Синдром рецидивирующей эрозии роговицы (РЭР) — заболевание, которое характеризуется периодическим возникновением дефектов эпителия роговой оболочки глаза.
Причиной его могут быть дистрофии и дегенерации передних слоев роговицы [1, 2], провоцирующими факторами принято считать микротравмы [3], дисфункцию мейбомиевых желез [4, 5], сухой кератоконъюнктивит [5—7], сахарный диабет [8], вирус простого герпеса [9—12].
В патогенезе РЭР ключевую роль играют состояние базальной мембраны (передней пограничной пластинки) и ослабление эпителиально-стромальной адгезии. Ультраструктурные изменения, обнаруженные при РЭР, могут включать изменения слоя базальных клеток эпителия, его базальной мембраны, отсутствие или несостоятельность полудесмосом, утрату якорных фибрилл [13]. При этом, по данным литературы, в слезе определяется повышенная концентрация матриксных металлопротеиназ (ММП) [14—16], коллагеназ, липаз, способствующих разрушению базальной мембраны и развитию рецидивирующих эрозий.
Основные клинические симптомы заболевания, такие как боль, покраснение, светобоязнь, слезотечение, как правило, появляются ночью и могут быть связаны с быстрыми движениями глаз во время сна или случаются при пробуждении в момент быстрого открытия век [13].
Основная цель лечения РЭР, помимо купирования болевых ощущений в острой фазе, — стимуляция реэпителизации и восстановление полноценного эпителиально-стромального «адгезивного комплекса».
Существует широкий спектр лечебных мероприятий, включающий применение любрикантов, препаратов, стимулирующих эпителизацию, «заклеек» глаза, нестероидных и стероидных противовоспалительных лекарственных средств, противовирусное лечение [10—12], использование аутологичной сыворотки, ботулотоксина, индуцирующего птоз, прием ингибиторов ММП внутрь [14, 17], применение контактных линз (КЛ) длительного ношения, а при особо упорном течении — ряда хирургических манипуляций. Известные хирургические методы, такие как передняя стромальная пункция инсулиновой иглой [18] или с помощью неодимового YAG-лазера [19, 20], эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия [11, 21, 22], удаление эпителия стерильной губкой или лезвием, в особо тяжелых случаях — покрытие роговицы амниотической мембраной или эпикератотрансплантатом [23], сопряжены с целым рядом осложнений либо недостаточно эффективны, а метод абразивной шлифовки боуменовой мембраны алмазным бором (АШБМАБ) [24] недостаточно изучен.
Цель работы — изучить эффективность АШБМАБ в лечении синдрома РЭР.
Материал и методы
В исследовании приняли участие 22 пациента (22 глаза) — 11 (50%) мужчин и 11 (50%) женщин в возрасте 20—56 лет (средний возраст 33 года). У всех пациентов был диагностирован синдром РЭР. У 9 (40%) пациентов в анамнезе была микротравма (ногтем, веткой дерева, листом бумаги и пр.), у 13 (60%) пациентов какого-либо явного провоцирующего фактора выявлено не было.
Все пациенты получали консервативную терапию либо с временным положительным эффектом (любриканты, ингибиторы ММП внутрь, противовирусное лечение), либо без существенного успеха. Рецидивы повторялись с разной частотой.
Всем участникам исследования было проведено офтальмологическое обследование, включавшее в себя визометрию, биомикроскопию, тест Ширмера, пробу Норна, пневмотонометрию с помощью метода двунаправленной аппланации роговицы, ОКТ роговицы (в 3 случаях с составлением эпителиальной карты), определение плотности эндотелиальных клеток при помощи зеркальной микроскопии, исследование соскоба с конъюнктивы и крови на вирус простого герпеса 1-го и 2-го типов (МФА). Пациентов с герпетическими кератитами в исследование не включали. Также всем пациентам проводили фоторегистрацию переднего отрезка глаза с помощью фотощелевой лампы до и после операции. Преломляющую силу роговицы оценивали с использованием кератотопографа Pentacam. Максимальная корригированная средняя острота зрения во время рецидива составляла 0,1 (минимальная — 0,05; максимальная — 0,3), в период ремиссии — 0,75 (минимальная — 0,3; максимальная — 1,0). При биомикроскопии в большинстве случаев (55%) не визуализировался эрозивный дефект, однако наблюдались разной степени выраженности изменения, характерные для дистрофии передних слоев роговицы, — точечные, микрокистные, картообразные, линейные (в виде отпечатка пальца).
При биомикроскопии наличие зоны эрозии было выявлено в 6 (27%) случаях, видимые изменения полностью отсутствовали в 4 (18%) наблюдениях. При отсутствии видимых изменений проводили пробу со смещением эпителия микротупфером, подтверждающую наличие зоны неполной адгезии эпителия к строме. Проба оказалась положительной во всех случаях.
В условиях операционной 20 пациентам в межрецидивный период, 2 — на фоне обострения (учитывая выраженность жалоб) была проведена АШБМАБ следующим образом. После местной анестезии 0,5% раствором проксиметакаина устанавливали векорасширитель. Обрабатывали глазную поверхность 0,5% раствором бетадина. Зона неполной адгезии эпителия с подлежащей боуменовой мембраной была визуализирована при помощи микротупфера (рис. 1),
![](/system/photos/files/000/092/942/original/vestnik_oftalmologii_2018_05_03_ris1.jpg?1544529079)
![](/system/photos/files/000/092/943/original/vestnik_oftalmologii_2018_05_03_ris2.jpg?1544529080)
В послеоперационном периоде исследовали динамику эпителизации роговой оболочки путем биомикроскопии и ОКТ. Время ношения МКЛ после операции составило 1—3 нед и определялось в индивидуальном порядке в зависимости от динамики эпителизации и полноценности вновь образованного эпителия.
Результаты и обсуждение
У всех пациентов отмечали быструю реабилитацию после вмешательства и полную ремиссию в течение в среднем 9 мес (минимальный срок 2 мес, максимальный — 22 мес).
У 2 пациентов в 1-е сутки после операции наб-людался отек век, который разрешался на фоне проводимой терапии за 1—2 дня. У 3 пациентов в 1-е сутки зафиксирован отек роговицы, регрессировавший без дополнительной терапии в течение 2—3 дней; 5 (22%) пациентов отмечали дискомфорт, связанный с ношением МКЛ, который проходил после ее снятия. У 1 пациента через 6 мес после лечения возникли периодические жалобы (1—2 раза в 1 мес) на чувство инородного тела в глазу на протяжении всего дня. Каких-либо эпителиальных нарушений, определяемых объективными методами исследования, выявлено не было. Учитывая жалобы, была проведена коррекция терапии — добавлены (местно) кортикостероиды сроком на 3 нед, вновь назначен слезозаменитель катионорм, после чего жалобы не повторялись. Других интра- и послеоперационных осложнений выявлено не было. Используемый в проведенном исследовании любрикант последнего поколения катионорм, созданный по технологии Novasorb на основе катионной эмульсии, эффективно восстанавливал слезную пленку и хорошо переносился больными при длительном применении (на протяжении 6 мес).
Динамику эпителизации роговицы оценивали с помощью биомикроскопии и ОКТ (в 3 случаях с составлением эпителиальной карты роговицы).
Полная эпителизация зоны вмешательства под МКЛ наступала в течение 2—3 дней. В 1 случае эпителиальные карты до и после вмешательства оказались сопоставимы, в 2 случаях были выявлены локальные участки утолщенного эпителия до вмешательства (рис. 3, а),
![](/system/photos/files/000/092/944/original/vestnik_oftalmologii_2018_05_03_ris3.jpg?1544529081)
По данным пробы Норна и теста Ширмера снижение слезопродукции и нестабильность слезной пленки наблюдались в 16 случаях, что могло послужить дополнительным провоцирующим фактором в развитии синдрома РЭР. После назначения слезозаместительной терапии данные показатели были в пределах нормальных значений, тем не менее рецидивы эрозии до оперативного лечения продолжались.
Максимальная корригированная острота зрения после снятия МКЛ во всех случаях была тождественна предоперационной в период ремиссии, а в 5 случаях оказалась выше, предположительно за счет разрешения субклинического отека поверхностных слоев роговицы. Максимальная корригированная средняя острота зрения через 1 нед после АШБМАБ составила 0,8 (минимальная — 0,4; максимальная — 1,0).
По данным кератотопографии клинически значимых индуцированных рефракционных изменений не отмечалось ни в одном случае. Состояние и количество клеток эндотелия, оцененные с помощью зеркальной микроскопии, существенно не менялись.
По результатам проведенного гистологического исследования, на препаратах кадаверной роговицы, где проводилась АШБМАБ в нашей модификации, поверхность боуменовой мембраны была полностью деэпителизирована, гладкая, равномерная по толщине на всем протяжении. Обработка роговицы алмазным бором с большей скоростью и компрессией по сравнению с таковыми при предложенном нами способе приводила к потере боуменовой мембраны и частично поверхностных слоев стромы роговицы.
Следует отметить, что с помощью скребца полностью удалить передний эпителий роговицы вместе с базальной мембраной не представлялось возможным.
По данным СЭМ, о чем мы подробно сообщали ранее [25], при РЭР изменения в структуре роговичного эпителия были выявлены по всей поверхности: характерные ландкартообразные и фестончатые границы клеток, повсеместная пятнистость передней поверхности, контрастированные ядра клеток в разреженной цитоплазме. На отдельных участках структура передней поверхности была рыхлой, межклеточные контакты не визуализировались, а группы клеток образовывали десквамирующиеся пласты. Участки, где под поверхностным слоем обнажался слой, расположенный глубже, демонстрировали, что подобные изменения практически не затрагивали средние слои — взаиморасположение клеток подлежащего слоя было близко к нормальному. Со стороны базального слоя отмечались зоны с отсутствием контрастирования неодимом межклеточных границ. Известно, что при РЭР наблюдается избыток MMП-2 [14—16], который приводит к деструкции коллагена IV — основного вещества базальной мембраны, что и может вызывать ее «размягчение» [25].
Неполноценность базального слоя эпителия и его базальной мембраны, выявленная при СЭМ, подтверждает необходимость тщательного удаления этих слоев в области рецидивов эрозии. Однако важную роль играет сохранность боуменовой мембраны, что, предположительно, позволяет избежать такого послеоперационного осложнения, как хейз роговицы [24]. Данным требованиям отвечает метод АШБМАБ в предложенной нами модификации, что подтверждено результатами проведенного гистологического исследования роговицы кадаверных глаз и клиническими данными.
Заключение
Консервативное лечение синдрома рецидивирующей эрозии роговицы нередко оказывается безуспешным и требует проведения более активного лечения, в частности хирургического. Удаление неполноценного эпителия и последующее проведение абразивной шлифовки боуменовой мембраны с помощью алмазного бора — высокоэффективная и доступная процедура в лечении рецидивирующей эрозии роговицы, имеющая низкие риски возникновения осложнений и рецидивов. Гистологическое исследование кадаверной роговицы показало, что обработанная алмазным бором поверхность боуменовой мембраны предложенным методом обеспечивает адекватное удаление патологически измененных участков эпителия и базальной мембраны. Это может способствовать полноценной адгезии вновь образованного эпителиального слоя к строме, что подтверждает высокую клиническую эффективность метода.
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: В.М., С.Т., Л.Т.
Сбор и обработка материала: С.Т., Л.Т., А.С.
Статистическая обработка: С.Т., Л.Т.
Написание текста: С.Т., Л.Т.
Редактирование: В.М., С.Т., С.М., А.Ф.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Текеева Лейла Юсуфовна — аспирант, отдел патологии роговицы
e-mail: qwerty555.08@mail.ru
https://orcid.org/0000-0003-1134-8574