Псевдофакический кистозный макулярный отек (КМО), или синдром Ирвина—Гасса, — одна из распространенных причин снижения зрения даже после неосложненного хирургического лечения катаракты.

По данным литературы [1], частота КМО после современной факоэмульсификации составляет 0,1— 2,35%. Чаще всего КМО развивается через 4—6 нед после экстракции катаракты, но описаны случаи его возникновения и в более поздние сроки после операции [1, 2].

Патогенез КМО многофакторный, но основной причиной осложнения считается послеоперационное воспаление [3—5]. Воспалительные медиаторы разрушают гематоретинальные барьеры сетчатки, что приводит к увеличению проницаемости сосудов и формированию отека [4, 6, 7]. Клинические исследования показали, что нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) эффективны для профилактики макулярного отека после факоэмульсификации [8—12].

Для лечения сформировавшегося КМО наиболее перспективно использовать кортикостероиды, которые оказывают выраженное противовоспалительное, десенсибилизирующее и иммунодепрессивное действие. Они ингибируют синтез простагландинов на уровне арахидоновой кислоты, синтез провоспалительных цитокинов; повышают устойчивость клеточных мембран к действию различных повреждающих факторов [13, 14].

Способы введения кортикостероидов различны: инстилляции, подконъюнктивальные и ретробульбарные инъекции, введение в субтеноновое пространство, а в последние годы — интравитреальное введение (ИВВ), для которого используется микроимплантат дексаметазона в дозе 0,7 мг с пролонгированным действием [15—20]. Он применяется при лечении неинфекционных воспалительных заболеваний сосудистой оболочки (задний увеит), макулярном отеке сетчатки, возникшем после окклюзии центральной вены сетчатки или ее ветвей, диабетическом и послеоперационном макулярном отеке [14, 17—19]. Преимущество данного введения — постоянное длительное противовоспалительное воздействие в течение нескольких месяцев.

Пациент С. 78 лет обратился в клинику в ноябре 2016 г. с жалобами на неполное зрение, «пелену» перед правым глазом.

Пациент страдает первичной открытоугольной глаукомой IIа стадии обоих глаз в течение 3—4 лет. На гипотензивном режиме: инстилляции раствора бримонидина 0,15% 2 раза в сутки, внутриглазное давление (ВГД) компенсировано. В апреле 2016 г. пациенту была выполнена неосложненная факоэмульсификация катаракты с имплантацией интраокулярной линзы на правом глазу. В течение мая—сентября 2016 г. пациент предъявлял жалобы на периодически возникающий «туман» перед правым глазом. При наблюдении в поликлинике оптическая когерентная томография (ОКТ) не проводилась, лечения пациент не получал. С сентября—октября 2016 г. состояние правого глаза ухудшилось: снизилась острота зрения (ОЗ), «пелена» стала постоянной.

Острота зрения: ОD=0,4+sph 1,5=0,4; OS=0,9+ sph 1,0=1,0.

Кератометрия: ОD=43,00 ах 144, 43,25 ах 54; ОS=43,00 ах 59, 43,25 ах 149.

Тонометрия: ОD=13 мм рт. ст; ОS=13 мм рт.ст.

Периметрия: OD — сужение полей зрения на 15° с носовой стороны, ОS — сужение полей зрения на 5—7° с носовой стороны.

Ультразвуковая биометрия: ОD=23,61 мм; ОS= 23,64 мм.

Биомикроскопия и офтальмоскопия: ОU — роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная. Атрофия радужки I степени. Справа интраокулярная линза в задней камере, в капсульном мешке. На глазном дне: диск зрительного нерва бледный, монотонный, границы четкие, глаукоматозная экскавация 0,6—0,7. Сосудистый пучок сдвинут в носовую сторону, соотношение сосудов А: В=1:2. В макулярной области диссоциация пигментного эпителия (ПЭ). На правом глазу в макулярной области отсутствуют стационарные рефлексы, отек сетчатки.

Данные ОКТ по протоколу сканирования Raster и Retina map (прибор Optovue фирмы «OPTOVUE», США) показали: ОD — профиль фовеа сглажен, дистрофические изменения наружных сегментов фоторецепторов, отек сетчатки, кистозные ячейки в наружных и внутренних слоях, дефект ПЭ и нейроэпителия. Толщина сетчатки в центральной зоне 705 мкм (см. рисунок, а). ОS — профиль фовеа сохранен, дефекты П.Э. Толщина сетчатки в центральной зоне 255 мкм.

После обследования пациенту выставлен диагноз: артифакия, кистозный макулярный отек правого глаза; первичная открытоугольная развитая компенсированная глаукома, гиперметропия слабой степени обоих глаз.

Пациенту рекомендовано ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг в правый глаз.

Техника операции была стандартной. Инъекцию выполняли в условиях операционной после двукратной обработки операционного поля в течение 3 мин повидон-йодом и инстилляций антибиотика широкого спектра действия.

Контроль и оценку эффективности лечения осуществляли по функциональным результатам и состоянию сетчатки макулярной области.

Пациент находился под наблюдением офтальмолога до, в 1-й день и через 1, 5, 6, 10 мес после инъекции (см. таблицу).

При динамическом наблюдении ОЗ улучшилась с 1-го дня после ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг (с 0,4 до 0,6) и продолжала повышаться, составив 0,9 через 10 мес. По данным ОКТ отмечена резорбция отека сетчатки макулярной области к 1-му месяцу. Значения толщины сетчатки в центре через 1 мес составляли 251 мкм (см. рисунок, б) и оставались на том же уровне в течение 5, 6 и 10 мес после операции (см. рисунок, в—д и таблицу).

По времени возникновения КМО отсутствует единая его классификация, но большинство авторов [1, 4, 21, 22] подразделяют его на острый (до 4 мес после операции), поздний (после 4 мес), хронический или рецидивирующий. Обычно он возникает через 4—6 нед после факоэмульсификации, хотя может развиться и спустя годы после нее [1, 2]. В рассматриваемом клиническом случае у пациента С. в течение апреля 2016 г. (через 3—4 нед после операции) появились жалобы на неполную остроту зрения, периодически возникающий «туман» перед правым глазом, что могло указывать на наличие острого КМО, возникшего в ранние сроки после операции. Однако не диагностированный клинически, не подтвержденный данными ОКТ и адекватно не пролеченный в течение апреля—сентября 2016 г., острый КМО у пациента принял хроническое течение.

Среди современных субъективных и объективных методов диагностики КМО основное место занимает ОКТ, главным преимуществом которой является количественная оценка толщины и объема сетчатки, прослеженная в динамике [23]. По результатам обследования авторы разделяют макулярный отек на ангиографический (9—19%), клинический (0,1—2,35%) и наиболее часто — утолщение сетчатки по данным ОКТ, которое диагностируется примерно в 41% случаев [4, 24, 25]. Авторы отмечают, что увеличение толщины сетчатки в центральных отделах (по данным ОКТ) является проявлением субклинического макулярного отека и может в дальнейшем приводить к развитию клинически значимого КМО со значительным ухудшением зрения [1, 23, 25, 26].

Так, в исследовании L. Mayer и W. Al-Zamil (2014) показано, что у 11 больных с хроническим КМО (длительность заболевания в среднем 7,7 мес) корригированная острота зрения (КОЗ) даже на фоне длительного лечения была снижена и составляла в среднем 0,58 (определяемая по системе logMAR) [21]. В рассматриваемом клиническом случае КОЗ у пациента С. без лечения составляла 0,4.

Патогенез отека сложен, многогранен и, несмотря на множество исследований, недостаточно понятен. При артифакии по патогенетическим механизмам осложнение считается многофакторным. Однако, по мнению большинства исследователей [3—5], основной причиной его развития является воспаление в ответ на операционную травму. Травма радужки и цилиарного тела во время факоэмульсификации индуцирует синтез простагландинов, которые нарушают гематоофтальмический барьер и, таким образом, позволяют цитокинам и другим воспалительным медиаторам проникать во влагу передней камеры. Затем, как полагают, они диффундируют через стекловидное тело к сетчатке, где приводят к разрушению гематоретинального барьера [4, 6, 26]. При этом воспалительная реакция сопровождается экссудацией, порозностью сосудов и может приводить к отеку сетчатки не только в ранние сроки после операции, но даже спустя месяцы после нее [27].

Гистологически КМО представляет собой скопление жидкости в наружном плексиформном и внутреннем ядерном слоях сетчатки, а также сопровождается отеком клеток Мюллера. Жидкость скапливается в расширенных межклеточных пространствах сетчатки (иногда связанных с внутриклеточным пространством), формируя микрокисты, которые затем сливаются в кисты [4, 28].

Лечение клинического КМО является трудновыполнимой задачей с невысокими перспективами в улучшении зрения. Основными препаратами для медикаментозного лечения КМО являются кортикостероиды, которые применяются в течение продолжительного времени в виде инстилляций, подконъюнктивальных, парабульбарных инъекций, вводятся в субтеноновое пространство или применяются системно [15, 16, 18, 20].

Дексаметазон является одним из самых мощных синтетических кортикостероидов, который оказывает выраженное противовоспалительное действие. Он уменьшает образование отека сетчатки макулярной области путем снижения проницаемости капилляров и фагоцитарной инфильтрации в ответ на воспаление, тормозит соединительнотканные реакции в ходе воспалительного процесса и уменьшает возможность пролиферации. Кроме того, глюкокортикоиды подавляют экспрессию фактора роста эндотелия сосудов, а также предотвращают высвобождение простагландинов, часть из которых являются медиаторами воспаления при КМО [26]. Однако, несмотря на их высокую эффективность, длительность лечебного воздействия во многих случаях остается небольшой из-за того, что при обычном способе введения препарата действующее вещество поглощается все сразу и действует непродолжительное время [29]. Инновационный подход к лечению отека сетчатки макулярной области реализован в микроимплантате, содержащем 0,7 мг дексаметазона. При этом методе введения препарат оказывает постоянное длительное противовоспалительное воздействие непосредственно на очаг воспаления [14, 17, 18].

Лечение макулярного отека ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг у значительного числа пациентов улучшает КОЗ через 90 дней после инъекции по сравнению с исходными данными [14, 16, 17]. Так, для оценки эффективности ИВВ дексаметазона M. Medeiros и соавт. [28] провели ретроспективный анализ 9 пациентов с рефрактерным КМО, которые ранее получили широкий спектр различных вариантов лечения, включая ингибиторы карбоангидразы, местную терапию кортикостероидами и НПВС, интравитреальное лечение анти-VEGF-препаратами и триамцинолоном [28]. ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг привело к улучшению КОЗ и уменьшению толщины сетчатки с 542,22 до 350,88 мкм к 3 мес после введения. Однако данные 6-месячного наблюдения показали умеренное увеличение толщины сетчатки в среднем до 398,33 мкм. Авторы не указывают дальнейшую тактику лечения в своем исследовании.

L. Meyer и C. Schönfeld [29] сообщают об успешном лечении хронического КМО (через 7 мес после операции) ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг у 83-летней пациентки, ранее получавшей интравитреальную инъекцию дексаметазона 0,4 мг. Через 1 мес после введения КОЗ улучшилась с 0,3 до 0,8, а толщина центральной зоны сетчатки уменьшилась с 393 до 212 мкм. Наблюдение через 3 мес показало стабильный результат. Авторы подчеркивают, что применение микроимплантата дексаметазона эффективно восстанавливает зрительные функции и уменьшает отек сетчатки при синдроме Ирвина—Гасса даже в случае безуспешно применявшегося ранее интравитреального лечения инъекциями дексаметазона 0,4 мг. Возможную причину неэффективности предыдущего лечения авторы объясняют коротким периодом полураспада несвязанного дексаметазона и подчеркивают, что эта проблема в настоящее время решена с помощью микроимплантата с замедленным высвобождением дексаметазона.

Анализируя в течение 6 мес группу из 11 пациентов с хроническим макулярным отеком (7,7 мес до лечения), эти же авторы показали, что ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг позволило у всех больных улучшить остроту зрения (с 0,58 до 0,21, определяемую по системе logMAR) и уменьшить отек сетчатки макулярной области с 513,8 до 308,0 мкм к концу срока наблюдения. Авторы делают вывод о том, что краткосрочные результаты показывают безопасность, хорошую переносимость и эффективность ИВВ имплантата дексаметазона у пациентов с псевдофакическим макулярным отеком [21].

M. Sacchi и соавт. [30] сообщают об успешном лечении пациентки Ж. 64 лет, у которой КМО развился через 2 мес после факоэмульсификации. Начатое лечение двумя инъекциями бетаметазона в субтеноновое пространство не дало эффекта. После ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг у пациентки через 6 мес после введения ОЗ улучшилась до 20/30, произошел полный регресс отека сетчатки макулярной области.

С другой стороны, по данным литературы, по мере рассасывания и снижения концентрации препарата в полости стекловидного тела эффект лечебного действия уменьшается и отек сетчатки макулярной области вновь может нарастать. T. Brynskov и соавт. [31] сообщают об ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг у пациента с рефрактерным КМО. Пациент ранее получал триамцинолон в субтеноновое пространство и интравитреально 5 инъекций ранибизумаба, однако толщина центральной области сетчатки на момент обращения (спустя 15 мес от начала лечения) составляла 640 мкм. После первой интравитреальной инъекции дексаметазона наступило улучшение, но затем через 187 дней возник рецидив КМО, что потребовало повторного введения препарата. Последующее наблюдение в течение 189 дней показало полный регресс отека сетчатки с улучшением остроты зрения. Авторы отмечают, что, несмотря на трудности лечения хронического КМО, рецидив которого наступил через 6 мес после интравитреальной инъекции, повторное ИВВ дексаметазона позволяет справиться с воспалением, уменьшить отек сетчатки и улучшить функциональные результаты.

С учетом длительности заболевания и клинически сформировавшегося КМО ИВВ микроимплантата дексаметазона 0,7 мг проведено сразу после обращения пациента С. в клинику (декабрь 2016). Это привело к улучшению ОЗ (с 0,4 до 0,6 уже на следующий день и до 0,9 через 10 мес), уменьшению отека сетчатки через 1 мес после операции (с 521 до 251 мкм) и стабилизации полученных данных в течение 10 мес.

Подчеркивая трудность лечения хронического макулярного отека, группа авторов [32] провели лечение ИВВ дексаметазона 350 мкг (12 человек) и 700 мкг (13) у 25 пациентов с увеитом и синдромом Ирвина—Гасса. На 90-й день авторы отметили улучшение зрения лишь у 12 из 25 больных. На 180-й день улучшение сохранилось у 11 из 12 пациентов, при этом 8 из них были с сидромом Ирвина—Гасса. По данным флюоресцентной ангиографии, улучшение наступило лишь у 7 из 13 больных, получивших микроимплантат дексаметазона 0,7 мг.

Таким образом, в приведенных работах авторы описывают небольшое число больных, получивших микроимплантат дексаметазона 0,7 мг при КМО. В большинстве случаев пациенты получали ИВВ 0,7 мг дексаметазона после других видов лечения, включая местные инстилляции гормонов, НПВС, ИВВ ингибиторов ангиогенеза, дексаметазона 350 и 400 мг, ингибиторов карбоангидразы внутрь, которые были малоэффективны. Кроме того, авторы наблюдали больных после ИВВ имплантата дексаметазона не более 6 мес. В ряде случаев к 6-месячному сроку наблюдения происходил рецидив КМО, что требовало повторного введения имплантата дексаметазона 0,7 мг.

В связи с этим при длительно существующем КМО рациональнее начинать лечение с ИВВ имплантата дексаметазона 0,7 мг, что позволяет улучшить ОЗ (до 0,6) и уменьшить толщину сетчатки (до 251 мкм) уже через 1 мес после инъекции. Полученный результат у пациента С. был стабилен в течение 10 мес после начала лечения.

Из наиболее частых осложнений при лечении глюкокортикоидами отмечается офтальмогипертензия (24%), которая, по данным литературы [21, 32], в большинстве случаев носит транзиторный характер и купируется использованием гипотензивных препаратов. Так, в исследовании G. Williams и соавт. [32] повышение уровня ВГД на 10 мм рт.ст. было отмечено в разные сроки после введения препарата у 5 из 13 пациентов в группе с 700 мкг дексаметазона и у 1 из 12 — в группе 350 мкг. Кроме того, у 4 из 13 пациентов в группе с 700 мкг дексаметазона уровень ВГД повысился до 25 мм рт.ст. Все случаи увеличения значений ВГД требовали наблюдения или назначения местных гипотензивных препаратов с последующей их отменой.

В рассматриваемом случае на фоне инстилляции бримонидина 0,15% 2 раза в сутки повышения уровня ВГД у пациента С. не происходило в течение всего периода наблюдения, несмотря на наличие развитой стадии глаукомы, и не требовалось усиления гипотензивного режима.

1. Представленный клинический случай показывает возможность постепенного развития КМО после неосложненной факоэмульсификации, а отсутствие лечения может способствовать переходу его в хроническое течение. Данный факт указывает на то, что при длительных жалобах больного на «пелену» и снижение зрения требуется проведение ОКТ.

2. Показано, что методом выбора при лечении хронического КМО служит интравитреальное введение микроимплантата дексаметазона 0,7 мг. Данный метод оказался безопасным и эффективным и позволил улучшить функциональные (ОЗ до 0,9) и анатомические (уменьшение толщины сетчатки, по данным ОКТ, с 705 до 274 мкм через 10 мес) результаты у пациента с послеоперационным КМО. Эффективность данного метода по сравнению с другими (по данным литературы) обусловлена непосредственной доставкой препарата в зону патологического процесса.

3. Применение имплантата дексаметазона 0,7 мг не привело к повышению уровня внутриглазного давления, что указывает на возможность его использования у больных с компенсированной глаукомой.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: И.И.

Сбор и обработка материала: А.Т., А.Б.

Статистическая обработка: А.Т., А.Б.

Написание текста: А.Т.

Редактирование: И.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Толчинская Анна Ивановна — д-р мед. наук, врач-офтальмолог

e-mail: atolchinskaya@mail.ru