Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Мякошина Е.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Меланома-ассоциированная вителлиформная ретинопатия (клиническое наблюдение)

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(4): 61‑67

Просмотров : 353

Загрузок : 10

Как цитировать

Саакян С.В., Мякошина Е.Б. Меланома-ассоциированная вителлиформная ретинопатия (клиническое наблюдение). Вестник офтальмологии. 2018;134(4):61‑67.
Saakian SV, Miakoshina EB. Melanoma-associated vitelliform retinopathy (a clinical case study). Vestnik Oftalmologii. 2018;134(4):61‑67. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/oftalma201813404161

Авторы:

Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (2)

Меланома-ассоциированная вителлиформная ретинопатия — одно из проявлений паранеопластического синдрома (ПНС) при меланоме кожи. ПНС, не являясь собственно опухолью или метастатической болезнью, относится к опухолеассоциированным заболеваниям, связанным с внеокулярной локализацией новообразования [1—14].

Впервые случай меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии описал J. Gass [11]. Позже ряд авторов также диагностировали на глазном дне обоих глаз наличие множественных слегка проминирующих овальных беловато-серых вителлиформных очагов с четкими границами на уровне ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с макулярным отеком у больных с меланомой кожи [2, 9, 10, 13, 14].

Причины возникновения меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии связывают с иммунологическими нарушениями при опухолях. Зарубежные ученые считают, что при наличии внеокулярного новообразования в сыворотке крови появляются антиретинальные антитела, вызывающие аутоиммунные реакции в сетчатке, приводящие к увеличению уровня внутриклеточного кальция, вызывающего разрушение внутренней оболочки глаза. При этом происходит повреждение биполярных клеток с последующим нарушением палочковых фоторецепторов [15—19].

Часто ПНС может быть первым симптомом системного опухолевого процесса без выявления первичного заболевания, и при исследовании глазного дна выявляют вителлиформные множественные фокусы.

В настоящей статье представлен клинический случай, в котором демонстрируется установление диагноза меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии у больного с меланомой кожи.

Клинический случай. Пациент З. 45 лет в 2005 г. по месту жительства (в Белгородской обл.) на базе областного онкологического диспансера прооперирован по поводу пигментированного новообразования кожи спины, гистологически установлен диагноз меланомы кожи спины. В январе 2013 г. выявлен продолженный рост опухоли, в связи с чем проведена повторная операция — иссечение кожи и мягких тканей спины с гистологическим подтверждением диагноза меланомы кожи. Тогда же диагностировали метастатическую болезнь с вовлечением печени и правого надпочечника. Проведена паллиативная химиотерапия докарбазином.

В январе 2013 г. появились жалобы на боли в глазах и снижение зрения обоих глаз. Направлен в ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России на консультацию с диагнозом «новообразование хориоидеи».

Визометрия:

OD=0,3 sph+1,75=0,7;

OS=0,3 sph+2,0=0,3.

Внутриглазное давление: OU=17 мм рт.ст.

Компьютерная периметрия: OU — скотомы не выявлены.

Биомикроскопия: OU — передний отрезок не изменен, оптические среды прозрачны.

Офтальмоскопия: OU — в центральной и парацентральной зонах глазного дна множественные серо-желтые фокусы овальной и округлой формы с ровными четкими границами, гладкой поверхностью (рис. 1).

Рис. 1. Офтальмоскопическая картина меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии правого (а) и левого (б) глаза.

Ультразвуковое исследование (УЗИ): OU — локальное утолщение оболочек в макулярной зоне (рис. 2).

Рис. 2. Результаты ультразвукового исследования меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии.

Флюоресцентная ангиография: OU — в ранние фазы исследования (хориоидальную и артериальную) в зоне офтальмоскопически видимых очагов выявляли стойкую гипофлюоресценцию. В венозные фазы исследования на фоне гипофлюоресценции отмечали ангиопатию сетчатки, в поздние фазы исследования (через 32 мин) — изофлюоресценцию очагов (рис. 3).

Рис. 3. Результаты флюоресцентной ангиографии меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии: ранняя (а), венозная (б) и поздняя отсроченная (в) фазы.

Спектральная оптическая когерентная томография: OU — на томограммах в зоне крупных фокусов локальное утолщение и гиперрефлективность наружных слоев сетчатки с отслойкой нейроэпителия, приподнимающие интактные внутренние ретинальные слои. В зоне мелких очагов округлые гиперрефлективные фокусы на уровне наружных ретинальных слоев (рис. 4).

Рис. 4. Результаты спектральной оптической когерентной томографии меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии: крупного макулярного (а) и мелкого парамакулярного (б) очага.

Аутофлюоресценция: OU — неравномерная гипераутофлюоресценция фокусов с ободком гипоаутофлюоресценции (рис. 5).

Рис. 5. Результаты аутофлюоресценции меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии.

На основании совокупности результатов проведенных методов исследования диагностирована меланома-ассоциированная вителлиформная ретинопатия.

Больному рекомендовано продолжить паллиативную химиотерапию с докарбазином, наблюдение у общего онколога и офтальмолога.

Обсуждение

ПНС в офтальмологии включает в себя изменения оболочек глаза, не являющиеся результатом непосредственно воздействия опухоли [1—14].

Гипотезами возникновения таких синдромов могут являться аутоиммунные нарушения при новообразованиях. Так, в сыворотке крови определили высокий титр ретинальных аутоантител, выработанных против фермента клеток сетчатки и РПЭ карбоник ангидразы II. Эти антикарбоник ангидраза II аутоантитела нарушают функцию сетчатки, тем самым уменьшая интрацеллюлярный рH и увеличивая уровень интрацеллюлярного кальция, разрушающий ретинальные клетки. Аутоантитела против ON биполярных TRPM 1 каналов вызывают патологическую синаптическую трансмиссию, что в конечном итоге является причинами ПНС [7, 15—19].

По мнению зарубежных ученых, к ПНС относят канцер-ассоциированную ретинопатию, меланома-ассоциированную ретинопатию, паранеопластическую вителлиформную ретинопатию, двустороннюю диффузную увеальную меланоцитарную пролиферацию, паранеопластическую оптическую нейропатию и паранеопластические двигательные нарушения [1—19].

Часто эти изменения могут предшествовать выявлению первичной опухоли или появляться на фоне генерализации опухолевого процесса, как в описываемом нами клиническом случае меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии.

Следует также дифференцировать описанные нами изменения глазного дна с вителлиформной макулярной дистрофией взрослых, являющейся двусторонней дистрофией сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования, характеризующейся симметричными изменениями только в фовеолярной области у лиц зрелого возраста, а также с другими заболеваниями макулярной зоны [20—23].

Ранее в литературе показывали офтальмоскопическую картину заболевания, результаты ОКТ [2, 9], однако совокупность всех признаков меланома-ассоциированной вителлиформной ретинопатии, выявленных с помощью офтальмоскопии, УЗИ, ФАГ, ОКТ и аутофлюоресценции, до настоящего времени не описывали. Проведенное нами комплексное исследование позволило выявить ПНС с поражением внутренних оболочек глаза при меланоме кожи, установить верный диагноз на основании совокупности диагностических признаков.

Диагностированная в представленном нами случае патология глазного дна может встречаться как самостоятельное заболевание, так и как проявление ПНС, что требует онконастороженности и консультации общего онколога для исключения опухолевого поражения пациента.

Вывод

1. При общих онкологических заболеваниях и жалобах на снижение зрения обязательным является осмотр глазного дна с целью своевременной диагностики изменений, связанных с опухолевым поражением.

2. Выявление на глазном дне двустороннего поражения с наличием овальных серо-желтых множественных очагов на уровне ретинального пигментного эпителия может указывать на меланома-ассоциированную вителлиформную ретинопатию, что требует диагностического поиска меланомы кожи.

3. Комплекс инструментальных исследований, включавший ФАГ, ОКТ и аутофлюоресценцию с выявлением характерных признаков (в ранние фазы ангиографического исследования — стойкую гипофлюоресценцию, в венозные фазы — на фоне гипофлюоресценции ангиопатию сетчатки, в поздние фазы — изофлюоресценцию очагов; на томограммах — локальное утолщение и гиперрефлективность наружных слоев сетчатки с отслойкой нейроэпителия, приподнимающей интактные внутренние ретинальные слои, и округлые мелкие гиперрефлективные фокусы на уровне наружных ретинальных слоев; при неравномерной гипераутофлюоресценции фокусов с ободком гипоаутофлюоресценции), позволил в нашем случае установить верный диагноз.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: С.С., Е.М.

Сбор и обработка материала: Е.М.

Статистическая обработка: Е.М.

Написание текста: Е.М.

Редактирование: С.С.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мякошина Елена Борисовна — канд. мед. наук, науч. сотр. отдела офтальмоонкологии и радиологии

e-mail: myakoshina@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail