Из всех внутриглазных новообразований наибольшую опасность представляет меланома хорио-идеи (МХ). Ежегодно ее диагностируют у 2—13 человек на 1 млн населения. При этом есть тенденция к росту заболеваемости от южных регионов к северным [1—3]. Пик заболеваемости МХ приходится на 5—6-ю декаду жизни, т. е. страдают лица профессионально трудоспособного возраста [2—4].
МХ чаще возникает de novo, но может также развиваться из предсуществующего невуса или на фоне окулодермального меланоза [5—8].
Согласно классификации, предложенной J. Shields в 1983 г., по размерам МХ делят на малые опухоли (проминенция до 3 мм, диаметр до 10 мм), средние (проминенция более 3 и до 5 мм, диаметр более 10—15 мм) и большие (проминенция более 5 мм, диаметр более 15 мм) [7]. В случае если по проминенции и диаметру опухоль можно отнести к различным группам, определяющим следует считать диаметр, так как чем он больше, тем больше контакт опухоли с сосудами хориоидеи и выше риск метастазирования [7, 9].
Для диагностики внутриглазных опухолей, в частности МХ, применяют офтальмоскопию с фоторегистрацией, ультразвуковое исследование, флюоресцентную ангиографию [4, 8, 10, 11], ангиографию с индоцианином зеленым, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и исследование аутофлюоресценции глазного дна [4, 11, 12].
Показано, что спектральная OКT позволяет визуализировать внутриглазные структуры в поперечном сечении на глубину до 7 мкм, давая важную информацию о деструктивном влиянии внутриглазной опухоли, особенно центральной локализации, на структуру сетчатки и в первую очередь на состояние ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и фоторецепторов [4, 12—14].
В основном опубликованные работы отражают ретинальные изменения как непосредственно над МХ, так и в макулярной зоне при экстрамакулярно расположенных опухолях (дистантная макулопатия) [4, 12, 15—19]. Прежде всего обращают внимание на раннее выявление субретинальной жидкости, появление которой часто ассоциируют с ростом опухоли [4, 15—17]; грубые изменения в сетчатке связывают с последующим ее длительным ростом [15].
Ограничение возможности применения ОКТ в офтальмоонкологии объясняют сложностью получения изображения надлежащей сетчатки при больших МХ, а также невозможностью визуализации самой хориоидеи или опухоли [15, 16] за счет поглощения света пигментным эпителием сетчатки и рассеивания его структурами хориоидеи [20].
В последние годы в клиническую практику внедрены новые технологии ОКТ, одной из которых является метод Enhanced Depth Imaging (EDI), создающий условия для получения изображения глубоких слоев, в том числе хориоидеи и склеры [4, 11, 20, 21].
Цель настоящего исследования — провести клинико-морфологические параллели между ОКТ-признаками МХ и ее патоморфологической картиной, описанной в литературе [5, 6, 22].
Материал и методы
Обследовано 33 пациента с М.Х. По размерам все опухоли были разделены согласно классификации J. Shields [7] (см. таблицу).
Как следует из таблицы, реже удалось обследовать пациентов с большими опухолями.
ОКТ выполнены в стандартном и EDI-режимах (OCT Spectralis, «Heidelberg Engineering», Германия). При исследовании в режиме EDI за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей РПЭ и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [21].
Результаты
Томограммы анализировали в режиме оттенков серого, сопоставляя с соответствующей зоной на фотографии глазного дна. В процессе оценки томографической картины МХ проводили клинико-морфологические параллели с данными приведенных в литературе патогистологических исследований глаз, энуклеированных по поводу МХ соответствующих размеров (малые, средние и большие) [5, 6, 22].
Известно, что МХ начинает развиваться в наружных слоях хориоидеи [5, 6, 22], а может быть, даже в супрахориоидее [6], поэтому оценку начинали с хориоидального комплекса в зоне поражения. Анализировали изменения профиля поверхности и оптической плотности хориоидального комплекса в зоне интереса, возможность визуализации измененных сосудов хориоидеи, состояние мембраны Бруха (МБ), РПЭ, нейросенсорных и внутренних слоев сетчатки.
Оценить профиль поверхности опухоли при малых размерах МХ оказалось возможным во всех случаях. Но при средних размерах опухоли оценка профиля поверхности возможна при проминенции до 4,3 мм; при бóльшей толщине МХ визуализация этой зоны оказалась возможной только при парафовеолярном ее расположении. При больших опухолях оценить профиль поверхности МХ частично удалось только в трех случаях при центральной ее локализации.
При малых МХ с одинаковой частотой выявлены опухоли с ровной и неровной поверхностью (при проминенции от 1,12—2,5 и 2,45 мм соответственно), а также с плато на вершине опухоли (проминенция 1,41—2,9 мм) (рис. 1).
Есть основание полагать, что профиль поверхности хориоидального комплекса зависит, скорее всего, от скорости прогрессирования опухоли, однако это требует дальнейшего подтверждения. В литературе имеются ссылки на то, что случайно выявленные гистологически МХ на ранних стадиях своего роста представлены в виде линзо-образного расширения хориоидеи, а поскольку ее развитию несколько препятствует МБ, опухоль может долго сохранять линзообразную форму. Однако по мере ее роста происходит растяжение МБ и опухолевый узел приобретает более округлые очертания [5, 22], что, по нашему мнению, на ОКТ и проявляется формированием плато (см. рис. 1, в).При средних размерах МХ, помимо описанных выше двух первых типов (проминенция 3,08 и 3,15—3,23 мм соответственно), при толщине 4,88 мм выявлено уплощение по краю опухоли (рис. 2),
а при 4,05 мм по краю опухоли выявлены складки МБ (рис. 3). Последние также были выявлены в двух случаях больших МХ (проминенция 5,53 и 6,0 мм). К сожалению, в этих случаях, с учетом особенностей локализации МХ, оказалось невозможным оценить состояние ее противоположного края. Полученные результаты, с нашей точки зрения, согласуются с данными литературы, указывающими на наличие у МХ крутого и контралатерального пологого краев опухоли [8], что, скорее всего, можно рассматривать как ранний признак формирования грибовидной формы МХ.Грибовидная форма МХ выявлена в трех глазах при проминенции 3,86; 4,7 и 8,2 мм. При этом в двух случаях выявлены участки протяженного дефекта МБ (шейка опухоли) (рис. 4).
Анализ ОК-томограмм показал, что по мере увеличения проминенции опухоли повышается оптическая плотность внутренних отделов хориоидального комплекса в зоне опухоли, что и приводит к блокированию сигнала от наружных слоев хориоидеи. Это можно расценить как распространение меланомы на внутренние слои хориоидеи. Параллельно с этим становятся неразличимы слой хориокапилляров и крупные хориоидальные сосуды (рис. 5).При высоте МХ до 2,9 мм (10 глаз) в средних слоях хориоидеи в зоне максимальной проминенции опухоли выявлены полости, которые, по всей видимости, соответствуют описанным в литературе эктазированным сосудам хориоидеи с элементами застоя крови в них [5, 6] (см. рис. 1, а).
Практически в половине случаев (13 глаз) выявлено расширение крупных сосудов хориоидеи по периферии опухоли (см. рис. 1, а), что свидетельствует о существовании перифокального «воспаления» вокруг МХ и, соответственно, об ее активном росте [6].
Известно, что по мере роста МХ начинают развиваться и прогрессировать вторичные изменения в сетчатке. Так, по данным Г.Г. Зиангировой, начавшаяся в наружных слоях хориоидеи пролиферация опухолевых клеток, распространяясь на всю ее толщу, приводит к сдавлению и запустеванию собственных хориоидальных сосудов, что в свою очередь ведет к вторичным изменениям в надлежащей сетчатке (МБ, РПЭ, нейроэпителий) за счет гипоксии с последующим развитием дистрофических изменений в РПЭ, нейроэпителии и как следствие — появлением микрокист [22].
Дистрофические изменения РПЭ представлены его утолщением (при проминенции МХ более 1,12 мм) (см. рис. 1, а), а также отложением гиперрефлективных очагов на его уровне (при проминенции более 1,3 мм), что соответствовало офтальмоскопически выявляемым полям оранжевого пигмента (рис. 6).
По данным В.М. Шепкаловой и соавторов, в результате нарастания дистрофических изменений в РПЭ, размножения глии и организации распадающихся (из-за нехватки питания) опухолевых масс происходит плотное спаяние МХ и сетчатки в апикальной части опухоли, что приводит к развитию отслойки сетчатки по ее периферии [5].
При проминенции МХ более 2,17 мм на вершине опухоли появлялись изменения в виде формирования «единого блока» на уровне МБ, РПЭ и нейросенсорных слоев сетчатки (10 глаз). Полагаем, что это свидетельствует о прорастании опухоли в сетчатку и соответствует IV стадии опухолевого процесса (см. рис. 2).
Отслойка нейроэпителия первоначально (при проминенции от 1,12 мм) выявляется по скатам и при двугорбой МХ между горбами опухоли (см. рис. 6, б).
Интраретинальные кисты возникают при проминенции МХ более 1,5 мм. Первоначально они носят упорядоченный характер и располагаются на вершине опухоли, на уровне наружных слоев сетчатки. Развитие кист именно в наружных слоях сетчатки связано с нарушением хориоидального кровотока, приводящего к гипоксии [5, 23]. Создающуюся ситуацию можно расценить как феномен «обкрадывания» сетчатки [8]. По мере увеличения размеров опухоли появляются кисты и на скатах ее (проминенция более 2,17 мм) (см. рис. 5).
Г. Г. Зиангировой и В.Г. Лихванцевой было высказано предположение, что образование крупных кистозных полостей имеет иную природу. По их данным, в связи со сдавлением предсуществовавших сосудов хориоидеи интенсивно делящимися клетками развивается стаз крови в сосудах на периферии опухолевого узла, ведущий к появлению субретинального белкового выпота, который пропитывает ткань сетчатки и ведет к образованию крупных кистовидных полостей [22].
В наших наблюдениях субретинальный транссудат был выявлен в 4 случаях (проминенция 1,3—4,88 мм) (см. рис. 1, в), в одном из которых (проминенция 2,9 мм) имело место сочетание с грубыми кистозными изменениями в сетчатке (рис. 7).
При грибовидной форме опухоли отток крови из ее головки через узкую шейку значительно затруднен, что приводит к застою крови и резкой эктазии сосудов в пределах опухолевой головки [5] (рис. 8, а).
На ОКТ это выглядит как умеренно гиперрефлективные округлые полости, соответствующие собственным сосудам опухоли по данным ОКТ-ангиографии (см. рис. 8, б).При больших МХ удавалось выполнить срезы только через вершину опухоли. В этих случаях имела место резкая элевация хориоидального комплекса с достаточно гомогенной интенсивно гиперрефлективной структурой. Визуализация М.Б. во всех случаях не представлялась возможной. Что касается надлежащей сетчатки, то в ней имели место грубые изменения, которые были представлены либо выраженной кистозной деформацией, либо атрофией с нарушением дифференцировки ее слоев (рис. 9).
Заключение
Все последовательные морфологические изменения, возникающие в МХ по мере увеличения ее размеров, развиваются поэтапно и характеризуются увеличением толщины МХ с распространением ее на все слои хориоидеи. Подвергается воздействию и МБ, что приводит к последовательному формированию депозитов на уровне РПЭ, кист в наружных слоях сетчатки на вершине опухоли с последующим распространением их на скаты МХ и дальнейшим развитием грубой деструкции и вторичной отслойки сетчатки.
Сопоставление поэтапно развивающейся ОКТ-картины МХ при разных биометрических характеристиках с описанными в литературе поэтапно развивающимися патоморфологическими изменениями в опухоли и окружающих тканях позволило выделить ранние патологические симптомы в перифокальной хориоидее (характеристика начальных МХ) и достаточно быстро развивающуюся поэтапность вторичных изменений в надлежащей сетчатке.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.C.
Сбор и обработка материала: А.С., И.М.
Статистическая обработка данных: А.С.
Написание текста: А.С.
Редактирование: А.C.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Стоюхина Алевтина Сергеевна — канд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения клинических исследований в офтальмологии
e-mail: alevtinast@gmail.com