Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Саакян С.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Мякошина Е.Б.

ФГБУ "Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца" Минздрава РФ

Охоцимская Т.Д.

ФГБУ Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздрава РФ, Москва

Фадеева В.А.

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва, Россия

Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(3): 4-18

Просмотров : 299

Загрузок : 8

Как цитировать

Нероев В. В., Саакян С. В., Мякошина Е. Б., Охоцимская Т. Д., Фадеева В. А. Оптическая когерентная томография-ангиография в диагностике начальной меланомы и отграниченной гемангиомы хориоидеи. Вестник офтальмологии. 2018;134(3):4-18.
Neroyev V V, Saakian S V, Miakoshina E B, Okhotsimskaia T D, Fadeeva V A. Role of optical coherence tomography angiography in diagnostics of early choroidal melanoma and circumscribed choroidal hemangioma. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(3):4-18.
https://doi.org/10.17116/oftalma201813434

Авторы:

Нероев В.В.

ФГБУ «Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России, Москва

Все авторы (5)

Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль органа зрения c полиморфной клинической картиной, начальная форма которой склонна к метастазированию с частотой до 15% [1—3].

Одна из разновидностей гамартом — отграниченная гемангиома хориоидеи (ОГХ) — клинически часто имеет сходство с меланомой хориоидеи, что может вызывать трудности в их дифференциальной диагностике [1, 4—10].

Классическими методами выявления опухолевой васкуляризации являются ультразвуковая допплерография (УЗДГ) и флюоресцентная ангиография (ФАГ) [1, 10—18].

Особенностью изучаемых опухолей является наличие в их толще новообразованных сосудов [10—18]. Накопленный опыт по изучению ангиоархитектоники меланомы позволяет выделить две основные формы ее кровоснабжения: из системы задних цилиарных артерий (ЗЦА) и так называемое «двойное» кровоснабжение из системы ЗЦА и центральной артерии сетчатки (ЦАС) с наличием ретинотуморальных анастомозов. Меланомы разделяют на аваскулярные, гипо- и гиперваскулярные типы [14]. Ангиографически сосудистая сеть меланом представлена одиночными сосудами в центре и сетью мелких сосудов на периферии [12].

При ОГХ независимо от размеров выявлено равномерное распределение новообразованных сосудов по всей ее толщине и площади. Визуально кровоснабжение гемангиомы осуществляется за счет сосудов хориоидеи: сосуды сетчатки не участвуют в ее питании. Только при юкстапапиллярной локализации опухоль получает двойное кровоснабжение — за счет сосудов хориоидеи и ЦАС [15]. ФАГ при гемангиоме показала гиперфлюоресценцию проминирующих сосудов большого калибра [1].

Недостатками инвазивных методов обследования (ФАГ) являются определенные противопоказания (аллергия, бронхиальная астма, наличие в анамнезе инфарктов, инсультов, варикозного расширения вен нижних конечностей) и возможность развития тяжелых осложнений вплоть до коллапса и смерти пациента [18]. Кроме того, по нашим данным [13], 42,6% начальных меланом хориоидеи ангиографически аваскулярны. Флюоресценция сосудов начальной меланомы хориоидеи в значительной степени зависит от сохранности пигментного эпителия. Так, при интактном пигментном эпителии при пигментированных меланомах происходит полное блокирование флюоресценции подлежащей опухоли, что затрудняет диагностику ее сосудов [1, 12]

УЗДГ дает возможность выявить опухолевую васкуляризацию при размере новообразования 2,2 мм и более, не давая возможности дифференцировать хориоидальные или собственные опухолевые сосуды при самых маленьких новообразованиях [10, 14—17].

Эволюция оптической когерентной томографии (ОКТ) в офтальмологии привела к появлению принципиально нового метода исследования — ОКТ в ангиографическом режиме (ОКТ-А), в основе которого лежит разработанный Y. Jia и соавт. алгоритм декорреляционной амплитудной ангиографии с разделением спектра (split-spectrum amplitude decorrelation angiography — SSADA), позволяющий неинвазивно определять форму, калибр, структуру и локализацию новообразованных сосудов, движение крови по ним [19—23].

В современной литературе существует немного работ по применению ОКТ-А в офтальмоонкологии [24—29], однако для выявления особенностей васкуляризации начальной меланомы и ОГХ метод до настоящего времени не использовали.

Цель работы — изучить особенности васкуляризации начальной меланомы и ОГХ с помощью ОКТ-А.

Материал и методы

Проанализированы результаты комплексного обследования — общеофтальмологического, биомикроофтальмоскопии, ультразвукового исследования (УЗИ), компьютерной периметрии, ФАГ, спектральной ОКТ (СОКТ), ОКТ-А — 23 больных с внутриглазными опухолями в возрасте от 40 до 65 лет (в среднем 47,9±1,3 года).

При биомикроофтальмоскопии оценивали цвет фокуса, форму, границы, степень пигментации, характер поверхности, наличие локальных зон отложения коричневого и оранжевого пигмента, друз, субретинального экссудата, собственных сосудов новообразования. Все опухоли локализовались в центральной или парацентральной областях глазного дна.

Проминенция опухолей, по данным УЗИ, составила от 0,8 до 2,0 (в среднем 1,1±0,3) мм, диаметр основания — от 6 до 10 (в среднем 8,1±0,6) мм.

ФАГ и СОКТ выполняли с помощью ретиноангиотомографа HRA+OCT («Heidelberg», Германия).

ФАГ проводили по стандартному методу с использованием внутривенного введения 5 мл 10% раствора флюоресцеина («Novartis Pharma AG», Швейцария). Ее удалось провести 7 пациентам (3 — с меланомой и 4 — с ОГХ). У остальных больных отмечали поливалентную аллергию.

ОКТ-А выполняли с помощью оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti («Optovue», США) с применением алгоритма SSADA в режиме AngioRetina. Скорость сканирования составляла более 70 000 сканов в 1 с, проводили En-Face-сканирование сетчатки во фронтальной плоскости, — 3D-сканирование с применением технологии коррекции движений. Размеры зон сканирования составляли 3×3 и 6×6 мм. У всех пациентов сканирование проводили в макулярной и парамакулярной зонах.

При анализе сканов ОКТ-А уровень расположения слоя сканирования (En-Face) выставлялся в четырех режимах (поверхностное сосудистое сплетение, глубокое сосудистое сплетение, наружные слои сетчатки, слой хориокапилляров) с анализом локализации, формы, степени визуализации размеров сетей новообразованных сосудов на уровне хориокапилляров.

После проведенных исследований 23 пациентов распределили по двум группам: в 1-ю группу вошли 13 больных с диагнозом начальной меланомы хориоидеи, во 2-ю — 10 человек с ОГХ.

Результаты

В 1-й группе офтальмоскопически выявили 7 пигментированных, 5 слабопигментированных и 1 беспигментную меланому. Форма опухолей была овальной, границы — нечеткими, неровными, поверхность — гладкой (рис. 1). При беспигментных и слабопигментированных опухолях на их поверхности отмечали субретинальный экссудат (6 пациентов). Над пигментированными новообразованиями выявляли изменения в виде сливных друз (7 пациентов) и оранжевого пигмента (2 пациента). Собственные сосуды опухоли клинически не визуализировались ни в одном случае. Таким образом, офтальмоскопически все малые меланомы оказались аваскулярны.

Рис. 1. Результаты офтальмоскопии (а) и ОКТ-А (б, в) пигментированной начальной меланомы хориоидеи.

Рис. 1. Результаты офтальмоскопии (а) и ОКТ-А (б, в) пигментированной начальной меланомы хориоидеи. (Окончание). в — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

ФАГ удалось провести только 3 пациентам с меланомой (2 — со слабопигментированными опухолями и 1 — с пигментированной), так как у остальных 10 больных были противопоказания в виде поливалентной аллергии. Ангиографически отмечали наличие единичных собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования только у 2 из 13 больных со слабопигментированной меланомой (рис. 2). При ФАГ пигментированной опухоли сосуды не выявили.

Рис. 2. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б, в) и ОКТ-А (г, д) слабопигментированной начальной меланомы хориоидеи. б — ранняя фаза; в — средняя фаза; д — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Рис. 2. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б, в) и ОКТ-А (г, д) слабопигментированной начальной меланомы хориоидеи. (Окончание). б — ранняя фаза; в — средняя фаза; д — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

СОКТ провели всем 13 пациентам с меланомой и обнаружили дугообразное изменение хориоидального профиля (13 больных), наличие интра- и субретинальной жидкости над опухолью и в сопредельной зоне в виде отслойки нейроэпителия щелевидной формы (12 больных), отслойки ретинального пигментного эпителия (РПЭ) с гиперрефлективным содержимым и дезорганизацию пигмента в РПЭ с формированием пигментных фокусов и/или окончатых дефектов (13 больных), гиперрефлективную полосу на уровне хориокапилляров с эффектом тени (13 больных) (рис. 3).

Рис. 3. Результаты офтальмоскопии (а) и ОКТ-А (б) пигментированной начальной меланомы хориоидеи. б — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Рис. 3. Результаты офтальмоскопии (а) и ОКТ-А (б) пигментированной начальной меланомы хориоидеи. б — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

ОКТ-А у всех 13 больных с меланомой показала наличие под РПЭ неоваскулярного компонента в зоне новообразования с ограничивающей аваскулярной зоной, соответствующей склону опухоли. При этом отмечали петлевидную форму сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенных под сосудами сетчатки (рис. 4). По характеру и особенностям расположения они соответствовали сосудам, выявляемым ангиографически, т. е. оказались коленчато извитыми с неравномерным просветом.

Рис. 4. Результаты офтальмоскопии (а) и ОКТ-А (б, в) пигментированной начальной меланомы хориоидеи. б — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Рис. 4. Результаты офтальмоскопии (а) и ОКТ-А (б, в) пигментированной начальной меланомы хориоидеи. в — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Клинически все 10 гемангиом оказались розово-желтого цвета, округлой формы, с неровными, нечеткими границами, гладкой поверхностью, наличием субретинального экссудата. Собственные сосуды опухоли не просматривались из-за экссудата.

ФАГ осуществляли 4 пациентам с отграниченной гемангиомой (у остальных 6 больных имелись противопоказания: варикозное расширение вен нижних конечностей у 1, бронхиальная астма у 1, поливалентная аллергия у 4). Ангиографически отмечали наличие множественных собственных сосудов опухоли в ранние фазы исследования у всех 4 обследованных пациентов (рис. 5).

Рис. 5. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б—г), СОКТ (в) и ОКТ-А (д) отграниченной гемангиомы хориоидеи. б — ранняя фаза; в — средняя фаза; г — поздняя фаза; д — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Рис. 5. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б—г), СОКТ (в) и ОКТ-А (д) отграниченной гемангиомы хориоидеи. (Продолжение). б — ранняя фаза; в — средняя фаза; г — поздняя фаза; д — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Рис. 5. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б—г), СОКТ (в) и ОКТ-А (д) отграниченной гемангиомы хориоидеи. (Окончание). б — ранняя фаза; в — средняя фаза; г — поздняя фаза; д — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

СОКТ проводили всем пациентам и диагностировали дугообразное изменение хориоидального профиля, наличие интра- и субретинальной жидкости в виде сегментарных отслоек нейроэпителия над опухолью и веретенообразных в сопредельной зоне, наличие округлых полостей на уровне хориокапилляров.

ОКТ-А у всех 10 больных с гемангиомой показала наличие под РПЭ неоваскулярного компонента в зоне новообразования. В отличие от меланомы при гамартоме диагностировали древовидную форму сосудов крупного калибра в виде ствола и отходящих от него множественных веточек (4 больных), а также наличие диффузно-рассыпного типа васкуляризации в виде множества мелких извитых сосудистых ответвлений (6 больных) (рис. 6).

Рис. 6. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б—г), СОКТ (в) и ОКТ-А (д, е) отграниченной гемангиомы хориоидеи. б — ранняя фаза; в — средняя фаза; г — поздняя фаза; е — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Рис. 6. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б—г), СОКТ (в) и ОКТ-А (д, е) отграниченной гемангиомы хориоидеи. (Продолжение). б — ранняя фаза; в — средняя фаза; г — поздняя фаза; е — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Рис. 6. Результаты офтальмоскопии (а), ФАГ (б—г), СОКТ (в) и ОКТ-А (д, е) отграниченной гемангиомы хориоидеи. (Окончание). б — ранняя фаза; в — средняя фаза; г — поздняя фаза; е — область собственных сосудов опухоли выделена желтым кругом.

Обсуждение

Меланома хориоидеи — злокачественная опухоль с высоким риском метастазирования, полиморфность клинической картины которой диктует необходимость поиска новых методов диагностики (выявление) основного ее признака — васкуляризации [1—3]. Существует ряд заболеваний, симулирующих меланому. К их числу относят и ОГХ.

Появившийся алгоритм SSADA в сочетании с ОКТ, разработанный Y. Jia, D. Huang и S. Gao в 2012 г., в настоящее время применяют для неинвазивного выявления неоваскулярного компонента при разных заболеваниях глазного дна, что необходимо для определения тактики лечения [19—23].

В доступной литературе существуют единичные работы по применению ОКТ-А в офтальмоонкологии [24—29]. Так, описано использование метода при остеоме хориоидеи, осложненной интраретинальным кровоизлиянием. В этом случае ФАГ оказалась неинформативной в плане диагностики субретинальной неоваскулярной мембраны (СНМ) над образованием из-за экранирующего ее субретинального кровоизлияния. ОКТ-А дала возможность диагностировать аномальный сосудистый поток во внутренних слоях сетчатки, связанный с мембраной 2-го типа. Пациентка прошла курс анти-VEGF-терапии, которая привела к рассасыванию кровоизлияния, регрессу СНМ и интраретинальной жидкости при остеоме хориоидеи [24]. Этот случай показал, что ОКТ-А в некоторых ситуациях может быть более информативной по сравнению с ангиографией. ОКТ-А сразу позволяет уточнить причину накопления интра- и субретинальной жидкости, появления кровоизлияний — неоваскулярного компонента в СНМ, что дает возможность назначить адекватное лечение, предупредить развитие осложнений основного заболевания.

Другие исследователи изучали макулярную зону у больных после брахитерапии увеальной меланомы и доказали увеличение аваскулярной зоны и уменьшение парафовеолярной плотности капилляров в поверхностном и глубоком капиллярном сплетении даже при клиническом отсутствии макулопатии [25, 26].

B. Lumbroso и соавторы описали наличие васкуляризации при меланоме и отсутствие ее при невусах хориоидеи на примере нескольких пациентов, но приведенные сведения имеют описательный характер [20]. Сравнения калибра сосудов и характера их ветвления при меланоме и гемангиоме хориоидеи в указанных работах не проводили.

Целью работы A. Valverde-Megías и соавт. [27]послужило исследование макулярной зоны у больных с меланомой и невусом хориоидеи: измерение толщины сетчатки фовеа, площади поверхностной и глубокой аваскулярной зоны макулы, плотности поверхностной и глубокой васкуляризации парамакулярных зон в больном и здоровом глазу. Работа доказала, что у пациентов с невусом хориоидеи показатели не различались в здоровом и больном глазу. В то же время при меланоме отмечали утолщение сетчатки макулы, увеличение поверхностной аваскулярной зоны и плотности поверхностной васкуляризации парамакулярных зон, связанных с увеличением проминенции меланомы [27]. Однако работ, посвященных использованию ОКТ-А в комплексной дифференциальной диагностике беспигментной начальной меланомы и ОГХ, не выявлено.

Полученные нами результаты ОКТ-А при начальной меланоме хориоидеи решают ряд существующих проблем диагностики малых опухолей. В частности, даже при пигментированных опухолях в ряде случаев не всегда удается визуализировать сосуды опухоли как офтальмоскопически, так и ангиографически, тогда как ОКТ в ангиографическом режиме в таких ситуациях позволяет выявить неоваскулярный комплекс во всех случаях. Кроме того, ОКТ-А является неивазивным методом диагностики, что позволяет ее проводить больным с полиаллергией, бронхиальной астмой, инсультами и инфарктами в анамнезе.

При малых опухолях менее 1,5 мм УЗДГ не позволяет в полной мере достоверно определить характер васкуляризации, уточнить, является ли она собственно опухолевого происхождения или соответствует хориокапиллярам. В то время как ОКТ-А дает возможность четко проследить уровень залегания сосудов, выявить их морфологическую структуру и форму.

Таким образом, появление в современной офтальмологии ОКТ-А позволяет решить ряд существующих диагностических проблем начальных новообразований хориоидеи, что в итоге даст возможность уточнить диагноз на ранних стадиях развития опухоли и провести своевременное адекватное органосохраняющее лечение.

Выводы

1. ОКТ-А позволяет диагностировать наличие васкуляризации опухоли при начальной меланоме хориоидеи и ОГХ во всех случаях.

2. При начальной меланоме хориоидеи с помощью метода ОКТ-А диагностируют петлевидную форму сосудов опухоли с многочисленными изгибами и переплетениями, расположенных под сосудами сетчатки.

3. Для ОГХ, в отличие от начальной меланомы, характерно наличие сосудов крупного калибра в виде ствола и отходящих от него множественных веточек древовидной формы (в 4 случаях) и диффузно-рассыпного типа васкуляризации в виде множества мелких извитых сосудистых ответвлений (у 6 пациентов), обнаруженных с помощью метода ОКТ-А.

4. Выявление сосудов опухоли и особенностей их ветвления даст возможность своевременно установить диагноз злокачественного новообразования и провести своевременное органосохраняющее лечение.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Н., С.С., Е.М., Т.О., В.Ф.

Сбор и обработка материала: Е.М., Т.О., В.Ф.

Статистическая обработка: Е.М.

Написание текста: Е.М.

Редактирование: В.Н., С.С., Е.М., Т.О., В.Ф.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Мякошина Елена Борисовна — канд.мед.наук, науч. сотр. отд. офтальмоонкологии и радиологии

e-mail: myakoshina@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail