Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Мусаткина И.В.

ГОУ ДПО РМАПО Минздрава России, ул. Баррикадная, 2/1, Москва, Российская Федерация, 125993

Морфогенез меланом хорио-идеи в свете оптической когерентной томографии

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(5): 186-194

Просмотров : 60

Загрузок : 3

Как цитировать

Стоюхина А. С., Мусаткина И. В. Морфогенез меланом хорио-идеи в свете оптической когерентной томографии. Вестник офтальмологии. 2018;134(5):186-194.
Stoiukhina A S, Musatkina I V. Morphogenesis of choroidal melanomas in OCT imaging. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(5):186-194.
https://doi.org/10.17116/oftalma2018134051186

Авторы:

Стоюхина А.С.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (2)

Из всех внутриглазных новообразований наибольшую опасность представляет меланома хорио-идеи (МХ). Ежегодно ее диагностируют у 2—13 человек на 1 млн населения. При этом есть тенденция к росту заболеваемости от южных регионов к северным [1—3]. Пик заболеваемости МХ приходится на 5—6-ю декаду жизни, т. е. страдают лица профессионально трудоспособного возраста [2—4].

МХ чаще возникает de novo, но может также развиваться из предсуществующего невуса или на фоне окулодермального меланоза [5—8].

Согласно классификации, предложенной J. Shields в 1983 г., по размерам МХ делят на малые опухоли (проминенция до 3 мм, диаметр до 10 мм), средние (проминенция более 3 и до 5 мм, диаметр более 10—15 мм) и большие (проминенция более 5 мм, диаметр более 15 мм) [7]. В случае если по проминенции и диаметру опухоль можно отнести к различным группам, определяющим следует считать диаметр, так как чем он больше, тем больше контакт опухоли с сосудами хориоидеи и выше риск метастазирования [7, 9].

Для диагностики внутриглазных опухолей, в частности МХ, применяют офтальмоскопию с фоторегистрацией, ультразвуковое исследование, флюоресцентную ангиографию [4, 8, 10, 11], ангиографию с индоцианином зеленым, оптическую когерентную томографию (ОКТ) и исследование аутофлюоресценции глазного дна [4, 11, 12].

Показано, что спектральная OКT позволяет визуализировать внутриглазные структуры в поперечном сечении на глубину до 7 мкм, давая важную информацию о деструктивном влиянии внутриглазной опухоли, особенно центральной локализации, на структуру сетчатки и в первую очередь на состояние ретинального пигментного эпителия (РПЭ) и фоторецепторов [4, 12—14].

В основном опубликованные работы отражают ретинальные изменения как непосредственно над МХ, так и в макулярной зоне при экстрамакулярно расположенных опухолях (дистантная макулопатия) [4, 12, 15—19]. Прежде всего обращают внимание на раннее выявление субретинальной жидкости, появление которой часто ассоциируют с ростом опухоли [4, 15—17]; грубые изменения в сетчатке связывают с последующим ее длительным ростом [15].

Ограничение возможности применения ОКТ в офтальмоонкологии объясняют сложностью получения изображения надлежащей сетчатки при больших МХ, а также невозможностью визуализации самой хориоидеи или опухоли [15, 16] за счет поглощения света пигментным эпителием сетчатки и рассеивания его структурами хориоидеи [20].

В последние годы в клиническую практику внедрены новые технологии ОКТ, одной из которых является метод Enhanced Depth Imaging (EDI), создающий условия для получения изображения глубоких слоев, в том числе хориоидеи и склеры [4, 11, 20, 21].

Цель настоящего исследования — провести клинико-морфологические параллели между ОКТ-признаками МХ и ее патоморфологической картиной, описанной в литературе [5, 6, 22].

Материал и методы

Обследовано 33 пациента с М.Х. По размерам все опухоли были разделены согласно классификации J. Shields [7] (см. таблицу).

Характеристика обследованных пациентов

Как следует из таблицы, реже удалось обследовать пациентов с большими опухолями.

ОКТ выполнены в стандартном и EDI-режимах (OCT Spectralis, «Heidelberg Engineering», Германия). При исследовании в режиме EDI за хориоидальный комплекс принимали расстояние между наружной границей РПЭ и гиперрефлективной линией кнаружи от слоя крупных сосудов хориоидеи, что, предположительно, является границей между хориоидеей и склерой [21].

Результаты

Томограммы анализировали в режиме оттенков серого, сопоставляя с соответствующей зоной на фотографии глазного дна. В процессе оценки томографической картины МХ проводили клинико-морфологические параллели с данными приведенных в литературе патогистологических исследований глаз, энуклеированных по поводу МХ соответствующих размеров (малые, средние и большие) [5, 6, 22].

Известно, что МХ начинает развиваться в наружных слоях хориоидеи [5, 6, 22], а может быть, даже в супрахориоидее [6], поэтому оценку начинали с хориоидального комплекса в зоне поражения. Анализировали изменения профиля поверхности и оптической плотности хориоидального комплекса в зоне интереса, возможность визуализации измененных сосудов хориоидеи, состояние мембраны Бруха (МБ), РПЭ, нейросенсорных и внутренних слоев сетчатки.

Оценить профиль поверхности опухоли при малых размерах МХ оказалось возможным во всех случаях. Но при средних размерах опухоли оценка профиля поверхности возможна при проминенции до 4,3 мм; при бóльшей толщине МХ визуализация этой зоны оказалась возможной только при парафовеолярном ее расположении. При больших опухолях оценить профиль поверхности МХ частично удалось только в трех случаях при центральной ее локализации.

При малых МХ с одинаковой частотой выявлены опухоли с ровной и неровной поверхностью (при проминенции от 1,12—2,5 и 2,45 мм соответственно), а также с плато на вершине опухоли (проминенция 1,41—2,9 мм) (рис. 1).

Рис. 1. Типы поверхностей малых МХ. а — результат ОКТ пациентки М.: проминенция МХ 1,12 мм, горизонтальный срез через опухоль (желтыми стрелками указаны полости под МБ, зелеными — расширение крупных сосудов хориоидеи по краям опухоли, оранжевыми — участки утолщения РПЭ); б — результат ОКТ пациентки Д.: проминенция МХ 1,3 мм, горизонтальный срез через опухоль; в — результат ОКТ пациентки Т.: проминенция МХ 2,52 мм, вертикальный срез через опухоль (красной стрелкой указан транссудат под сетчаткой).
Есть основание полагать, что профиль поверхности хориоидального комплекса зависит, скорее всего, от скорости прогрессирования опухоли, однако это требует дальнейшего подтверждения. В литературе имеются ссылки на то, что случайно выявленные гистологически МХ на ранних стадиях своего роста представлены в виде линзо-образного расширения хориоидеи, а поскольку ее развитию несколько препятствует МБ, опухоль может долго сохранять линзообразную форму. Однако по мере ее роста происходит растяжение МБ и опухолевый узел приобретает более округлые очертания [5, 22], что, по нашему мнению, на ОКТ и проявляется формированием плато (см. рис. 1, в).

При средних размерах МХ, помимо описанных выше двух первых типов (проминенция 3,08 и 3,15—3,23 мм соответственно), при толщине 4,88 мм выявлено уплощение по краю опухоли (рис. 2),

Рис. 2. Результат ОКТ пациента Х. Проминенция МХ 4,88 мм, вертикальный срез через опухоль (желтой стрелкой указан участок уплощения по краю МХ, оранжевой — формирование «единого блока»).
а при 4,05 мм по краю опухоли выявлены складки МБ (рис. 3).
Рис. 3. Результат ОКТ пациента А. Проминенция МХ 4,05 мм, горизонтальный срез через край опухоли (желтыми стрелками указаны складки МБ по краю увеличенного хориоидального комплекса).
Последние также были выявлены в двух случаях больших МХ (проминенция 5,53 и 6,0 мм). К сожалению, в этих случаях, с учетом особенностей локализации МХ, оказалось невозможным оценить состояние ее противоположного края. Полученные результаты, с нашей точки зрения, согласуются с данными литературы, указывающими на наличие у МХ крутого и контралатерального пологого краев опухоли [8], что, скорее всего, можно рассматривать как ранний признак формирования грибовидной формы МХ.

Грибовидная форма МХ выявлена в трех глазах при проминенции 3,86; 4,7 и 8,2 мм. При этом в двух случаях выявлены участки протяженного дефекта МБ (шейка опухоли) (рис. 4).

Рис. 4. Результат ОКТ пациента С. Проминенция МХ 4,7 мм, горизонтальный срез через опухоль (зелеными стрелками указан протяженный дефект МБ).
Анализ ОК-томограмм показал, что по мере увеличения проминенции опухоли повышается оптическая плотность внутренних отделов хориоидального комплекса в зоне опухоли, что и приводит к блокированию сигнала от наружных слоев хориоидеи. Это можно расценить как распространение меланомы на внутренние слои хориоидеи. Параллельно с этим становятся неразличимы слой хориокапилляров и крупные хориоидальные сосуды (рис. 5).
Рис. 5. Результат ОКТ пациента А. Горизонтальный срез через опухоль (на единственном видящем глазу): а — на момент первичного обследования, проминенция опухоли 2,3 мм; б — через 2 мес после первого обследования, проминенция 2,5 мм; в — через 4 мес после первого обследования, проминенция 2,6 мм; г — через 12 мес после первого обследования, проминенция 2,9 мм. В динамике на фоне увеличения проминенции МХ отмечены усиление неровности хориоидального профиля, нарастание изменений в РПЭ, увеличение кистозных изменений сетчатки с распространением кист на скаты опухоли.

При высоте МХ до 2,9 мм (10 глаз) в средних слоях хориоидеи в зоне максимальной проминенции опухоли выявлены полости, которые, по всей видимости, соответствуют описанным в литературе эктазированным сосудам хориоидеи с элементами застоя крови в них [5, 6] (см. рис. 1, а).

Практически в половине случаев (13 глаз) выявлено расширение крупных сосудов хориоидеи по периферии опухоли (см. рис. 1, а), что свидетельствует о существовании перифокального «воспаления» вокруг МХ и, соответственно, об ее активном росте [6].

Известно, что по мере роста МХ начинают развиваться и прогрессировать вторичные изменения в сетчатке. Так, по данным Г.Г. Зиангировой, начавшаяся в наружных слоях хориоидеи пролиферация опухолевых клеток, распространяясь на всю ее толщу, приводит к сдавлению и запустеванию собственных хориоидальных сосудов, что в свою очередь ведет к вторичным изменениям в надлежащей сетчатке (МБ, РПЭ, нейроэпителий) за счет гипоксии с последующим развитием дистрофических изменений в РПЭ, нейроэпителии и как следствие — появлением микрокист [22].

Дистрофические изменения РПЭ представлены его утолщением (при проминенции МХ более 1,12 мм) (см. рис. 1, а), а также отложением гиперрефлективных очагов на его уровне (при проминенции более 1,3 мм), что соответствовало офтальмоскопически выявляемым полям оранжевого пигмента (рис. 6).

Рис. 6. Фотография глазного дна (а) и результат ОКТ (б) пациента Г. Проминенция МХ 2,04 мм (желтыми стрелками указаны поля оранжевого пигмента); б — проминенция МХ 2,04 мм, горизонтальный срез через опухоль (желтыми стрелками указаны гиперрефлективные депозиты на уровне РПЭ, * — отслойка нейроэпителия между горбами опухоли).

По данным В.М. Шепкаловой и соавторов, в результате нарастания дистрофических изменений в РПЭ, размножения глии и организации распадающихся (из-за нехватки питания) опухолевых масс происходит плотное спаяние МХ и сетчатки в апикальной части опухоли, что приводит к развитию отслойки сетчатки по ее периферии [5].

При проминенции МХ более 2,17 мм на вершине опухоли появлялись изменения в виде формирования «единого блока» на уровне МБ, РПЭ и нейросенсорных слоев сетчатки (10 глаз). Полагаем, что это свидетельствует о прорастании опухоли в сетчатку и соответствует IV стадии опухолевого процесса (см. рис. 2).

Отслойка нейроэпителия первоначально (при проминенции от 1,12 мм) выявляется по скатам и при двугорбой МХ между горбами опухоли (см. рис. 6, б).

Интраретинальные кисты возникают при проминенции МХ более 1,5 мм. Первоначально они носят упорядоченный характер и располагаются на вершине опухоли, на уровне наружных слоев сетчатки. Развитие кист именно в наружных слоях сетчатки связано с нарушением хориоидального кровотока, приводящего к гипоксии [5, 23]. Создающуюся ситуацию можно расценить как феномен «обкрадывания» сетчатки [8]. По мере увеличения размеров опухоли появляются кисты и на скатах ее (проминенция более 2,17 мм) (см. рис. 5).

Г. Г. Зиангировой и В.Г. Лихванцевой было высказано предположение, что образование крупных кистозных полостей имеет иную природу. По их данным, в связи со сдавлением предсуществовавших сосудов хориоидеи интенсивно делящимися клетками развивается стаз крови в сосудах на периферии опухолевого узла, ведущий к появлению субретинального белкового выпота, который пропитывает ткань сетчатки и ведет к образованию крупных кистовидных полостей [22].

В наших наблюдениях субретинальный транссудат был выявлен в 4 случаях (проминенция 1,3—4,88 мм) (см. рис. 1, в), в одном из которых (проминенция 2,9 мм) имело место сочетание с грубыми кистозными изменениями в сетчатке (рис. 7).

Рис. 7. Результат ОКТ пациента Б. Проминенция МХ 2,9 мм, горизонтальный срез через опухоль (красными стрелками указан субретинальный транссудат, * — кисты).

При грибовидной форме опухоли отток крови из ее головки через узкую шейку значительно затруднен, что приводит к застою крови и резкой эктазии сосудов в пределах опухолевой головки [5] (рис. 8, а).

Рис. 8. Фотография глазного дна (а) и результат ОКТ-ангиорафии (б) пациента С. Проминенция МХ 4,7 мм; б — горизонтальный срез через головку опухоли, поперечный срез на уровне хориоидального комплекса.
На ОКТ это выглядит как умеренно гиперрефлективные округлые полости, соответствующие собственным сосудам опухоли по данным ОКТ-ангиографии (см. рис. 8, б).

При больших МХ удавалось выполнить срезы только через вершину опухоли. В этих случаях имела место резкая элевация хориоидального комплекса с достаточно гомогенной интенсивно гиперрефлективной структурой. Визуализация М.Б. во всех случаях не представлялась возможной. Что касается надлежащей сетчатки, то в ней имели место грубые изменения, которые были представлены либо выраженной кистозной деформацией, либо атрофией с нарушением дифференцировки ее слоев (рис. 9).

Рис. 9. Типы поверхности больших МХ. а — результат ОКТ пациентки К.: проминенция 8,7 мм, вертикальный срез через вершину опухоли (* — интраретинальные полости); б — результат ОКТ пациентки Ч.: проминенция 9,0 мм, горизонтальный срез через вершину опухоли.

Заключение

Все последовательные морфологические изменения, возникающие в МХ по мере увеличения ее размеров, развиваются поэтапно и характеризуются увеличением толщины МХ с распространением ее на все слои хориоидеи. Подвергается воздействию и МБ, что приводит к последовательному формированию депозитов на уровне РПЭ, кист в наружных слоях сетчатки на вершине опухоли с последующим распространением их на скаты МХ и дальнейшим развитием грубой деструкции и вторичной отслойки сетчатки.

Сопоставление поэтапно развивающейся ОКТ-картины МХ при разных биометрических характеристиках с описанными в литературе поэтапно развивающимися патоморфологическими изменениями в опухоли и окружающих тканях позволило выделить ранние патологические симптомы в перифокальной хориоидее (характеристика начальных МХ) и достаточно быстро развивающуюся поэтапность вторичных изменений в надлежащей сетчатке.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.C.

Сбор и обработка материала: А.С., И.М.

Статистическая обработка данных: А.С.

Написание текста: А.С.

Редактирование: А.C.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Стоюхина Алевтина Сергеевнаканд. мед. наук, ст. науч. сотр. отделения клинических исследований в офтальмологии

e-mail: alevtinast@gmail.com

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail