Маложен С.А.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Труфанов С.В.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней РАМН", Москва

Крахмалева Д.А.

ФГБНУ «НИИ глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, Российская Федерация, 119021

Суханова Е.В.

ФГБНУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней», ул. Россолимо, 11, А, Б, Москва, 119021, Российская Федерация

Периферическая послойная кератопластика в лечении рецидивирующего птеригиума

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(5): 168-173

Просмотров : 60

Загрузок : 1

Как цитировать

Маложен С. А., Труфанов С. В., Крахмалева Д. А., Суханова Е. В. Периферическая послойная кератопластика в лечении рецидивирующего птеригиума. Вестник офтальмологии. 2018;134(5):168-173.
Malozhen S A, Trufanov S V, Krakhmaleva D A, Sukhanova E V. Peripheral lamellar keratoplasty in treatment of relapsing pterygium. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(5):168-173.
https://doi.org/10.17116/oftalma2018134051168

Авторы:

Маложен С.А.

Учреждение Российской академии медицинских наук "НИИ глазных болезней" РАМН, Москва

Все авторы (4)

Птеригиум представляет собой дегенеративное заболевание конъюнктивы, сопровождающееся ростом фиброваскулярной ткани, распространяющимся на роговицу. Частота его варьирует от 0,7 до 31% в различных популяциях во всем мире. Это состояние чаще встречается в теплом сухом климате [1]. Географическая зона, называемая «периэкваториальный пояс птеригиума», располагается до 37° к северу и к югу от экватора. Чаще заболевание встречается у мужчин и наблюдается в возрасте от 40 лет и старше [2, 3].

Существует множество теорий, пытающихся объяснить патогенез птеригиума. Несмотря на то что он описан как дегенеративный процесс, в настоящее время доказана ведущая роль воспаления и фиброваскулярной пролиферации. Длительное воздействие раздражающих факторов на конъюнктиву глаза приводит к высвобождению провоспалительных цитокинов, что в свою очередь может провоцировать патологический ангиогенез и пролиферацию фибробластов [4, 5].

Предположительно, наиболее важным провоцирующим фактором является ультрафиолетовое излучение, которое способствует возникновению фокальных лимбальных дефектов. При этом нарушение корнеосклерального лимбального барьера впоследствии приводит к конъюнктивизации роговицы и развитию птеригиума [6]. Кроме того, изучается влияние таких факторов, как изменение слезной пленки, нарушение баланса цитокинов, факторов роста и иммунологических механизмов, генетические мутации, а также вирусные заболевания [3, 7].

Несмотря на то что птеригиум известен на протяжении почти 3000 лет и одно из первых описаний хирургического лечения принадлежит еще Цельсу, на сегодняшний день не существует операций, дающих полную гарантию от рецидивов, являющихся наиболее распространенным осложнением после его удаления. В зависимости от хирургического метода, определения понятия рецидива, использования адъювантной терапии, адекватности наблюдения в послеоперационном периоде и этнической принадлежности населения количество рецидивов разными авторами указывается между 0 и 89% [8].

Повторные случаи птеригиума протекают более агрессивно, потому что, как правило, сопровождаются рубцеванием и истончением подлежащей стромы роговицы, что может приводить к снижению остроты зрения, формированию неправильного астигматизма и диплопии. Более 50% рецидивов происходит в течение первых 4 мес, 97% — в течение 12 мес после хирургического вмешательства [9]. Риск повторного роста у таких пациентов значительно превышает уровни рецидивирования при первичном птеригиуме, поэтому выбор оптимальной хирургической тактики у этой категории пациентов особенно важен.

Для лечения птеригиума было предложено большое количество хирургических и терапевтических методов. К ним относятся техники «обнаженной склеры» и иссечение птеригиума с последующей транспозицией конъюнктивального лоскута, а также различные трансплантационные методы. Данные операции проводятся селективно или в комбинации с антирецидивной адъювантной терапией, включающей использование бета-терапии, митомицина С, 5-фторурацила; в то же время их недостатком является возможность возникновения выраженных побочных эффектов.

При упорно рецидивирующих формах птеригиума предпочтительно применение так называемого барьерного способа лечения с замещением дефекта бульбарной конъюнктивы над ложем удаленного птеригиума различными биосовместимыми тканями, которые создают барьер, препятствующий его повторному росту. С этой целью использовались с различной степенью успеха методы пластики иссеченного птеригиума с последующей аутотрансплантацией конъюнктивы, слизистой губы, аллотрансплантацией биологических материалов — твердой мозговой оболочки, амниотической мембраны и др. [1, 3, 10]. Однако существование множества разных методов хирургического лечения птеригиума лишь подчеркивает тот факт, что ни один из подходов не является универсально успешным.

Материал и методы

В исследование вошли 84 пациента (91 глаз) с рецидивирующим (число рецидивов до операции варьировало от 1 до 11, составляя в среднем 2,9±1,68) птеригиумом II—IV стадии, сопровождающимся агрессивным ростом фиброваскулярной ткани, рубцеванием и истончением подлежащей роговицы (рис. 1).

Рис. 1. Биомикроскопическая картина (а) и результат ОКТ роговицы (б) при птеригиуме III стадии.
Во всех случаях одним хирургом выполнялась операция по удалению птеригиума c периферической послойной кератопластикой (ППКП). Средний срок наблюдения составил 30,9±25,4 мес (диапазон от 4 до 124).

Общее офтальмологическое обследование проводили всем пациентам до операции, а также через 1, 3, 6 и 12 мес и ежегодно после ППКП. Данное обследование включало визометрию с коррекцией и без коррекции (определение остроты зрения с помощью проектора знаков с русифицированными таблицами (Huvitz CCP-3100) или по таблицам Сивцева—Головина без применения очковых корригирующих стекол и с ними до достижения максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ)), определение объективной рефракции с использованием автокераторефрактометра (Canon RK-F1), биомикроскопию переднего сегмента глаза с помощью щелевой лампы (TakagiSeikoSM-2N), оптическую когерентную томографию (ОКТ) роговицы (для детального изучения структур переднего отрезка глаза) при помощи аппарата RTVue 100 («Optovue», США) с использованием корнеального модуля CAM-L, фоторегистрацию переднего сегмента глаза с применением цифровой камеры (DC-3, Topcon).

МКОЗ до операции составляла в среднем 0,65±0,28 (от 0,01 до 1,0). Астигматизм варьировал от 0,75 до 6,5 дптр (в среднем 3,41±2,06).

Всем пациентам была выполнена ППКП по оригинальному методу. Для трансплантации роговицы использовали как нативную роговицу донора, так и консервированные в среде Борзенка—Мороз корнео-склеральные лоскуты, полученные из сертифицированного глазного банка.

Операцию проводили под общей и местной анестезией.

Инфильтрационное введение раствора ультракаина в тело птеригиума обеспечивало эффект «баллонирования» птеригиума/конъюнктивы и облегчало диссекцию тканей. Отсепарованные от роговицы и эписклеры с помощью круглого ножа ткани птеригиума иссекали. Проводили термокоагуляцию кровоточащих эписклеральных сосудов. Ламеллярную керат- и склерэктомию выполняли с использованием мануальной сепарации тканей и механических трепанов диаметром 5,0—7,5 мм в зависимости от размеров зоны поражения роговицы. Выкраивание послойного трансплантата из донорского материала производили при помощи микрокератома «Moria» с ротационной турбиной С.В. Используемые головки микрокератома имели маркировочную глубину 110, 130, 200 и 250 мкм. Для фиксации корнеосклерального лоскута при выкраивании трансплантата микрокератомом применяли искусственную переднюю камеру Moria. Выкроенный лоскут передних слоев стромы роговицы заданной толщины помещали на специальный блок и с помощью трепана моделировали трансплантат необходимого диаметра. Толщину ламеллярного трансплантата определяли предварительно, исходя из толщины роговицы и глубины поражения тканей реципиента по данным ОКТ. Донорский кератотрансплантат укладывали в сформированное роговично-склеральное ложе реципиента соответствующего диаметра и фиксировали непрерывным круговым швом (нейлон 10−0). При необходимости накладывали отдельные узловые швы на конъюнктиву.

В послеоперационном периоде назначали инстилляции антибиотика и кортикостероидов. Роговичные швы удаляли через 2—3 мес после операции, конъюнктивальные — через 2—3 нед.

Результаты

Острота зрения не изменилась в 21 (23%) глазу, улучшилась на 1—3 строки — в 65 (71%) и ухудшилась — в 5 (5,5%). МКОЗ после хирургического вмешательства составила 0,1—1,2 (в среднем 0,83±0,24) (табл. 1),

Таблица 1. МКОЗ у пациентов до и после ППКП
послеоперационный астигматизм — от 0 до 3,5 дптр (1,08±0,62) (табл. 2).
Таблица 2. Астигматизм у пациентов до и после ППКП

Трансплантат сохранял свою прозрачность на протяжении всего срока наблюдения у 94,5% пациентов (см. рис. 3, 4).

Рис. 3. Биомикроскопическая картина до (а), через 1 мес (б) и через 1 год (в) после операции.
Рис. 4. Рецидив птеригиума после 4 перенесенных операций по его иссечению. а — биомикроскопическая картина до операции: птеригиум III стадии, агрессивный рост фиброваскулярной ткани, островки Фукса (Visus=0,7); б — ОКТ роговицы до операции: ткани птеригиума оптически неоднородны, с многочисленными оптически непрозрачными кистозными включениями, частичное разрушение боуменовой мембраны (отмечено стрелкой), рубцевание подлежащих слоев стромы с ее истончением на периферии; в — биомикроскопическая картина спустя 6 мес после операции, прозрачное приживление послойного кератотрансплантата, признаков рецидива нет (Visus=1,0); г — результат ОКТ роговицы: послойный кератотрансплантат через 6 мес после операции.
Рост новообразованных сосудов по ходу стежков непрерывного роговичного шва на границе с трансплантатом отмечали в 32 (35%) случаях. Регресс васкуляризации наблюдали, как правило, после удаления роговичных швов и местного лечения кортикостероидами.

Асимптоматический частичный рецидив птеригиума зафиксирован в 5 (5,5%) случаях после ППКП, из них в 4 — в течение первого года после хирургического вмешательства. Под понятием частичного рецидива мы подразумеваем рост фиброваскулярной ткани, не выходящий за границы трансплантата (рис. 2).

Рис. 2. Частичный рецидив птеригиума через 6 мес после операции.
Во всех случаях рецидив носил преимущественно характер периферической роговичной неоваскуляризации, имел непрогрессирующий характер и не требовал хирургического лечения.

В 3 случаях наблюдали частичное расплавление склеральной части роговичного трансплантата в сроки 2—4 нед после ППКП. У этих пациентов был усилен режим противовоспалительной терапии. Во всех случаях произошли замещение дефекта конъюктивальной тканью и купирование воспалительной реакции с сохранением хорошего косметического и оптического результата.

Обсуждение

Успешное хирургическое лечение птеригиума преследует три основные цели — достичь максимального противорецидивного эффекта, получить хороший оптический результат и обеспечить безопасность метода.

Хирургическое вмешательство при рецидивирующем птеригиуме представляет особую сложность, поскольку подлежащая строма роговицы в таких случаях может быть истончена. Описаны также клинические случаи птеригиумов, при которых наблюдались не только разрушение боуменовой мембраны, но и значительные дегенеративные изменения в глубоких слоях роговицы, вплоть до возникновения патологических нарушений на уровне эндотелия и десцеметовой мембраны [11, 12].

В то же время большинство применяемых методов направлено на иссечение ткани птеригиума и замещение лишь конъюнктивального дефекта с целью профилактики рецидива, что может способствовать усугублению фиброзно-дегенеративных изменений роговицы. При этом риск более агрессивного распространения фиброваскулярной ткани и рецидива при повторных операциях очень высок и даже при выполнении барьерных методов варьирует от 7,1 до 55% [13—16].

Трансплантация донорской роговицы, обладающей низкими антигенными свойствами и репаративным потенциалом, позволяет восстановить нормальную структуру роговицы, обеспечивая улучшение тектонических и оптических свойств, а также снижая риск рецидива за счет барьерных свойств кератотрансплантата.

Ламеллярная кератопластика в лечении птеригиума впервые была описана A. Magitot в 1916 г. [17]. Однако, несмотря на успешное ее применение, она не получила широкого распространения из-за сложности выполнения и проблемы доступности донорского материала. На сегодняшний день развитие и активное внедрение в клинику задней послойной кератопластики позволяет рационально использовать имеющийся донорский материал, селективно пересаживая передние и задние слои роговицы одного донора двум реципиентам.

Единичные сообщения об использовании ППКП в лечении птеригиума указывают на ее многообещающие результаты [17—21].

R. Poirier и J. Fish [18] сообщили об отсутствии рецидивов в группе из 15 пациентов с последующим наблюдением от 4 мес до 2 лет. В другом докладе (D. Pierse, T. Casey) [19] не было рецидивов среди 9 пациентов с рецидивирующим птеригиумом, которым была выполнена послойная кератопластика с трансплантатом прямоугольной формы.

B. Golchin и соавт. [22] представили результаты ППКП у 68 пациентов с рецидивирующим птеригиумом и склеральным некрозом после бета-облучения. При сроках наблюдения 27,1±26,6 мес (от 3 до 132) рецидивы наблюдали в 5,9% случаев.

В другой серии (E. Frau и соавторы) из 114 случаев первичного и рецидивирующего птеригиума не отмечалось ни одного рецидива за весь срок наблюдения от 12 до 78 (в среднем 22,5) мес [23].

Таким образом, ППКП может служить надежным и безопасным методом лечения рецидивирующего птеригиума, позволяющим предотвратить его повторный рост.

Вместе с тем сравнение результатов хирургического лечения птеригиума в приведенных сообщениях затруднено из-за отсутствия единообразия выборки, при этом процент рецидивирования отражает не только эффективность используемой техники, но и вариации предоперационного состояния.

Полученные нами положительные клинические результаты подтверждают данные литературы. Применяемая нами техника операции позволяет восстановить структурную целостность на глазах с истонченными роговицами или глубокими стромальными поражениями.

Кроме того, усовершенствование хирургической техники благодаря автоматизированному выкраиванию трансплантата с необходимыми параметрами, использованию ОКТ, позволяющей оценить глубину и характер патологических изменений роговицы, способствует достижению максимального соответствия роговичного ложа и трансплантата, а значит, и лучшего оптического результата.

Наше исследование показало увеличение остроты зрения после операции в среднем на 0,19, а также снижение уровня астигматизма в среднем на 2,3 дптр. Асимптоматический рецидив птеригиума произошел только в 5 (5,5%) случаях, при этом носил непрогрессирующий характер и не требовал хирургического лечения.

Выводы

1. ППКП — эффективный и безопасный метод хирургии при рецидивирующем птеригиуме, обеспечивающий высокий противорецидивный эффект благодаря барьерным свойствам кератотрансплантата.

2. ППКП является методом выбора при рецидивирующем птеригиуме, осложненном рубцеванием и/или истончением роговицы, обеспечивающим восстановление тектонических и оптических свойств.

3. Усовершенствованная нами методика ППКП позволяет добиться не только высоких биологических результатов, но и увеличения или сохранения высоких оптических функций в 95% случаев за счет уменьшения степени роговичного астигматизма.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: C.M., Д.К., С.Т.

Сбор и обработка материала: C.M., Д.К., E.C.

Статистическая обработка: Д.К.

Написание текста: Д.К.

Редактирование: C.M., С.Т.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Крахмалева Дарья Александровна — мл. науч. сотр. отдела патологии роговицы

e-mail: eskess@mail.ru

https://orcid.org/0000-0002-4591-23

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail