Кератоконус — дегенеративное невоспалительное заболевание глаза, при котором роговица истончается и принимает коническую форму. Это довольно редкое заболевание (в общей популяции частота кератоконуса составляет 1:2000). Чаще встречается в молодом возрасте, в южных широтах и горных местностях. Социальная значимость заболевания состоит в том, что кератоконус характеризуется прогрессирующим снижением остроты зрения (ОЗ), приводя к инвалидизации больных в молодом, работоспособном возрасте [1]. В связи с этим вовремя начатое лечение и зрительная реабилитация таких пациентов являются актуальными.

Кросслинкинг роговичного коллагена (КРК), предложенный в 2003 г., в настоящее время считается безопасным и эффективным методом, способным остановить прогрессирование кератоконуса у пациентов с ранними стадиями заболевания [6]. Недостатками традиционного КРК с удалением роговичного эпителия (epi-off) являются: выраженный роговичный синдром (светобоязнь, боль, слезотечение), длительный хейз, вероятность возникновения инфекционных осложнений, невозможность ношения контактных линз в течение продолжительного периода после лечения [3]. В настоящее время разработан метод трансэпителиального КРК (epi-on), при котором деэпителизация роговицы не проводится. Неоспоримым преимуществом данного метода является отсутствие осложнений, связанных с деэпителизацией роговицы, быстрое возвращение пациентов к трудовой деятельности и возможность проведения КРК у больных с роговицей меньше 400 мкм. Однако по поводу эффективности трансэпителиального КРК мнения исследователей разделились. Так, E. Çermanс и соавт. (2015) отмечают, что epi-on КРК слабее влияет на улучшение топографических индексов при одинаковом влиянии на ОЗ по сравнению с традиционным методом [4]. При этом S. Nawaz (2015) и соавт. описывают сопоставимую эффективность epi-off и epi-on КРК по всем основным показателям [5]. М.М. Бикбов и соавт. (2016) исследовали метод трансэпителиального КРК с использованием ионофореза и получили результаты лечения, которые практически не уступают стандартному методу КРК [6].

Цель данного исследования — оценка эффективности трансэпителиального КРК роговичного коллагена у пациентов с прогрессирующим кератоконусом I—II степени.

В исследование включены 44 человека (44 глаза) с прогрессирующим кератоконусом I—II степени. Пациенты были разделены на две группы. В 1-ю группу вошли 22 пациента (средний возраст 27,2±1,4 года, 12 (60%) мужчин и 8 (40%) женщин), которым был проведен трансэпителиальный КРК. Во 2-ю группу включены 22 пациента (средний возраст 26,2±1,4 года, 14 (64%) мужчин и 8 (36%) женщин), которым был выполнен КРК по традиционному методу.

Перед хирургическим лечением и в послеоперационном периоде в сроки 1, 3, 6 и 12 мес всем пациентам проводили офтальмологическое обследование, включавшее определение некорригированной ОЗ (НКОЗ) и максимально корригированной ОЗ (МКОЗ) вдаль, авторефрактометрию, биомикроскопию, многоточечную пахиметрию, топографию роговицы (с помощью аппарата ALLEGRO Oculyzer). Значения кератометрии на вершине кератоконуса (K_max), в 3-миллиметровой центральной зоне (оптической силы роговицы в плоском меридиане (К1), в крутом меридиане (К2), средней оптической силы роговицы (К_m) были получены с помощью комплексного анализатора переднего отрезка глаза ALLEGRO Oculyzer. После операции также оценивали выраженность болевых ощущений (от 1 до 5 баллов).

Традиционный метод проведения КРК состоял в следующем: роговичный эпителий удаляли диаметром 8 мм, затем инстиллировали раствор нормотонического рибофлавина (рибофлавин 0,1 с декстраном 20%; «GD Pharma», Южная Австралия) каждые 5 мин в течение 30 мин. Проводили биомикроскопию в синем цвете для выявления желтого окрашивания влаги передней камеры глаза. Затем 30 мин облучали роговицу с использованием системы ультрафиолетового излучения OPTO XLink мощностью излучения 3 мW/см², закапывая нормотонический раствор рибофлавина каждые 5 мин. В завершение операции инстиллировали раствор антибиотика и надевали мягкую контактную линзу, которую снимали после полной эпителизации роговицы.

При проведении трансэпителиального КРК эпителий не удаляли, закапывали гипотонический раствор рибофлавина 0,25% для трансэпителиального КРК («GD Pharma», Южная Австралия) каждые 5 мин в течение 30 мин, далее облучали роговицу по методу, описанному выше, продолжая закапывать раствор рибофлавина. Контактную линзу не надевали.

Статистическую обработку количественных данных проводили методами вариационной статистики с вычислением типических значений (среднее арифметическое, медиана) и показателей изменчивости (ошибка среднего, ошибка медианы). Для сравнения количественных признаков в случае нормального закона распределения применяли критерий Стьюдента. В случае отличного от нормального закона распределения парное сравнение независимых выборок выполняли с использованием U-критерия Манна—Уитни. При изучении динамики средних значений в исследуемых группах применяли Т-критерий Уилкоксона для двух зависимых (связанных) выборок. Все результаты оценивали при заданном граничном уровне ошибки первого рода (α) не выше 5% (р<0,05) (статистическая значимость не ниже 95%).

Дооперационное обследование выявило значительное снижение НКОЗ и МКОЗ у пациентов обеих групп (табл. 1).

Сферический эквивалент рефракции (значение медианы) в 1-й группе составлял 6,58±1,73 дптр, во 2-й — (–)6,31±1,87 дптр, эти показатели статистически значимо не различались между группами. При анализе топографических показателей, полученных до лечения (табл. 2, 3,

Во время проведения КРК в обеих группах не было отмечено интраоперационных осложнений. При осуществлении КРК по обоим методам в момент операции пациенты жаловались на дискомфорт, жжение, которые купировались дополни-тельным закапыванием местного анестетика. Во 2-й группе после стандартного КРК у всех пациентов был роговичный синдром, который длился 2—4 дня до момента полной эпителизаци ироговицы. Боль-ные отмечали снижение ОЗ, что приводило (совместно с роговичным синдромом) к временной нетрудоспособности пациентов.

В 1-й группе после epi-on КРК у 98% пациентов уже на следующий день после операции полностью отсутствовал роговичный синдром и ОЗ была равна дооперационной. Анализ субъективной оценки пациентами уровня послеоперационных болевых ощущений показал, что в 1-й группе (epi-on КРК) он составил 1,35±0,11 (от 1 до 2) балла, во 2-й группе — 2,29±0,18 (от 1 до 4) балла. Различия между группами по этому показателю были статистически значимыми (р<0,001).

В группе трансэпителиального КРК ни на одном глазу не было каких-либо осложнений; при этом в группе epi-off отмечался стромальный хейз на двух глазах, который появился в начале послеоперационного периода и сохранялся до 3—4 мес, у одного пациента наблюдалась длительная эпителизация роговицы. Ни на одном глазу не было зафиксировано послеоперационных инфекционных осложнений, стерильных инфильтратов, значительного повышения уровня внутриглазного давления.

Анализ НКОЗ и МКОЗ показал повышение этих параметров в обеих группах после КРК (см. табл. 1). Так, через 6 мес после лечения в 1-й группе НКОЗ повысилась на 0,15, МКОЗ — на 0,09, во 2-й группе НКОЗ повысилась на 0,16, МКОЗ — на 0,11 (р<0,05). Это улучшение сохранялось и в период наблюдения 12 мес. Во 2-й группе отмечалась тенденция к более высоким показателям НКОЗ и МКОЗ по сравнению с данными 1-й группы, однако различия были статистически незначимыми.

Через 1 мес после КРК в обеих группах отмечена тенденция к уменьшению средней толщины роговицы как в центре, так и на вершине кератоконуса (см. табл. 4).

Демаркационная линия (линейное помутнение в средних и задних слоях стромы роговицы), указывающая на глубину фотохимического процесса, через 1 мес после лечения в 1-й группе определялась у 55% пациентов, во 2-й группе — у 100%. При этом у больных 1-й группы глубина залегания демаркационной линии составила в среднем 115±5,2 мкм, во 2-й — 248±5,1 мкм. Таким образом, демаркационная линия при epi-off КРК находилась в 2,2 раза глубже, чем при epi-on методе (р<0,05). Эти результаты согласуются с данными предыдущих исследований, в которых указывается на меньшую глубину роговичных изменений при трансэпителиальном КРК по сравнению с аналогичным показателем при традиционном методе [8].

При динамическом наблюдении пациентов обеих групп после оперативного лечения отмечались снижение показателей преломляющей силы роговицы и уплощение роговицы (см. табл. 2, 3). Через 6 мес после лечения в 1-й группе средние показатели К1, К2 и К_m снизились на 1,5; 2,3 и 1,7% (р>0,05) соответственно, во 2-й группе — на 3,6; 3,9 и 4,1% соответственно (р<0,05) по сравнению с данными до операции. Через 1 год после КРК среднее значение К_max в 1-й группе снизилось на 2,1%, во 2-й — на 3,9%. При этом различия с показателями до лечения были статистически значимыми только во 2-й группе. Эти данные свидетельствуют о меньшем влиянии трансэпителианого КРК на кератометрические показатели (которые являются основными в оценке стабилизации патологического процесса при кератоконусе) по сравнению с традиционным КРК. На рис. 1 представлены

Таким образом, результаты исследования подтверждают данные предыдущих работ, которые указывают на меньшую эффективность трансэпителиального КРК по сравнению с традиционным методом. Однако отсутствие послеоперационного дискомфорта, осложнений, быстрая реабилитация пациентов при методе epi-on требуют дальнейших исследований, направленных на повышение проникновения рибофлавина через неповрежденный эпителий.

Трансэпителиальный КРК является безопасной процедурой, хорошо переносится пациентами, не вызывает роговичного синдрома. При этом отмечаются быстрое восстановление зрительных функций и раннее возвращение к ношению контактных линз.

Трансэпителиальный КРК при сроке наблюдения 12 мес продемонстрировал сопоставимую эффективность по влиянию на ОЗ, но оказал меньший эффект на кератометрические индексы.

КРК по методу epi-on целесообразно проводить у пациентов с тонкой роговицей, при невысоких темпах прогрессирования и риске инфекционных осложнений.

Для оценки долгосрочных результатов транс-эпителииального КРК необходим более длительный период наблюдения. Дополнительные исследования рекомендуются для поиска путей насыщения стромы роговицы рибофлавином при ультрафиолетовом облучении.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.К., Н.И.

Сбор и обработка материала: А.К.

Статистическая обработка: А.К.

Написание текста: А.К.

Редактирование: Н.И.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Сведения об авторах

Копаенко Анна Ивановна — д-р мед. наук, доцент каф. офтальмологии e-mail: annacrimea@mail.ru http://orcid.org/0000-0002-0084-4268