Макашова Н.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Васильева А.Е.

ГБОУ ВПО "Первый МГМУ им. И.М. Сеченова" Минздрава России

Колосова О.Ю.

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, ул. Трубецкая, 8, стр. 2, Москва, 119991, Российская Федерация

Влияние слезозаменителей на состояние поверхности глаза при длительном использовании гипотензивных средств с консервантами

Журнал: Вестник офтальмологии. 2018;134(2): 59-65

Просмотров : 125

Загрузок : 5

Как цитировать

Макашова Н. В., Васильева А. Е., Колосова О. Ю. Влияние слезозаменителей на состояние поверхности глаза при длительном использовании гипотензивных средств с консервантами. Вестник офтальмологии. 2018;134(2):59-65.
Makashova N V, Vasil'eva A E, Kolosova O Yu. Effects of artificial tears on ocular surface in glaucomatous patients with long-term instillation of preserved antiglaucoma eye drops. Vestnik Oftalmologii. 2018;134(2):59-65.
https://doi.org/10.17116/oftalma2018134259-65

Авторы:

Макашова Н.В.

ФГБУ "НИИ глазных болезней" РАМН

Все авторы (3)

Уровень заболеваемости первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) неуклонно растет. По данным литературы, к 2040 г. ожидается увеличение числа пациентов с ПОУГ до 111,8 млн в мире [1]. Высокое распространение болезни, ведущей к необратимой слепоте, требует ее тщательного изучения и постоянного усовершенствования оптимальных методов терапии, максимально улучшающих прогноз и качество жизни больных.

Лечение этого тяжелого инвалидизирующего заболевания сводится главным образом к снижению уровня внутриглазного давления (ВГД) местным применением медикаментозных средств или с помощью хирургических вмешательств. Однако к хирургическому и лазерному лечению глаукомы офтальмологи приходят часто только после подтверждения отсутствия должного эффекта от местной гипотензивной терапии. Соответственно, огромное число пациентов вынуждены ежедневно инстиллировать в конъюнктивальную полость препараты, которые содержат не только вещества, снижающие ВГД, но и различные консерванты, неизбежно негативно влияющие на биоэнергетические процессы поверхности глаза, приводящие к ксеротическим изменениям роговицы и конъюнктивы. В итоге к основному заболеванию, часто протекающему бессимптомно, присоединяется вызываемый или усугубляемый гипотензивными каплями синдром «сухого глаза» (ССГ), который нередко становится основной субъективной проблемой как для врача, так и для пациента [2—8]. Таким образом, при назначении офтальмогипотензивных средств необходимо не только учитывать их основное действие, но и, по возможности, предупреждать последствия влияния содержащихся в них химических агентов на поверхность глаза.

Кроме выбора препаратов преимущественно на бесконсервантной основе, стоит вопрос о своевременном введении в схему лечения слезозаменителей, способных нивелировать оксидативный стресс, стимулировать регенерацию эпителия, предотвращать другие аллергические и токсические ятрогенные эффекты. Недавние сообщения [9—11] продемонстрировали важность и эффективность применения слезозаменителей, основанных на природных мукополисахаридах, в том числе на основе гиалуроновой кислоты, способных стабилизировать слезную пленку и предотвращать развитие и усугубление ССГ.

Соли гиалуроновой кислоты в настоящее время успешно используют для терапии ССГ [12]. Более того, во многих исследованиях показано, что натрия гиалуронат значимо снижает индуцированные бензалконием хлоридом цитотоксические эффекты [13—14]. Гиалуронат натрия — гликозаминогликан с вязкоупругой реологией, который является естественным компонентом слезной пленки. Он получил широкое распространение в силу эффективного удержания влаги, снижения уровня дегидратации поверхности глаза, а также демонстрации в исследованиях превосходной биосовместимости [15—17]. В современной литературе доказано, что гиалуронат натрия защищает эпителиальные клетки роговицы от повреждения, стимулирует их регенерацию и улучшает оптическое качество изображения на сетчатке [18].

Остаются недостаточно освещенными вопросы изучения и оценки объективных проявлений ССГ у больных с глаукомой в зависимости от стадии, длительности заболевания, степени компенсации офтальмотонуса. Также необходимо четко определить критерии своевременного назначения препаратов «искусственной слезы». Этим немаловажным задачам и посвящена данная работа.

Цель работы — изучение объективного состояния передней поверхности глаза и определение влияния на нее 0,18% раствора гиалуроната натрия у пациентов с различными стадиями ПОУГ, получающих длительное лечение гипотензивными консервантсодержащими препаратами.

Материал и методы

Обследовано 79 пациентов (79 глаз) с ПОУГ, из них 40 женщин (40 глаз) и 39 мужчин (39 глаз). Пациенты были распределены по группам в зависимости от стадии заболевания и уровня компенсации ВГД.

В 1-ю группу вошли 15 пациентов (15 глаз) с I (начальной) стадией глаукомы с компенсированным ВГД, во 2-ю группу — 30 пациентов (30 глаз) со II (развитой) стадией глаукомы; из них 14 человек (14 глаз) с компенсированным ВГД (подгруппа 2А), 16 пациентов (16 глаз) с некоменсированным ВГД (подгруппа 2Б). В 3-ю группу включено 34 пациента (34 глаза) с III (далекозашедшей) стадией глаукомы; из них 18 пациентов (18 глаз) с компенсированным ВГД (подгруппа 3А), 16 пациентов (16 глаз) с некомпенсированным ВГД (подгруппа 3Б).

Все группы были сопоставимы по полу и возрасту (табл. 1).

Таблица 1. Основные характеристики групп обследованных пациентов

Исследуемые пациенты в течение 3—10 лет находились на гипотензивном инстилляционном режиме препаратами разного механизма действия (простагландины, ингибиторы карбоангидразы, β-блокаторы), содержащими консервант бензалкония хлорид. Возраст пациентов составлял от 60 до 74 лет (в среднем 68±5,1 года), что, по классификации ВОЗ, относится к одной возрастной группе — пожилые люди. Подробно собирали анамнез и выполняли стандартное офтальмологическое обследование. Уровень роговично-компенсированного внутриглазного давления (ВГДрк) исследовали с помощью динамической двунаправленной аппланации роговицы с применением прибора Ocular Response Analyzer (ORA) («Reichert», США). Все пациенты были анкетированы с помощью опросника для оценки степени поражения глазной поверхности — OSDI (Ocular Surface Disease Index). OSDI — опросник, состоящий из 12 вопросов, с помощью которых можно оценить субъективные симптомы и их влияние на функции органа зрения в течение прошедшей недели. Он состоит из трех секций вопросов: в первой пациент оценивает изменения зрительных функций, во второй — субъективные ощущения, характеризующие изменения поверхности глазного яблока, в третьей — возможное участие экзогенных факторов в формировании симптоматики ССГ. Тяжесть каждого симптома оценивается пациентом от 0 до 4 баллов, ранжируется от «никогда» до «постоянно». Индекс рассчитывается путем умножения полученной суммы баллов на 25 и последующего деления результата на количество вопросов, на которые получен ответ. Индекс от 0 до 12 считается нормальным, от 13 до 22 — диагностируется легкий уровень изменений поверхности глаза, от 23 до 32 —средний, при индексе более 33 регистрируется выраженная патология передней поверхности глаза [19, 20].

Критериями включения в исследование были: возраст 60—74 года, диагноз ПОУГ, лечение гипотензивными каплями.

В исследование не включали пациентов с интраокулярной хирургией, лазерным лечением в течение последних 6 мес, использующих контактные линзы, с ревматологической патологией, воспалительными процессами глазного яблока, с ССГ, связанным с другими причинами, с длительным использованием ранее препаратов гиалуроновой кислоты.

Всем пациентам после первоначального обследования дополнительно к гипотензивной терапии глаукомы назначали инстилляции слезозаменителя VISMED multi (ВИЗМЕД мульти), не содержащего консерванты, — 10,0 мл 3 раза в день. Через 14 дней повторно исследовали состояние передней поверхности глаза. Пациенты с некомпенсированным ВГД в этот период проводили сбор документов, необходимых для хирургического лечения.

Изменения в передней глазной поверхности — конъюнктиве и роговице — выявляли с помощью следующих проб:

— флюоресцеиновой инстилляционной пробы с использованием окрашивающего раствора, позволяющей выявить наличие сухих очагов — участков роговицы, лишенных эпителия;

— исследование суммарной (общей) слезопродукции с помощью пробы Ширмера;

— исследование времени разрыва слезной пленки (ВРСП) — стабильности слезной пленки с помощью пробы Норна.

Описательные статистические данные были представлены в виде средних значений (M), средних ошибок репрезентативности (m), средних квадратичных отклонений (σ). Сравнения между показателями групп были выполнены с помощью независимого t-теста. Статистически достоверными считали различия при уровне значимости меньше 0,05. Статистическая обработка была выполнена с помощью SPSS Version 21 («IBM Corporation, Armonk», США).

Результаты

В табл. 2 приведены

Таблица 2. Результаты применения гидрогеля офтальмологического VISMED multi (ВИЗМЕД мульти), раствора гиалуроната натрия (0,18%), у пациентов с ПОУГ, длительно использовавших гипотензивные капли (длительность заболевания 3—10 лет). Средние значения показателей функциональных тестов (М±σ) Примечание. * — р<0,05 по сравнению с нормальными значениями; ** — р>0,05 по сравнению с нормальными значениями.
результаты обследования пациентов с ПОУГ разных стадий до и после применения гидрогеля офтальмологического VISMED multi (ВИЗМЕД мульти), раствора гиалуроната натрия (0,18%), на фоне длительного использования (7,2±2,5 года) инстилляционных препаратов различного механизма действия, содержащих консервант бензалкония хлорид.

У пациентов с Ι (начальной) стадией глаукомы (1-я группа) на фоне компенсированного ВГД тест Ширмера достоверно отличался от нормы (р<0,05), тогда как проба Норна не отличалась от нормальных значений. В то же время флюоресцеиновая проба в 30% случаев была положительной — выявлены точечные дефекты эпителия роговицы. Длительность заболевания составила 4,6±1,7 года, что достоверно меньше по сравнению с таковой у пациентов с развитой (8,6±1,8 года) и далекозашедшей (10,3±6,2 года) стадиями ПОУГ (р<0,01). Индекс OSDI соответствовал норме у 14 из 15 пациентов.

Таким образом, у пациентов с Ι стадией ПОУГ на фоне компенсации офтальмотонуса (1-я группа) при достоверно менее длительном применении гипотензивной терапии с консервантами отмечались явления ССГ, выражавшиеся в изменении объективного состояния передней поверхности глаза: тест Ширмера достоверно отличался от нормы (р<0,05), а флюоресцеиновая проба была положительной в 20% случаев. После 14 дней применения гидрогеля VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) тест Ширмера достиг нормальных значений, индекс OSDI стал соответствовать норме у всех 15 пациентов, флюоресцеиновая проба стала отрицательной также у всех 15 пациентов этой группы.

У пациентов со ΙΙ стадией ПОУГ на фоне компенсации офтальмотонуса (подгруппа 2А, ВГДрк 16,5 мм рт.ст.) на медикаментозном режиме тест Ширмера и ВРСП были достоверно снижены по сравнению с нормой (р<0,05), флюоресцеиновая проба была положительной в 7,4% случаев. В то же время у пациентов этой же группы при отсутствии компенсации ВГД и достоверно (р<0,01) более высоком уровне ВГД (ВГДрк=27,5±1,5 мм рт.ст.) (подгруппа 2Б) объективные показатели — тест Ширмера и ВРСП — достоверно отличались как от нормы (р<0,05), так и от аналогичных показателей пациентов с Ι стадией глаукомы (р<0,05), а количество положительных флюоресцеиновых проб увеличилось до 18,75%. Необходимо отметить, что индекс OSDI был в пределах нормальных значений у 10 из 14 пациентов при компенсации ВГД, тогда как при отсутствии компенсации ВГД — всего лишь у 5 из 14. После применения слезозаменителя VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) у пациентов с развитой стадией глаукомы достоверно изменились значения теста Ширмера (р<0,05) как в подгруппе 2Б (без компенсации ВГД), так и в подгруппе 2А (при компенсации ВГД). Менее чувствительна к использованию гиалуроната натрия оказалась проба Норна: достоверное увеличение (р<0,05) ВРСП выявлено только в подгруппе 2Б (пациенты с некомпенсированным ВГД). Индекс OSDI достоверно изменился также лишь в подгруппе 2Б, в которой у 10 из 16 пациентов стал соответствовать нормальным значениям. У больных с компенсированным ВГД (подгруппа 2А) достоверного изменения индекса OSDI отмечено не было. Флюоресцеиновая проба подтвердила отсутствие точечных дефектов роговицы после применения VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) у всех пациентов 2-й группы.

У пациентов с ΙΙΙ стадией глаукомы (3-я группа) в подгруппе 3А (с компенсацией офтальмотонуса, ВГДрк 15,1±0,7 мм рт.ст.) объективные показатели тестов Ширмера и Норна достоверно не отличались от таковых у пациентов с Ι и ΙΙ стадиями глаукомы при компенсации ВГД (1-я группа и подгруппа 2А). На фоне повышенного уровня офтальмотонуса (ВГДрк 30,7±1,7 мм рт.ст.) у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы (подгруппа 3Б) тесты Ширмера и Норна достоверно отличались от нормы (р<0,01). Однако необходимо отметить отсутствие достоверных отличий изучаемых показателей в подгруппе 3Б от аналогичных показателей у пациентов со ΙΙ стадией ПОУГ как с компенсированным, так и некомпенсированным ВГД.

Через 14 дней применения препарата VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) у пациентов с далекозашедшей стадией глаукомы наблюдались наиболее выраженные и достоверные изменения индекса OSDI: при отсутствии компенсации ВГД после лечения гиалуронатом натрия 0,18% у 9 из 16 пациентов индекс OSDI снизился до нормальных величин, при компенсации ВГД — у 16 из 18 пациентов стал соответствовать нормальным значениям. Проба Ширмера, ВРСП также достоверно изменились после использования слезозаменителя VISMED multi (ВИЗМЕД мульти). Примечательно, что динамика флюоресцеиновой пробы была максимальной в подгруппах 2Б (18,75%) и 3Б (81,25%) — при отсутствии компенсации ВГД, и применение 0,18% гиалуроната натрия привело к наиболее выраженным положительным результатам.

Заключение

Таким образом, состояние передней поверхности глаза у пациентов со ΙΙ и Ш стадиями ПОУГ при достоверно (р<0,05) более длительной продолжительности глаукомного процесса зависит от уровня компенсации ВГДрк. По мере увеличения стадии ПОУГ объективные проявления ССГ — тест Ширмера, ВРСП, число точечных дефектов в эпителии роговицы — прогрессируют, что особенно выражено в группах с некомпенсированным уровнем офтальмотонуса.

Дополнительное назначение в течение 14 дней инстилляций 0,18% раствора гиалуроната натрия VISMED multi (ВИЗМЕД мульти) — вызывает достоверное улучшение объективных показателей состояния передней поверхности глаза: улучшение теста Ширмера, ВРСП и флюоресцеиновой пробы во всех группах пациентов, находящихся на длительной терапии антиглаукомными средствами с консервантами, а у пациентов с I стадией ПОУГ наблюдается восстановление всех объективных показателей до нормальных значений.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: Н.М., А.В.

Сбор и обработка материала: О.К., Н.М.

Статистическая обработка: А.В., Н.М.

Написание текста: А.В., Н.М.

Редактирование: Н.М., А.В.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Макашова Надежда Васильевна — д-р мед. наук, ст. науч. сотр. отд. глаукомы

*e-mail: nvmakashova@mail.ru

Подтверждение e-mail

На test@yandex.ru отправлено письмо с ссылкой для подтверждения e-mail. Перейдите по ссылке из письма, чтобы завершить регистрацию на сайте.

Подтверждение e-mail