярной линзы [52, 53]. S. Kojima и соавторы после «успешных» операций наблюдали увеличение высоты подушки и толщины ее стенки наряду с уменьшением ширины фильтрующего отверстия. Этот процесс начинался в среднем через 2 нед после операции и продолжался в течение 1 года. Установлено, что в процессе заживления операционной раны сформированное отверстие «зарастает» со стороны свода склерального лоскута, при этом ширина отверстия через 2 нед после операции коррелирует с уровнем внутриглазного давления (ВГД) на протяжении первого года — на этом основании авторы относят данный признак к прогностически значимым [54]. K. Kawana и соавторы в серии клинических случаев выявили отрицательную корреляцию между уровнем ВГД и линейными размерами ФП: «большие» подушки ассоциировались с лучшей компенсацией ВГД [55].

С помощью ОКТ выявлено, что при успешном лазерном сутуролизисе повышается высота Ф.П. При этом снижение уровня ВГД достигает 25%, а помимо увеличения объема ФП отмечается расширение фильтрационного отверстия в зоне воздействия, что обеспечивает улучшение фильтрации [56, 57].

Практически во всех исследованиях, посвященных структуре ФП, наличие множественных микрокист в ее стенке по данным ОКТ отмечается как прогностически благоприятный признак. L. Meziani и соавторы выявили прямую корреляцию между количеством микрокист и уровнем ВГД после операции: при оценке в баллах количества микрокист от 0 (отсутствуют) до 3 (множественные) средний показатель в функционирующих ФП составлял 1,86±0,77, а в «неудачных» ФП — 0,11±0,32. При этом в функционирующих ФП биомикроскопически кисты визуализировались в 59% случаев [58]. Наряду с микрокистами к прогностически благоприятным ОКТ-признакам ФП относят неоднородную рефлективность («мультирефлективность»), гетерогенную многослойную структуру и наличие щелевидных гипорефлективных пространств, отражающих расслоение конъюнктивы. В раннем послеоперационном периоде эти изменения ассоциируют со слабой организацией соединительной ткани. Ряд авторов отмечают зависимость этих паттернов от применения антиметаболитов и манипуляций в послеоперационном периоде [59, 60]. Так, G. Savini и соавторы отмечают, что микрокистозная подушка ассоциирована с терапией митомицином-С, а наличие множественных расщеп-лений толщи конъюнктивы характерно для сочетанной факоэмульсификации и трабекулэктомии с применением митомицина-С [47].

ОКТ может быть использована в случаях наружной фильтрации для определения предполагаемого места хирургической ревизии. По данным S. Kojima и соавторов, зоны наружной фильтрации при проведении ОКТ определялись как истончения конъюнктивы со множественными микрокистами и точечными отверстиями; позже эти признаки были подтверждены гистологически [61].

ОКТ применяют для сравнения эффективности различных подходов к хирургическому лечению глаукомы. Так, при сравнении синусотрабекулэктомии и глубокой склерэктомии L. Oh и соавторы cделали вывод о лучшей гипотензивной эффективности трабекулэктомии, основываясь на большей высоте ФП по данным ОКТ и отмечая при этом большую вероятность возникновения микрокист, чем при глубокой склерэктомии [62]. T. Hamanaka и соавторы на основании данных ОКТ установили равную эффективность трабекулэктомии с лимбальным и дистальным конъюнктивальным разрезом, а также зависимость эффекта операции от размеров ФП при дистальном разрезе [63].

В исследовании С.В. Муравьева и соавторов при помощи ОКТ также была выявлена отрицательная корреляция между толщиной трабекулодесцеметовой мембраны и уровнем ВГД у пациентов, перенесших непроникающую глубокую склерэктомию и каналопластику с помощью системы Glaucolight. Выявлено, что при каналопластике ФП имеет плоскую форму с щелевидной полостью под конъюнктивой [64]. А.Г. Заболотний и соавторы показали ингибирующее влияние гиалуронового имплантата на уменьшение высоты ФП и развитие рубцовых процессов [65].

В дренажной хирургии глаукомы метод ОКТ применяют в сложных клинических случаях либо при проведении клинических исследований [66—68]. Необходимость в проведении ОКТ возникает при невозможности визуального контроля положения дренажной трубки в передней камере, в частности при угрозе контакта устройства с эндотелием. Описаны случаи контроля положения дренажа при мутной роговице после ее пересадки [69] и формирования направленной иридэктомии с помощью ОКТ в целях разблокировки отверстия дренажного устройства, обтурированного радужкой, у пациента со вторичной глаукомой [70].

При имплантации дренажа Ahmed по данным ОКТ выявлена положительная корреляция между толщиной стенки ФП и уровнем ВГД, что противоречит представлению о характерной утолщенной стенке после успешной трабекулэктомии. Тем не менее гиперрефлективность стенки ФП характерна для «неудачного» вмешательства как при трабекулэктомии, так и при имплантации клапана Ahmed. Выявлено, что для ФП, образующейся после имплантации дренажных устройств, в частности Ex-PRESS и Ahmed, нехарактерно появление микрокист [46, 71]. В исследовании R. Mastropasqua и соавторов при ОКТ-контроле положения дренажа Ex-PRESS было выявлено, что при «заднем» положении дренажа (1—2 мм от лимба) вероятность успеха операции почти в 2 раза выше, чем при «переднем» (до 1 мм от лимба) — 38 и 75% успешных результатов соответственно [46].

Применение ОКТ возможно для контроля эффективности нидлинга ЗХВ после антиглаукомной операции. По данным R. Guthoff и соавторов, изначальный размер инкапсулированной ФП не влияет на эффективность процедуры [72]. Описаны клинические случаи успешного нидлинга под контролем ОКТ в условиях операционной и контроля положения желатинового дренажа после резекции его дистального конца иглой в ходе нидлинга [73, 74]. Учитывая целесообразность проведения нидлинга только при наличии подушки как таковой, ОКТ позволяет диагностировать наличие остаточной внутриглазной жидкости в путях оттока при условии клинически плоской и нефункционирующей ФП, тем самым способствуя выбору между проведением нидлинга и выполнением повторной антиглаукомной операции [75].

Результаты оценки состояния ФП после пальцевого массажа глазного яблока в целях реактивации путей оттока с помощью ОКТ разноречивы: по данным одного исследования, улучшение параметров подушки после массажа может сохраняться до 12 мес [76], по данным другого — параметры ФП возвращаются к исходному состоянию уже через 2 ч после манипуляции [46].

Первая ОКТ-классификация ФП была предложена С. Leung и соавторов в 2007 г. на основании исследования всего 14 глаз и включала в себя 4 вида. К группе функционирующих относятся диффузные (множественные арефлективные зоны стенки, общая гипорефлективность) и кистозные (крупное гипорефлективное пространство, множественные гипорефлективные очаги, тонкая конъюнктива) ФП. К нефункционирующим ФП авторы отнесли плоские и инкапсулированные: в целом они характеризуются высокой рефлективностью, а при инкапсуляции возможно наличие гипорефлективного пространства, ограниченного плотной соединительной тканью [77].

М. Ciancaglini и соавторы в исследовании, включившем 60 глаз, повторно описали эти 4 вида («паттерна»), добавив к ним данные конфокальной микроскопии для каждого из вариантов. При диагностировании кистозных ФП результаты ОКТ и конфокальной микроскопии совпадали в 100% наблюдений, а в случаях диффузных, плоских и инкапсулированных ФП — в 74, 66 и 40% соответственно [18].

В исследовании по определению эффективности ЗХВ при непроникающей глубокой склерэктомии А. Labbé и соавторы успешно применили такую же классификацию и пришли к сходному заключению об ОКТ-критериях функционирующих и нефункционирующих ФП [78]. В аналогичной классификации плоскую разлитую и кистовидную подушки авторы относят к функционирующим, фиброзную и капюшоновидную — к нефункционирующим [79]. В других ОКТ-классификациях предполагалось выделение кистозных, диффузных и плоских видов Ф.П. При этом наименьший процент успешных операций определяется в случаях плоской ФП [47, 80].

Перспективы совершенствования ОКТ-класси-фикаций ФП связаны с использованием такого ОКТ-признака, как «мультирефлективность» стенок функционирующих подушек, включающего в себя наличие микрокист, видимую неоднородность слоев конъюнктивы или их расслоение. D. Kasaragod и соавторы путем компьютерной обработки площади гиперрефлективных участков стенки ФП на ОКТ-изображении вывели диагностический коэффициент фиброзирования (fibrosis score). По данным авторов, этот показатель позволяет с высокой достоверностью дифференцировать функционирующие и нефункционирующие ФП [81].

J. Wen и соавторы предложили упрощенную классификацию, основанную на балльной оценке высоты и гиперрефлективности стенки ФП: 0 баллов соответствует высокой ФП с гипорефлективной стенкой, 3 балла — плотной гиперрефлективной стенке с отсутствием полости. По данным авторов, эта система коррелирует с оценкой васкуляризации подушек по Мурфилдской шкале оценки ФП [82, 83].

Таким образом, к настоящему моменту выполнено достаточное количество исследований, доказывающих возможность использования ОКТ в качестве полноценного диагностического и прогностического метода для оценки ЗХВ после антиглаукомных операций. В клинической практике ОКТ-оценка ЗХВ может способствовать выбору оптимальной тактики клинического ведения пациентов, перенесших антиглаукомную операцию.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Волжанин Андрей Вячеславович — аспирант

e-mail: avolzhanin@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-1421-8882