Согласно международной классификации, официально выделяют две формы заболевания, именуемые далее как первичный и вторичный синдром Шегрена. Первичным синдромом Шегрена (ПСШ) сегодня называют системное аутоиммунное заболевание (АИЗ) неизвестной этиологии, при котором поражаются железы внешней секреции; обязательным является сочетанное аутоиммунное поражение слезных и слюнных желез. Вторичным синдромом Шегрена (ВСШ) называют системную экзокринопатию экскреторных желез, развивающуюся на фоне АИЗ. Для ВСШ не обязательно сочетанное поражение слюнных и слезных желез, но обязательно их поражение с наличием одного из определенных АИЗ. Основные клинико-рентгенологические проявления ПСШ и ВСШ одинаковы.

Формы различаются иммунным фоном, клиническим течением и исходами заболевания.

Таким образом, термин ПСШ объединяет группу лиц с клиническими признаками аутоиммунного поражения слезных и слюнных желез в отсутствии заболеваний соединительной ткани. Термин ВСШ относится к группе лиц, у которых слезная или слюнная железа вовлечены вторично на фоне уже имеющегося одного или нескольких АИЗ: ревматоидного артрита (РА), системной красной волчанки (СКВ), системной склеродермии, хронического активного гепатита, билиарного цирроза печени, аутоиммунного тиреоидита, болезни Грейвса.

В НИИ ревматологии им. В.А. Насоновой была разработана и внедрена в широкую клиническую практику своя, развернутая, классификация СШ, в которой наряду с выделением формы заболевания (ПСШ или ВСШ) установлены три основные его характеристики: течение, стадия и степень активности. Течение — подострое, хроническое; стадии — начальная, выраженная, поздняя; степень активности — минимальная (I), умеренная (II), высокая (III). Для постановки диагноза ПСШ на территории Российской Федерации (РФ) используются московские экспертные критерии. Эпидемиологические исследования показали, что распространенность ПСШ в общей популяции составляет 0,1—1,4% по различным регионам мира. По данным отечественных исследователей, он составляет 0,1—0,77% в общей популяции и 2,7—4,8% — у лиц старше 50 лет. Зарубежные авторы приводят более высокие цифры. По мнению греческих исследователей, распространенность ПСШ варьирует от 0,1 до 3,3% в общей популяции и от 2,8 до 4,8% среди лиц старше 50 лет. Последние данные совпадают с показателями на территории Р.Ф. Во взрослой популяции в Германии заболеваемость составляет 0,2%, тогда как в общей популяции — 4:100 000 населения, и этот показатель достигает 2,7—5,3% в популяции лиц старше 50 лет. Как видно из представленных данных, распространенность СШ колеблется в широком диапазоне значений. Определяющими факторами являются критерии, используемые при постановке диагноза СШ, и возраст популяции. Классическим проявлением ПСШ со стороны глаз является сухой кератоконъюнктивит (СКК), связанный с поражением слезной железы и развивающейся недостаточностью слезной секреции. Гиполакримия ведет к возникновению симптомов, которые в совокупности формируют целостную и весьма мозаичную картину болезни. Подавляющее большинство зарубежных публикаций, уделяя внимание гиполакримии, практически не освещает динамику офтальмологических проявлений ПСШ. В мировой литературе не представлены динамика СКК и отдаленные исходы. Единичные исследователи указывают, что, помимо положительного теста Ширмера, 95% больных имеют поражение эпителия конъюнктивы и роговицы, т. е. признаки СКК. Большинство исследований проведено в ревматологических клиниках, в которых офтальмологические проявления ПСШ оценивались ревматологами. Это значительно снижает значимость и надежность представленной информации для специалистов-офтальмологов. В настоящее время проведено большое количество исследований, объединяющих слюнные и слезные железы в реакциях аутоиммунной агрессии при С.Ш. Вместе с тем свойства слезной пленки и слюны сравнивались в ходе лишь нескольких исследований [1]. Сейчас ведутся разработки новых молекулярно-генетических методов диагностики поражения слизистой оболочки ротовой полости, при этом повреждению глазной поверхности уделяется меньше внимания. Благодаря исследовательским группам Bergum из Университета Бергена и Wolska из Университета США изучены новые клинически значимые антитела (АТ), направленные к модифицированным белкам (посттрансляционные изменения) и новым эпитопам антигенов (АГ), которые уже были известны. В первом исследовании у 78 пациентов с СШ авторы определили специфические АТ, направленные к карбамилированным белкам (anti-CarP АТ), из них 27% больных имели положительные IgG-antiCarP. Карбамилированные белки содержат гомоцитруллин, отличающийся от цитруллина наличием дополнительной метиленовой группы, присутствуют в организме в небольших количествах, однако их образование резко увеличивается в условиях воспаления. Было продемонстрировано, что гомоцитруллинсодержащие белки присутствуют в суставах больных РА и могут вызывать образование А.Т. Таким образом, при дальнейших исследованиях необходимо оценить роль этих АТ у пациентов с С.Ш. Они будут иметь диагностическое и/или прогностическое значение, так же как АТ к циклическому цитруллиновому (цитруллинированному) пептиду (АЦЦП) при РА, или они будут рассматриваться только как эпифеномен при активации системных аутоиммунных/воспалительных процессов. Определение anti-CarP АТ совместно с ревматоидным фактором и АЦЦП может позволить более точно оценить прогноз заболевания и выбрать оптимальную тактику лечения. Определение anti-CarP АТ может быть особенно полезно у больных, серонегативных по ревматоидному фактору и АЦЦП. Во втором исследовании авторы проанализировали сыворотки крови 235 пациентов с СШ с целью оценки роли АТ к белкам TRIM38. Определение положительных аnti-TRIM38 АТ в значительной степени связано с наличием anti-Ro60, anti-Ro52, anti-La, ревматоидного фактора и гипергаммаглобулинемии. Клинически анти-TRIM38 АТ были связаны с более распространенным повреждением глазной поверхности, сниженным показателем теста Ширмера, значительным количеством пораженных слюнных желез при биопсии нижней губы. Применяя эпигенетический подход, были определены уровни let7b, miR16, miR181a, miR200b-3p, miR20−5p, miR223 и miR483−5p, micro-RNAs в малых слюнных железах, мононуклеарных клетках периферической крови и неопухолевых эпителиальных клетках слюнных желез с помощью долгосрочного культивирования у двух групп пациентов с положительными анти-Ro/SSA и анти-La/SSB при СШ и здоровых с SICCA-симптомами. Исследование показало отсутствие адекватного регулирования экспрессии miR16, miR223, miR200b-3p и miR483−5p у пациентов с СШ по сравнению с группой здоровых. Более того, уровни Ro52, Ro60 и La/SSB RNAs были связаны с уровнем экспрессии let7b, miR181a, miR16 и miR200b-3p, micro-RNAs [2]. Анти-TRIM38АТ в основном указывают на кортактинсвязывающий белок 2 (CortBP-2; аминокислоты 128—238), кортактинактинсвязывающий белок в src-трансформированных клетках AFAP110 и кортактин, гиперфосфорилированный по тирозину. В фибробластах с подавленной киназой Csk, кортактин гиперфосфорилирован по тирозину, что объясняется повышенной активностью Src в этих клетках. Показано, что активаторы Arp2/3 — N-WASP, WAVE2 и кортактин — нужны для построения стабильных адгезионных контактов, а B30.2/SPRY (аминокислоты 268—465) — доменов на TRIM38. Аффинно очищенные АТ к доменам TRIM38-CortBP-2 и TRIM38-B30.2/SPRY подвергают взаимодействию с TRIM21 [3]. TRIM21 является определяющим аутоантителом при системных АИЗ, таких как СШ и СКВ. При классической клинико-иммунологической диагностике TRIM21 АТ (антиядерные АТ) взаимодействуют с TRIM21 АГ в рибонуклеопротеидном комплексе, так же как и другие аналогичные комплексы «антиген—антитело».

Для диагностики АИЗ также используются методы иммуноферментных анализов, с помощью которых определяют отсутствие или наличие аутоантител, направленных против TRIM21 [4]. Эти предварительные данные усиливают общую концепцию, говорящую о том, что в ближайшем будущем будут идентифицированы новые биомаркеры СШ, которые откроют возможности для разработки новых методов диагностики и целенаправленной терапии С.Ш. Одним из методов является линейный дискриминантный анализ (LDA) для определения точного количества генов — предикторов С.Ш. Анализ проводился между двумя группами: «тренировочный набор» и независимой группой, которая была обозначена как «тестовый набор». Определено 55 потенциальных генов, которые могут дифференцировать людей с СШ от здоровых лиц. Линейный дискриминантный анализ со статистической кросс-проверкой определил 19 генов (EPSTI1, IFI44, IFI44L, IFIT1, IFIT2, IFIT3, MX1, OAS1, SAMD9L, PSMB9, STAT1, HERC5, EV12B, CD53, SELL, HLA-DQA1, PTPRC, B2M, TAP2) с самой высокой степенью точности (95,7%). Та же экспрессия (процесс, в ходе которого наследственная информация преобразуется в функциональный продукт — РНК или белок) генов подтверждена в дискриминационном анализе из «тестового набора», который включал образцы слюнных желез 15 пациентов с СШ и 22 человек контрольной группы, с точностью до 94,6%. Предположительно, что определение профиля экспрессии генов в слюне или слюнных железах может стать простым, многообещающим диагностическим биомаркером для СШ [5]. К вышесказанному можно добавить еще один ген, ассоциированный с СШ, — это ген PAX6, который располагается на 11-й хромосоме (локус 11p13), с него считывается белок парный гомеобокс (PAired boX 6). Этот ген кодирует один из многих человеческих гомологов гена prd дрозофилы. В дополнение к основной особенности этого семейства генов, консервативному домену спаренных боксов кодируемый белок также содержит домен гомеобокса (специфическая последовательность из 180 пар нуклеотидов, кодирующая гомеодомен из 60 аминокислот и являющаяся ДНК-связывающим элементом). Оба домена, как известно, связывают ДНК и функционируют в качестве регуляторов транскрипции генов. Этот ген экспрессируется в развивающейся нервной системе, а также в развивающихся глазах. Ген имеет синонимы: AN, AN2, D11S812E, MGDA, WAGR, т. е. PAX6=AN=WAGR. Мутации в гене PAX6 приводят к различным проявлениям глазной патологии и возникновению широкого спектра врожденных пороков развития, большинство из которых касается структур переднего отрезка глаза. Известно, что РАХ6 является одним из ключевых индуцирующих белков эмбриогенеза глаза, он необходим для правильного формирования хрусталика, роговицы, радужки, сетчатки и зрительного нерва. Белок экспрессируется в производных поверхностной эктодермы и параокулярной мезенхимы. Как показали исследования, мутации в этом гене приводят к аниридии, аномалии Петерса, эктопии зрачка, колобомам различных структур глаза и гипоплазии фовеа. Для этого гена были описаны варианты альтернативного сплайсинга транскриптов, кодирующие различные изоформы [6]. Известна функциональная роль PAX6 в предотвращении поражения глазной поверхности, индуцированного провоспалительными цитокинами (IL-1β) на мышиной модели с СШ. PAX6 выступает в качестве клинического биомаркера, который прогнозирует повреждение глазной поверхности у больных c С.Ш. Снижение регуляции экспрессии гена PAX6 у больных c СШ имеет сильную корреляцию с повреждением глазной поверхности и во многом зависит от степени воспаления. Восстановление регуляции экспрессии гена PAX6 может найти клиническое применение и позволит управлять синдромом сухого глаза (ССГ) у больных c СШ [7].

Как уже было сказано, повреждение глазной поверхности при АИЗ чаще проявляется в виде СКК, причиной которого, помимо СШ, может выступать такое заболевание, как Р.А. Последний сопровождается преимущественно поражением периферических суставов с развитием в них эрозивно-деструктивных изменений и анкилоза, функциональными изменениями в пораженных суставах, быстрым развитием внесуставных изменений (ревматоидные узлы, кожный васкулит: язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит), нейропатией (мононеврит, полинейропатия), плевритом и перикардитом (сухой, выпотной), сухим синдромом, поражением глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки) [8]. На долю РА приходится 10% от общего числа ревматических болезней, а ежегодная частота возникновения новых случаев заболевания составляет около 0,02%. РА является одним из наиболее распространенных хронических воспалительных заболеваний человека, частота которого в популяции, согласно данным ВОЗ, составляет от 0,6 до 1,3%, а у близких родственников она достигает 3—5%. Женщины болеют значительно чаще по сравнению с мужчинами (соотношение 3:1). Для специалистов наиболее значимыми являются офтальмологические симптомы при РА. A. Levitt и соавт. [9] провели обследование 1225 мужчин старшей возрастной категории, из которых у 41% диагностирован РА, явившийся самым распространенным АИЗ в этой группе. У подавляющего большинства этих пациентов были диагностированы сопутствующие воспалительные офтальмологические симптомы. Кератит занимал второе место в этой популяции после увеита и был наиболее часто встречающимся (57% случаев) внесуставным проявлением Р.А. Несмотря на то что это исследование имеет ограничения, представленные данные очень важны, поскольку глазные проявления АИЗ могут приводить к значительной степени инвалидизации населения. Кроме того, они могут быть первым признаком системного заболевания. Таким образом, важно понимать суть патофизиологического процесса при РА и его связь с офтальмологическими симптомами. При Р.А. возникают глубокие нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетентных клеток, с нарушением их функциональной активности и клеточной кооперации. Результатом взаимодействия макрофагов, Т- и В-лимфоцитов является выработка АТ, которые при соединении с АГ образуют иммунные комплексы, запускающие каскад иммуновоспалительных реакций. Это приводит к быстрой трансформации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хроническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чертой Р.А. При Р.А. преобладает Т-клеточный (лимфоцитарный) тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, таких как интерлейкин-1 (IL-1), IL-8, IL-10, фактор некроза опухоли альфа (TNFα). На поздних стадиях в патогенезе РА начинают преобладать автономные (опухолеподобные) процессы, обусловленные соматической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза (гиперэкспрессия гена опухолевой супрессии р53, мутация гена Н-rаs). Сегодня нельзя с уверенностью сказать, что этиология РА выяснена до конца. Именно поэтому ученые всех стран мира ведут активную работу по выявлению генетических и эпигенетических факторов, отвечающих за происхождение данного заболевания. Для этого проводятся молекулярно-, иммуно-, популяционно-генетические, близнецовые и генеалогические методы исследования. По данным генеалогических исследований, среди родственников 1-й степени родства больных РА, сопровождающимся появлением ревматоидного фактора и других аутоантител, распространенность тяжелых форм заболевания примерно в 4 раза выше, чем среди населения в целом. Риск возникновения РА приблизительно в 16 раз выше у кровных родственников больных. Примерно у 10% больных РА родственники 1-й степени родства также страдают этим заболеванием. У однояйцевых близнецов конкордантность по заболеванию как минимум в 4 раза выше, чем у двуяйцевых или просто родных братьев и сестер. Однако даже у однояйцевых близнецов она составляет всего 15—20%. Это свидетельствует о том, что в патогенезе заболевания играют важную роль не только генетические факторы. Среди последних важнейшее значение имеет носительство мутаций НLА-DR4, выявляемое у 70% больных РА и лишь у 28% здоровых лиц. Безусловным шагом в понимании механизмов генетической предрасположенности явилось установление ассоциации между развитием РА и аллелями второго класса главного комплекса гистосовместимости (HLA-DRB1), но это объясняет только часть общего генетического риска, так как развитие заболевания возможно и без наличия данных аллелей. Ген HLA-комплекса картируется на коротком плече 6-й хромосомы, занимает около 0,1% всего генома человека [10]. Генетические локусы комплекса HLA сгруппированы в три региона, обозначаемые как регионы классов I, II и III. Гены, кодирующие классические АГ I класса, картируются в трех главных локусах региона класса I: HLA-A, HLA-В, HLA-С. В настоящее время, используя молекулярные методы исследования, выявляют гены, которые обозначают как HLA-DRB1*01, *02, *04 соответственно, а полиморфные аллельные варианты генов, например гена DRB1*04, — как HLA-DRB1*0401, *0402, *0404, *0405, *0408, гена HLA-DRB1*01 — как DRB1*0101, DRB1*0102 [11]. Последующее секвенирование этих генов показало, что все они совместно наследуют высококонсервативную DRB1*-аминокислотную последовательность в позиции 70—74 в третьем гипервариабельном регионе молекулы, кодируемой генами HLA-DRB1 локуса. Этот наследуемый эпитоп цепи (так называемый РА-эпитоп, Shared epitop — SE) рассматривается как ответственный за формирование чувствительности к РА [12]. Показано, что все АГ НLА-DR, связанные с РА, имеют идентичные или сходные аминокислотные последовательности в третьем гипервариабельном участке β-цепи. Предрасположенность к РА связана с наличием определенной аминокислотной последовательности на третьем гипервариабельном участке β-цепи НLА-DR независимо от того, какой АГ — НLА-DR4, НLА-Dw16 или НLА-DR1 — несет эту последовательность. Установлено, что у носителей НLА-Dw4 (DRB1*0401) или НLА-Dw14 (DRB1*0404) риск заболевания составляет соответственно 1:35 и 1:20, а у носителей обоих вариантов он еще выше. Другие гены области НLА-D тоже могут влиять на предрасположенность к Р.А. Полагают, что некоторые из них, например НLА-DR5, НLА-DR2, НLА-DR3 и НLА-DR7, препятствуют развитию заболевания, поскольку у больных РА они выявляются реже, чем у здоровых. Три аллеля НLА-DQ-HLADQB1*0301, HLA-DQB1*0302 и HLA-DQB1*0501, часто наследуемые сцепленно с НLА-DR4 или НLА-DR1, напротив, связаны с высоким риском заболевания. Обнаружена связь между генами НLА и течением болезни. Так, при быстро прогрессирующем РА с ранним началом и внесуставными проявлениями часто выявляют аллели НLА-DRВ1*0401 или НLА-DRВ1*0404, а при медленно прогрессирующих формах заболевания — аллель НLА-DRВ1*010. Одновременное носительство НLА-DRВ1*0401 и НLА-DRВ1*0404 связано с высоким риском быстро прогрессирующего РА, поражающего не только суставы, но и другие органы. При Р.А. наиболее характерными иммуногенетическими маркерами являются HLA-A10, HLA-Bw6, HLA-B7, HLA-B8, HLA-B27, HLA-DRB 1*17 и HLA-DRB 1*04 [14]. Среди больных с иммуногенетическими маркерами высокой частоты встречаемости РА с висцеральными проявлениями имел высокую ассоциативную связь с HLA-B27 (100%), HLA-B7 (87,34%); у больных с HLA невысокой частоты встречаемости внесуставные проявления выявляются соответственно у лиц HLA-B16 (100%), HLA-Bw4 (81,82%) и HLA-В12 (85,72%). Продукт гена HLA-B27 — антиген HLA-B27 — относится к молекулам главного комплекса гистосовместимости первого класса. Изучение молекулярно-генетической основы СШ и РА позволит разобраться в этиологии и патогенезе, а также разработать новый эффективный метод диагностики. На созданной линии трансгенных мышей HLA-B27/DKO (мышь, несущая человеческий аллель HLA-B27, с отсутствием собственных аллелей генов MHC-I) наблюдали ранее не описанный тяжелый центральный кератит и значительное увеличение содержания CD4⁺ и CD8⁺. Эти результаты демонстрируют повышение Т-клеточного иммунного ответа у этих животных (вследствие экспрессии аллеля HLA-B27 при условии низкой экспрессии MHC-I) при аутоиммунном поражении роговицы [15].

Обнаружено, что предрасположенность к РА определяется не только генами HLA, но и другими, в том числе генами антигенраспознающих рецепторов Т-лимфоцитов, а также тяжелых и легких цепей иммуноглобулинов [16]. В результате проведенных исследований стало известно, что ведущая роль в патогенезе этого заболевания принадлежит провоспалительным цитокинам — IL-1 и TNFα, которые потенцируют каскад воспалительных реакций локально и поддерживают многие системные проявления Р.А. Это подтверждается высокой эффективностью применения антицитокиновых препаратов из группы биологических агентов: инфликсимаба — химерных моноклональных АТ к TNFα и анакинры — рецептора антагониста IL-1. Согласно данным последних лет, полиморфизм генов цитокинов оказывает существенное влияние на предрасположенность к ряду АИЗ (РА, СКВ), способы лечения и эффективность терапии, что во многом может быть связано с наследованием определенных генетических профилей, влияющих на разные уровни регуляции синтеза белка. Ген IL-1 расположен на длинном плече 4-й хромосомы между позициями 26 и 27. Белок, кодируемый этим геном, — это секретируемый цитокин, отвечающий за пролиферацию Т- и В-лимфоцитов. Ген TNFα расположен на длинном плече 6-й хромосомы в положении 23. Участвует в иммунных и воспалительных реакциях и в образовании таких цитокинов, как TNFα и IL-1B. Наиболее частой причиной различий в структуре этих генов являются точечные мутации, тандемные повторы частей гена, а также делеции нуклеотидов или небольших фрагментов гена. Новосибирскими учеными несколько лет назад был проведен комплексный анализ частоты встречаемости аллельных вариантов генов цитокинов — IL-1 В С31СT, IL-6 G-174C, IL-4 C-590T, IL-10 A-592C; TNFα A238G, TNFα (—308G), TNFα (—863C) и гена фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) — VEGF C-2578A. VEGF является мощным ангиогенным фактором и фактором сосудистой проницаемости. Ген VEGF состоит из 8 экзонов на коротком плече 6-й хромосомы в позиции 21.3 [17], играет большую роль в развитии и дифференциации сосудистой системы, а также в росте клеток различных тканей. Нарушения этих генов приводят к воспалительному иммунному ответу при РА. В 2012 г. исследовали однонуклеотидный полиморфизм (ОНП) промоторного региона генов VEGF С-2578 C/A, IL-1 В С31СT, IL-6 G-174C, IL-4 C-590T, IL-10 A-592C, TNFα A238G, TNFα (–308G), TNFα (–863C) методом анализа полиморфизма длин рестриктных фрагментов. Среди комбинированных генетических признаков (КГП), частота которых статистически значимо повышена при РА, преобладают гетерозиготные генотипы СА в полиморфной позиции VEGF-2578 C/A. Среди КГП, позитивно ассоциированных с РА, в состав которых входят гомозиготные варианты VEGF-2578, преобладают генотипы АА, тогда как все 100% гомозиготных генотипов, частота которых значимо снижена при РА, соответствуют варианту СС. В состав КГП, частота которых изменена при РА, наряду с генотипами VEGF входят генотипы IL-1B, IL-4, IL-10, IL-6 и TNFα [18]. Вероятные причины ОНП частично совпадают с 31 фактором транскрипции. Одна из причин ОНП — сильная связь иммунных факторов с факторами транскрипции: NF-kB, PU1 (известный как SPI1), IRF4 и BATF. Варианты ОНП, связанные с различными заболеваниями, коррелируют со всевозможными комбинациями факторов транскрипции, которые контролируют идентичность иммунных клеток и их реакцию на стимулирование. Например, ОНП рассеянного склероза совпадает преимущественно с областями факторов NF-kB, EBF1 и MEF2A, в то время как ОНП РА — преимущественно с регионом IRF4 [19]. В 2011 г. был изучен характер распределения генотипов IL-1B (–3953) и TNFα (–308G) среди здоровых и больных РА жителей России европеоидной расы, а также дана оценка степени ассоциированности данных генотипов с уровнем продукции соответствующих цитокинов, параметрами состояния иммунной системы и уровнем ряда сывороточных цитокинов. Генотипировано 150 больных РА и 104 здоровых донора. Выявлена положительная ассоциация генотипа А/G в промоторном участке гена TNFα в точке —308 с развитием Р.А. Наличие аллеля Т (IL-1B-3953) ассоциируется с редким развитием анемии. Таким образом, изучаемые полиморфные варианты генов цитокинов влияют на предрасположенность к РА и ряд иммунологических и клинических параметров при этом заболевании [20]. Также изученным, но в меньшей степени, геном предрасположенности к РА является ген CD-40LG, который расположен на длинном плече X-хромосомы в позиции 26. Белок CD-40 — это рецептор клеточной поверхности, который экспрессируется на поверхности всех зрелых клеток [21, 22]. Белок, кодируемый геном CD-40LG, является разновидностью TNF-рецепторов, необходимых в развитии иммунных и воспалительных реакций, поэтому изменения этого гена ведут к непосредственным нарушениям в иммунной системе организма. Доктора из медицинского центра Лейденского университета (Нидерланды) и Каролинского института нашли ассоциацию с конкретной областью генома — участком хромосомы 9, который включает в себя два гена системы комплемента: 5 (C5) и ген рецепторов TNFα — TRAF1 [23]. Ген C5 расположен на длинном плече 9-й хромосомы между позициями 33 и 34. Белок, кодируемый геном С5, — это 5-й компонент комплемента, который играет важную роль в воспалительных процессах и процессах гибели клеток. Этот белок состоит из альфа- и бета-полипептидных цепей, которые имеют дисульфидные связи. Мутации в этом гене вызывают недостаточность комплемента С5, что приводит к АИЗ и тяжелым рецидивирующим инфекциям. Ген TRAF1 также расположен на длинном плече 9-й хромосомы между позициями 33 и 34. Белок, кодируемый этим геном, также является разновидностью рецепторов TNFα. Белковый комплекс, образованный этим белком, взаимодействует с ингибитором белков апоптоза и, таким образом, является посредником антиапоптозных сигналов от рецепторов TNFα. Исследователи взяли 40 генетических маркеров, ОНП из генов C5 и TRAF1. Они сравнили, какая из альтернативных форм ОНП присутствует у 290 пациентов голландского происхождения с Р.А. Затем они повторили исследование в трех других группах пациентов голландского, шведского и американского происхождения [11, 23, 24]. Выявлена устойчивая ассоциация с РА одного региона по 65 000 пар нуклеотидов, что входит в один конец C5-гена так же, как и TRAF1-гена. Это показывает, что генетические области, в которых эти гены находятся, участвуют в связывании белка, который изменяет транскрипции генов. Международная группа ученых из Швеции, Сингапура и США изучила весь геном человека, чтобы найти гены РА. В результате подтверждена роль генов С5 и TRAF1 в предрасположенности к РА и найден новый ген-комплекс — TRAF1-C5 [11], расположенный на 9-й хромосоме и ранее не изученный, а также дополнительный ген, который может быть связан с развитием РА и СКВ и названный STAT4. Исследования полиморфизма гена STAT4 обнаружили, что 27% людей с РА имеют вариации этого гена, что примерно на 30% чаще повышает риск развития РА и в 2 раза — риск развития СКВ. Ген STAT4 расположен на длинном плече 2-й хромосомы между позициями 32.2 и 32.3. Ген STAT4 содержит информацию для белка, который действует как транскрипционный фактор, связывающий конкретные участки ДНК и способствует регуляции активности определенных генов. С нуклеотидными изменениями в строительном блоке ДНК гена STAT4 связано увеличение риска АИЗ. Доктор П. Грегерсен, руководитель Центра геномики и генетики человека (Нью-Йорк), и его команда также проводили исследования генов TRAF1 и STAT4. Исследовали носительство полиморфных аллельных вариантов гена TRAF1-C5 у 1522 человек с Р.А. Затем сравнили эти генотипы с генотипами 1850 здоровых лиц. Они обнаружили, что у людей с гомозиготным вариантом генов TRAF1-C5 на 32% повышен риск развития РА по сравнению со здоровыми лицами. Они посмотрели ДНК почти 4200 больных с РА и СКВ. С помощью картирования генов исследователи установили, что ген STAT4 участвует в повышении риска обоих заболеваний [25]. Обнаружено, что около 22% обследованных являются носителями полиморфных аллельных вариантов гена STAT4, но этот процент возрастает до 27% у людей с РА, а у лиц с двумя вариантами этого гена риск увеличивается на 60%. Исследователи Y. Liang и соавт. [26] идентифицировали аллель STAT4 rs7574865, который определяет восприимчивость к СКВ, РА, ПСШ, что еще раз подтверждает гипотезу о связи STAT4 rs7574865 с различными проявлениями фенотипов АИЗ.

Таким образом, несмотря на многолетнее изучение генов предрасположенности к АИЗ, в частности к СШ и РА, вопрос об их участии в развитии этих заболеваний на сегодняшний день остается открытым. В то же время неоспоримо и то, что предрасположенность к СШ и РА как мультифакториальным заболеваниям зависит не только от генетических, но и эпигенетических факторов предрасположенности, указывающих на механизмы, благодаря которым окружающая среда может влиять на генную экспрессию, не меняя генетической последовательности. Обратимая природа эпигенетического маркирования различными агентами дает надежду на приемлемое лечение или предотвращение заболеваний, которые ранее считались твердо закодированными в геноме [27]. В связи с этим изучение генов-маркеров — предикторов РА и СШ в настоящее время остается как никогда актуальным, учитывая ежегодное увеличение АИЗ и их сильную корреляцию с повреждением глазной поверхности. Комплексная диагностика офтальмологических проявлений строится на основании соответствующих жалоб пациента, анамнестических данных, исключающих или подтверждающих их, совокупности результатов инструментального и морфофункционального обследования. Исследования дополняют друг друга и позволяют получить наиболее полную картину изменений генома при офтальмологической манифестации аутоиммунных заболеваний. Предполагается, что внедрение методов секвенирования нового поколения даст возможность в короткие сроки проводить одновременный скрининг генетических вариантов большого количества генов, повысит эффективность ДНК-диагностики при офтальмологических проявлениях СШ и РА и позволит осуществлять более полный анализ клинико-генетических корреляций. Разработка диагностической панели генетических маркеров — предикторов повреждения глазной поверхности при АИЗ — на основе секвенирования нового поколения является актуальной задачей. Возможность одновременного анализа АТ anti-TRIM38 и нуклеотидных последовательностей нескольких генов (TRIM21, PAX6, HLA-B27, STAT4), ассоциированных с СШ и РА, должна повысить эффективность ДНК-диагностики и создать условия для изучения особенностей фенотипических проявлений различных сочетаний мутаций. Изучение молекулярно-генетической основы СШ и РА позволит разобраться в этиологии и патогенезе, а также разработать новый эффективный метод диагностики с целью предотвращения офтальмологической манифестации этих заболеваний.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Зайцева Галина Валерьевна — аспирант

e-mail: privezentseva.galya@mail.ru